Südame aneurüsmid

Südame aneurüsme kirjeldati esmakordselt 18. sajandi lõpus. [Hunter J., 1757; Galeati D., 1757]. Anatoomiliselt on see määratletud kui hõrenenud armkoe pindala, mille ventrikulaarseina eend on selles piirkonnas. Funktsionaalne aneurüsm on müokardi tsoon, mis on kaotanud kontraktiilsuse ja punnitab süstoolsete kontraktsioonide ajal välja. Funktsionaalne aneurüsm on fibromuskulaarne või hõrenenud lihaskoe. Ventrikli valeaneurüsm moodustub infarkti saanud müokardi rebenemisel ja õõnsuse moodustumisel, mis on piiratud perikardi adhesioonidega.

Patoloogiliste andmete kohaselt on postinfarkti aneurüsmi avastamise määr 8,5-34%. Kliinikus moodustub aneurüsm pärast ulatuslikku transmuraalset infarkti keskmiselt igal viiendal patsiendil. Meestel esineb südame aneurüsm 5-7 korda sagedamini kui naistel. Inimeste seas, kellel on olnud müokardiinfarkt enne 40. eluaastat. aneurüsm esineb 13% -l ja üle 60 aasta vanustel - 5,5% -l. See on tingitud asjaolust, et noores eas arenevad ulatuslikumad transmuraalsed südameatakid..

Etioloogia ja patogenees. Eristage kaasasündinud ja omandatud südame aneurüsme. Kaasasündinud aneurüsmide korral tekivad tõenäoliselt ventrikulaarsed divertikulaarid, mida kinnitavad üksikute vaatluste kirjeldused. Omandatud südame aneurüsmid jagunevad traumajärgseks ja infarktijärgseks. Esimesed on vähem levinud - pärast külma relva või tulirelva südamevigastust vasaku vatsakese kahjustatud seina piirkonnas, samuti suletud südamevigastuse korral.

Postinfarktijärgse aneurüsmi moodustumine on võimalik nii müokardiinfarkti ägedas perioodis kui ka kaugemal - mõne kuu pärast. Eelsoodumusega tegurid on: arteriaalne hüpertensioon südameataki ägedas perioodis, voodirežiimi mittejärgimine, kortikosteroidide kasutamine. 5-aastase jälgimisperioodi jooksul konservatiivse ravi korral on elulemus 20%.

Aneurüsmil on kolm vormi: hajus, sakulaarne ja dissekteerimine. Difuusne aneurüsm on kujutatud armkoe piirkonnaga, mis järk-järgult läheb normaalse müokardi tsooni. Sakulaarset aneurüsmi iseloomustab "kaela" olemasolu, mis laieneb sakulaarse õõnsuse moodustamiseks. Lahkuv aneurüsm moodustub endokardi rebenemise tõttu ja epikardi all müokardi paksuses moodustub kott. 85% juhtudest paikneb aneurüsm piki vasaku vatsakese eesmist, anterolateraalset seina või selle tipu piirkonnas. Aneurüsmaalse kotiõõne tromboosi täheldatakse 40% patsientidest. Kotti seinas tuvastatakse reeglina põletikulised muutused - tromboendokardiit. Pikaajaliste aneurüsmide korral tekivad sageli kaltsifikatsiooni fookused.

Kliiniline pilt. Anamnees, tavaliselt müokardiinfarkt. Patsientide kaebused on erinevad. Südamepuudulikkuse arenguga ilmneb õhupuudus. Hiljem liituvad sellega ödeem, maksa suurenemine ja astmahoog. Patsiendid on pidevalt mures südamepiirkonna tuimade valude pärast. Tüüpilist puhkuse või pingutuse stenokardiat täheldatakse 60% -l patsientidest, mitmesuguseid arütmiaid - 30% -l patsientidest. Uurimisel - südame tipu suurenenud pulsatsioon ja nõrk pulss radiaalses arteris. Paradoksaalne pulsatsioon prekordiaalses piirkonnas on südame aneurüsmi patognomooniline sümptom, kuid ainult siis, kui see on lokaliseeritud südame tipu piirkonnas või vasaku vatsakese esiseinas. Aneurüsmiga patsientidel on süstoolne mühin, kuigi seda sageli leitakse, kuid see on tingitud suhtelisest mitraalpuudulikkusest või klapi düsfunktsioonist, mis on tingitud papillaarsete lihaste kahjustusest ja mitraalrõnga laienemisest..

Diagnostika. Elektrokardiograafilise uuringu käigus puuduvad südame aneurüsmi patognomoonilised tunnused. Registreeritud muudatused kajastavad ülekantud südameataki pilti. Kahemõõtmeline ehhokardiograafia võimaldab visualiseerida kogu vasaku vatsakese, hinnata selle mahtu, väljutusfraktsiooni, diagnoosida intrakavitaarset tromboosi ja hinnata kontraktiilse funktsiooni näitajaid. Selle tulemustel on suur korrelatsioon radiopaakse ventrikulograafiaga, mis on otsustava tähtsusega vasaku vatsakese aneurüsmi lokaliseerimise ja suuruse, selle õõnsuse tromboosi ning südamelihase kontraktiilse funktsiooni hindamisel..

Kirurgia. Operatsioon on näidustatud suurte aneurüsmide korral, mis ületavad 22% vasaku vatsakese mahust, ja I-I IA etappide vereringepuudulikkuse korral. Kirurgilise sekkumise põhiülesanne on aneurüsmi ekstsisioon ja müokardi revaskularisatsioon. Operatsioon viiakse läbi kunstliku ringluse tingimustes.

Aneurüsmi resektsiooni ja vasaku vatsakese plastika etapid

Selgus südame aneurüsm: operatsioon kui kõige tõhusam päästmise võimalus

Enamikul juhtudel on südame aneurüsmi ravi kiire. Stabiilsete väikeste koosseisude korral, millega ei kaasne vereringehäirete sümptomeid, on võimalik ootuspärane taktika. Sõltuvalt väljaulatuva osa kujust, selle suurusest ja patsiendi seisundist valitakse avatud või suletud kägistamismeetod, plastist või seina tugevdamine..

Kas südame aneurüsmi eemaldamiseks on võimalik teha ilma operatsioonita

Südame aneurüsmi korral pole meditsiinilist ravi. On võimalik, et see moodustumine leitakse kogemata südamepatoloogia sümptomiteta patsientidel. Seda tüüpi haiguse ja rebenemise ohuta aneurüsmi võib pidada patsiendi dünaamilise jälgimise näidustuseks..

Peate mõistma, et südameseina väljaulatuvate osade olemasolu on potentsiaalne oht elule, seetõttu on enamikul juhtudel soovitatav see eemaldada.

Näidustused kohustuslikuks operatsiooniks on:

  • suured sakulaarse ja seente kujuga koosseisud, "aneurüsm aneurüsmis";
  • mis tahes sordi purunemise oht;
  • trombemboolia oht õõnes lahtise verehüübe tõttu;
  • suuruse järkjärguline suurenemine;
  • arütmia ja / või südamepuudulikkus, mis ei allu ravimitele;
  • vasaku vatsakese või liikumatute alade vähenenud kontraktiilse funktsiooni olemasolu koos selle mahu suurenemisega;
  • vale- ja kaasasündinud vormid.

Ja siin on rohkem Valsalva siinuse aneurüsmi kohta.

Kirurgilise sekkumise vastunäidustused

Ägeda purunemisohuga aneurüsmi korral tehakse operatsioon vastavalt elutähistele näidustustele. Planeeritud ravi korral võivad eemaldamise vastunäidustused olla:

  • raske maksa- ja neerupuudulikkus;
  • ägedad infektsioonid;
  • pahaloomulised kasvajad;
  • kõrge pulmonaalse hüpertensiooni aste;
  • vereringepuudulikkuse 3. etapp;
  • dekompenseeritud suhkurtõve kulg;
  • ülemäärane narkootikumide manustamise oht;
  • vanas eas;
  • aneurüsmi lähedal elujõuliste lihaskiudude puudumine;
  • müokardiinfarkti äge ja alaäge periood;
  • ülimadal südame väljundvõimsus.

Mõned neist seisunditest on ajutised ja vastunäidustused on suhtelised, neid saab enne operatsiooni parandada. Igal juhul määratakse ravitaktika individuaalselt, lähtudes aneurüsmi ohust patsiendi tervisele ja elule..

Vaadake videot aneurüsmi ja selle tagajärgede kohta:

Eemaldamisvalikud

Aneurüsmi kirurgiline sekkumine hõlmab koti eemaldamist, seina tugevdamist või õmblust. Tehnika valik sõltub hariduse konfiguratsioonist, lokaliseerimisest ja sellega seotud haigustest.

Vasaku vatsakese kahjustusega

Kui sein ulatub selles piirkonnas välja, kasutatakse järgmist tüüpi toiminguid:

  • koti eemaldamine avatud või suletud viisil, õmbluse tugevdamine sünteetiliste materjalidega, klapp membraanist; teostatakse südame-kopsumasinaga ühendamisel (sobib suurte, sakulaarsete või seenekujuliste vormide jaoks);
  • plaastri paigaldamine koti kohale (sagedamini difuusse moodustumisega, ilma verehüübedeta);
  • õmblus seina sukeldumisega roietevaheliste lihaste või muude kudedega (juhuslikult tuvastatud väikeste aneurüsmide korral).

Eemaldamisplastik viiakse läbi lineaarsel viisil (lihtne õmblus kahes reas), rahakotiga nööriga õmblusniit, sünteetiline plaaster, mis asub vatsakese sisemusest või väljastpoolt. Diafragma pedikuli klapi kasutamine plastiks on paljulubav meetod, kuna hiljem on müokard verega hästi varustatud.

Südame aneurüsmi operatsioonide tunnus on sage samaaegne pärgarteri šunteerimine ja südamepuudulikkuse korral ventiili asendamine.

Kasvuga vatsakeste vaheseinas

Operatsioon viiakse läbi avatud südamega. Lõikus tehakse paremas vatsakeses. Aneurüsm on õmmeldud kõige eemal väikese alusega. Sellisel juhul piisab U-kujuliste õmbluste tihedast sidumisest sünteetilistest materjalidest padjadele. Kui moodustise läbimõõt on suur, lõigatakse see välja ja defekti asemele õmmeldakse kunstlikust või patsiendi enda koest valmistatud plaaster..

Taastumine pärast

Operatsioonijärgsel perioodil jälgitakse patsienti intensiivravi või intensiivravi osakondades, kus jälgitakse EKG-d, vererõhu näitajaid ja igapäevast uriinieritust. Esimestel päevadel tehakse röga eritumise parandamiseks hingamisharjutusi, seejärel on lubatud käte ja jalgade kerged liikumised, jäsemete massaaž.

Söögid peaksid olema kerged, osade kaupa. Soovitame pudruputru, taimetoidusuppe, aurutatud lihapalle kalast ja tailihast. Joogirežiimi määrab seisvate protsesside olemasolu või puudumine. Hapniku sissehingamine ja liigse vedeliku väljapumpamine pleuraõõnes drenaaži kaudu toimub iga päev.

Pärast kardiovaskulaarse süsteemi stabiliseerumist lastakse patsiendid koju. On näidatud, et nad võtavad ravimeid vererõhu säilitamiseks 130-140 / 90 mm Hg piires. Art., Trombotsüütidevastased ained, vasodilataatorid, AKE inhibiitorid südamekoormuse vähendamiseks.

Järk-järgult laiendatakse EKG kontrolli all liikumisrežiimi, esialgu saab tavaliselt kasutada ainult kõndimist.

Võimalikud tüsistused ja prognoos

Operatsioonijärgsel perioodil võivad võimalikud tagajärjed olla:

  • südame väljund vähenenud vasaku vatsakese õõnsuse vähenemise tõttu;
  • korduv müokardiinfarkt;
  • rütmihäired - kodade virvendus, ekstrasüstolid, tahhükardia rünnakud;
  • verejooks haavast;
  • õmbluste mädanemine ja lahknemine;
  • stagnatsioon kopsukoes, kopsupõletik;
  • neerufunktsiooni puudulikkus;
  • aju, neerude, kopsude, soolte veresoonte blokeerimine koos nende organite südameatakkide tekkega.

Ja siin on rohkem südame aneurüsmi kohta lastel.

Ilma operatsioonita on elu tõenäosus üsna madal, eriti südamepuudulikkuse tekkimisel. On tõestatud, et pärast postinfarkti aneurüsmi avastamist on opereerimata patsientide eeldatav eluiga umbes 2–3 aastat.

Healoomulisem kulg on iseloomulik lamedatele kroonilistele moodustistele, millega ei kaasne komplikatsioone. Õigeaegne kirurgiline sekkumine, eriti aneurüsmaalse väljaulatuva osa radikaalne eemaldamine, parandab oluliselt patsientide prognoose.

Südame aneurüsmi pärast infarkti peetakse tõsiseks komplikatsiooniks. Prognoos paraneb pärast operatsiooni märkimisväärselt. Mõnikord on ravi ravim. Kui paljud elavad postinfarktijärgse aneurüsmiga?

Kui aordi aneurüsm muutub põletikuliseks, võib operatsioon olla elupäästev. Patsient peaks teadma, milliseid operatsioone tehakse, kirurgilise sekkumise olulised näitajad, rehabilitatsioon ja prognoosid pärast sekkumise tagajärgi. Ja ka elustiilist ning toitumisest pärast. Millised on aordi asendamise, aneurüsmi proteesimise ja komplikatsioonide tüübid pärast. Kui kaua võtab endovaskulaarne proteesimine aega?.

Kui on tekkinud südame aneurüsm, võivad sümptomid olla sarnased normaalse südamepuudulikkuse sümptomitega. Põhjused on südameatakk, seina ammendumine, vaskulaarsed muutused. Ohtlik tagajärg on rebenemine. Mida varem diagnoos pannakse, seda rohkem võimalusi.

Laste südame aneurüsm (MPP, interventricular septum) võib tekkida raseduse ajal esinevate häirete, mürgistuse tõttu. Märke saab tuvastada korrapärase uurimisega. Ravi võib hõlmata ravimeid või operatsiooni.

Kui avastatakse aordi aneurüsm, on patsiendi elu ohus. Ravi alustamiseks võimalikult varakult on oluline teada selle ilmnemise põhjuseid ja sümptomeid. See on peamiselt operatsioon. Võib diagnoosida kõhu, rindkere ja aordi aordi rebendit.

Aneurüsmi resektsioon viiakse läbi eluohtlike veresoonte patoloogiate korral. Kõhu aordi resektsioon proteesimisega väldib liigset verejooksu ja patsiendi surma.

Struktuursete häirete, aortraalseina venitamise tagajärjel võib tekkida Valsalva siinuse aneurüsm. Uuring kahtluse korral tuleks läbi viia võimalikult varakult, alustades EchoCG-st. Ravi seisneb aordiseina õmblemises.

Reieluuarteri aneurüsm tekib paljude tegurite tõttu. Sümptomid võivad jääda märkamatuks, esineb vale aneurüsm. Kui tekib rebend, on vaja kiiret hospitaliseerimist ja operatsiooni.

Unearteri punn või aneurüsm võib olla kaasasündinud seisund. See võib olla ka vasak ja parem, sisemine ja välimine, sakulaarne või fusiform. Sümptomid ilmnevad mitte ainult ühekordse kujul, vaid ka heaolu rikkumisena. Ravi - ainult operatsioon.

SÜDAME ANEURISM

Stressi joondamine: SÜDA ANEURISM

Sisu

Südame aneurüsm (aneurysma cordis) - südameseina hõrenenud piirkonna patoloogiline väljaulatuvus. Esimest korda A. s. kirjeldas Gunter (W. Hunter, 1757).

Kõige tavalisem põhjus A. s. (95%) on müokardiinfarkt: kodu- ja välismaiste autorite andmetel on A. p. täheldatud 20-40% -l müokardiinfarktiga patsientidest. Haruldasemad A. tüübid koos. on kaasasündinud, nakkuslikud ja traumaatilised (sh operatsioonijärgsed).

Enamasti on A. koos. moodustunud vasaku vatsakese seinas; rohkem kui 60% vasaku vatsakese aneurüsmadest paiknevad anterolateraalsel seinal ja tipul. Lokaliseerimine A. s. paremas vatsakeses ja aatriumis on 1%. A. s. harva nähakse tagaseinal ja vatsakeste vaheseinas.

Tavaliselt A. s. on üksikud, kuigi 2-3 aneurüsmi samaaegne esinemine pole nii haruldane.

Suurim kliiniline tähtsus on postinfarktsioon A. koos., rukkid jagunevad ägedateks, alaägedateks ja kroonilisteks; see jaotus on tinglik ja määrab koos A.-ga arengufaasi.

Vormi A. s järgi. võib olla hajus (lame), sakulaarne, seen; on ka nn. aneurüsm aneurüsmis (joonis 1). Lamedaid aneurüsme nimetatakse hajutatuks, kui väljaulatuva osa väliskontuur on tasane ja südameõõne küljelt määratakse tassikujuline lohk. Sakulaarne aneurüsm on nagu poolkera, millel on ümmargune kühm suhteliselt laias põhjas. Seene aneurüsm on suur sakulaarne moodustis, mille põhja läbimõõt on suurem kui kaela läbimõõt. Mõnikord võib aneurüsmi põhja piirkonnas täheldada ühte või mitut järsult õhenenud seintega purunemisele kalduvat väikest eendit - “aneurüsm aneurüsmis”. Kõige tavalisem hajus A. leht, harvemini sakulaarne ja veelgi harvemini seen ja "aneurüsm aneurüsmis".

Etioloogia ja patogenees

Peamine määrav tegur hariduses A. s. on tohutu transmuraalne müokardiinfarkt (vt.), mis viib kõigi südameseina struktuuride hävitamiseni. Intrakardiaalse rõhu jõud venitab ja lahjendab nekrootilist südameseina. Kõik asjaolud, rukis, suurendavad südame tööd ja intraventrikulaarne rõhk (varajane tõus, tahhükardia, arteriaalne hüpertensioon jne), mängivad A.-lehe moodustamisel olulist rolli. A. esinemissageduse kohta. mõjutab ka infarkti lokaliseerimine ja korduvad infarktid.

Seega tekib vasaku vatsakese tagumise seina infarkt peaaegu sama sageli kui esiseina infarkt ja tagaseina aneurüsm on palju vähem levinud. Läbimõõt A. s. võib ulatuda 2-3 kuni 18-20 cm.

To Art. Südame aneurüsm. Joonis: 1. Vasaku vatsakese, tipu ja ventrikulaarse vaheseina esiseina krooniline aneurüsm. Seina järsk hõrenemine aneurüsmi piirkonnas

Äge sein A. koos. tähistab nekrootilise müokardi saiti, mis on intraventrikulaarse rõhu mõjul venitatud ja väljaulatuv. Ägeda perioodi jooksul (3-8 nädalat haigus) A. seina koos. koosneb paksenenud endokardist (see sisaldab histiotsüütide ja fibroblastide kogunemisi, on ka äsja moodustunud retikulaarseid, kollageenseid ja elastseid kiude) ning hävinud silelihasrakkude koha võtavad erineva küpsusega sidekoe elemendid. Krooniline A. lehe sein moodustunud kiuline kude; mida suurem on A. lehe suurus, seda õhem on selle sein, mõnikord ei ületa selle paksus 2 mm (värvitabel, joonis 1). Mikroskoobi all saab eristada kiulise koti seina kolme kihti, rukis vastab südameseina endokardi, intramuraalsele ja epikardiaalsele kihile. Kroonilise A. seina endokardium. alati paksenenud, valkjas. See näitab kiulise, sageli hüaliniseeritud sidekoe ülekasvu.

Art. Südame aneurüsm. Joonis: 2. Vasaku vatsakese, tipu ja tagaseina osa esiseina aneurüsm. Massiivsed parietaalsed trombid, mis täidavad aneurüsmi õõnsust

Tüüpiline kroonilise A. lehe jaoks. on erineva suurusega parietaalse trombi olemasolu, mis on kas ainult sisepinda vooderdav või täidab peaaegu täielikult kogu aneurüsmaalse koti (värvitabel, joonis 2).

Joonis: 1. Südame aneurüsm: 1 - hajus

Pikaajaliste aneurüsmide verehüübed on tavaliselt tiheda konsistentsiga, lõikel on hüaliinne või kihiline, lamelljas välimus; sageli ladestuvad neisse lubjasoolad. Aneurüsmi parietaalne tromboos tekib südameseina väljaulatuva osa moodustumise alguses ja on seotud hemodünaamika muutuse, vere trombogeensete omaduste suurenemise ja reaktsiooniprotsessiga, mis toimub endokardis, kui viimane osaleb isheemilises tsoonis. Lahtised verehüübed killustuvad kergesti ja on trombembooliliste komplikatsioonide allikas.

Joonis: 1. Südame aneurüsm: 2 - sakulaarne

Kaasasündinud südame aneurüsmid on haruldased. Tavaliselt on see divertikulaarne eend, mis suhtleb vasaku vatsakese õõnsusega ja tõmbub sellega sünkroonselt kokku. Erinevalt teistest aneurüsmidest ei põhjusta need südamepuudulikkust ja verehüüvete moodustumist aneurüsmaalses eendis..

Joonis: 1. Südame aneurüsm: 3 - seen

Traumaatilised südame aneurüsmid võib olla tõene ja vale. Suletud või avatud vigastustega on neid üliharva. Sellesse rühma kuuluvad ka operatsioonijärgsed aneurüsmid. Viimased tekivad sageli pärast parempoolse vatsakese "infundibulaarse" osa operatsioone Falloti tetraloogia jaoks või suletud valvotoomiaga inimestel, kellel on kopsutüve stenoos (vt. Kaasasündinud südamerikked). Parema vatsakese aneurüsmid on kõige sagedamini traumaatilised.

Joonis: 1. Südame aneurüsm: 4 - "aneurüsm aneurüsmis"

Nakkuslikud südame aneurüsmid (süüfilise, reumaatilised, haavandilise bakteriaalse endokardiidi ja embooliaprotsesside põhjustatud aneurüsmid septilistes tingimustes) - väga harva.

Infarktijärgne kliiniline pilt

Kuni viimaste aastateni tundus südame infarktijärgse aneurüsmi kliiniline pilt ebaselge ja selle tuvastamine oli saadaval üksikjuhtudel. Esimene eluaegne diagnoos A. s. meie riigis sünnitas Kaasani kliinik A. N. Kazem-Bek 1896. Ta kirjeldas ka selle haiguse kliinikut. Tulevikus suur panus A. s. panustasid F.I. Jakovlev, D.D. Pletnev, A.L. Myasnikov ja teised.

Sagedamini A. s. esineb meestel (68%) vanuses 40 kuni 70 aastat. Ägeda ja alaägeda postinfarkti korral A. iseloomulik: 1) anamneesis müokardiinfarkt; 2) südamepuudulikkuse areng ja areng alates haiguse esimestest päevadest; 3) südame piiride laiendamine vasakule ja harvemini paremale; 4) pikaajaline leukotsütoos; 5) pikk palavikuperiood; 6) prekordiaalse pulsatsiooni ilmnemine (Kazem-Beki sümptom); 7) "külmutatud" ägeda müokardiinfarkti elektrokardiograafiline pilt. Neid sümptomeid ei leita alati ja mõningaid neist, sealhulgas prekordiaalse pulsatsiooni sümptomit, võib täheldada müokardiinfarktiga ilma aneurüsmita. Mitmel patsiendil A. leht. kostub perikardi hõõrdumise müra.

Ägeda A. korral. müra, vastupidiselt müokardiinfarkti korral täheldatule, on pikem, seda kostub mitu päeva (mõnikord nädalaid) ja seda iseloomustab jämedam tämber. Tavaliselt tekib see ägeda A. lehe moodustumisel, kui areneb perikardi kiuline põletik, mis viib pleuroperikardi adhesioonide moodustumiseni. Ägeda A. lehe õigeaegne ja õige diagnoosimine. võimaldab teil määrata edasise ravi taktika.

Kroonilise postinfarkti kliiniline pilt A. lehekülg. sõltub suuresti pärgarterite aterosklerootiliste kahjustuste määrast ja kardiovaskulaarsüsteemi kompenseerivatest võimalustest. Enamik patsiente kurdavad valu südames või rinnaku taga ja õhupuudust, rukist täheldatakse treeningu ajal sagedamini. Kroonilise A. kõige ilmsem kliiniline märk koos. on südamepekslemine, mille määrab palpeerimine ja mõnikord isegi silm. See sümptom on tüüpiline vasaku vatsakese anterolateraalse seina aneurüsmile. Supraapikaalne pulsatsioon on kroonilise A. p. Patoloogiline pulsatsioon südame tipus tuleb eristada apikaalsest impulsist. Aneurüsmaalne pulsatsioon on tavaliselt ajas pikenenud, hajusam ja ulatub mõnikord ka kolmanda roietevahelise ruumi tasemeni. Mõnel juhul on aneurüsmi pulsatsioon ja apikaalne impulss võimalik eraldi määrata. Tulevikus võib precordiaalne pulsatsioon suureneda või väheneda, kuni see aneurüsmaalses kotis parietaalsete verehüüvete moodustumisel täielikult kaob. 63-68% juhtudest on pulsatsioon märgatav ainult patsiendi vasakul küljel. Vastavalt A. s. rinnaku vasakust rinnaku seina suured väljaulatuvad osad "südameklapi" kujul.

Aastal 1896 märkis Kazem-Bek A.-ga patsientidel. pulss väikese täidisega, suurenenud pulsatsiooniga südame piirkonnas. Seda sümptomit täheldatakse harva raskekujulise südamepuudulikkusega patsientidel reeglina. Kuulanud A. s. müra iseloomustab suur varieeruvus. Neid leidub A. arengu ägedas ja kroonilises staadiumis. ja sõltuvad mitmel põhjusel: aneurüsmi suurusest ja kujust, trombide olemasolust aneurüsmaalses kotis, südamelihase ja klapi aparaadi funktsionaalsest seisundist. Tüüpiline kroonilise A. lehe jaoks. seal on süstoolne-diastoolne mühin - terav, kõrge helinaga "kriuksuv müra" (A. L. Myasnikov), kuid seda ei täheldata kõigil patsientidel (puudub perikardiidiga kaasnevates aneurüsmides, samuti aneurüsmide koti täitmise tõttu halvasti pulseerivates aneurüsmides) massist ja kaob koos südame aktiivsuse nõrgenemisega). Püsivat süstoolset mühinat tipu kohal võib seostada kas mitraalklapi suhtelise puudulikkuse tekkimisega südame müogeensest laienemisest või orgaanilise mitraalpuudulikkusega, mis tekkis papillaarsete lihaste kahjustuse tagajärjel..

Väga sageli, kui A. koos. kostuvad summutatud südamehelid, kuid sellel sümptomil on vähe diagnostilist väärtust, kuna see esineb ka südamelihase cicatricial muutustega ilma aneurüsmita. Võib esineda südamerütmi või juhtivuse häireid. Kõige tavalisemad vatsakeste enneaegsed löögid (cm). Kodade virvendusarütmia (vt) ja paroksüsmaalse tahhükardia (vt) ilmumine A. lehel. halvendab prognoosi; sageli järgneb sellele südame dekompensatsioon, mis viib surmani. Üsna sageli kuuleb galopirütmi, to-ry tekib vatsakeste diastoolse pinge perioodi järsu rikkumise tagajärjel (III südameheli tugevnemine).

Andi üks iseloomulikke kliinilisi ilminguid. on püsiv kardiovaskulaarne puudulikkus, mida täheldatakse 70% -l patsientidest. Esialgu areneb vasaku vatsakese puudulikkus, mida tõendab lõpp-diastoolse rõhu tõus, šoki vähenemine ja minutiline väljutus ning stagnatsiooni esinemine kopsu vereringes. Kliiniliselt väljendub see tahhükardias, õhupuuduses ja seejärel südame astma rünnakutes. Parema vatsakese puudulikkuse tunnused liituvad hiljem.

Südamepuudulikkuse arengu põhjused kroonilises A. p. keeruline ja mitmekesine. Need sõltuvad mitte ainult aneurüsmi suurusest ja asukohast, vaid ka müokardi funktsionaalsest seisundist. Üsna sageli kroonilise A. lehega. täheldatakse trombemboolilisi tüsistusi ja korduvaid müokardiinfarkte.

Kroonilise A. lehe purunemised, erinevalt ägedast, on äärmiselt haruldased.

Joonis: 2. Vasaku vatsakese aneurüsm. Pool-ovaalne eend mööda vasaku vatsakese vasakut kontuuri. Aneurüsmi ülemisel piiril on nähtav sälk (röntgen)

Diagnoos

Kroonilise A. diagnoosimise võimalused koos. laiendati elektrokardiograafia ja röntgenuuringute, sealhulgas künoventrikulaar- ja koronaarangiograafia abil. Kroonilise A. lehe elektrokardiograafiline pilt. on esindatud transmuraalsele müokardiinfarktile iseloomuliku külmunud ühefaasilise kõveraga. Kahjustuse koha järgi märgitakse sügav Q-laine, R-laine on madal või puudub täielikult. QRS-kompleks on QS-i vormis. S - T segment seisab isoleiini kohal kaarjas, muutudes negatiivseks T-laineks. Vasaku vatsakese esiseina aneurüsmi korral on EKG muutused iseloomulikud I standardis ja vastavates rindkere juhtmetes. Apikaalsel lokaliseerimisel Ja. EKG muutusi täheldatakse IV rindkere pliis; kui lokaliseeritud külgseinal - vasakus rinnus viib, kui lokaliseeritud esiseina ja vaheseina esiosas - paremas rinnus viib. Vasaku vatsakese tagaseina aneurüsmi iseloomustavad muutused II, III standardse EKG juhtmes ja vasaku jala unipolaarses juhtmes.

Joonis: 3. Sama patsient nagu joonisel fig. 2. Parempoolne kaldus asend

Südame aneurüsmi röntgendiagnostika

Südame aneurüsmi röntgendiagnostika hakkas arenema 20. sajandi kahekümnendatel. [Christian, Frick (H. A. Christian, H. Frick), 1922] ja areneb jätkuvalt, rikastub uute tehnikatega, kuid selle haiguse äratundmine tekitab märkimisväärseid raskusi. A. diagnoosimiseks koos. aneurüsmadele iseloomulike akineesia ("tumedad tsoonid") ja düskineesia (paradoksaalne pulsatsioon) tsoonide kindlakstegemiseks on vajalik mitme projektsiooniga fluoroskoopia, kus uuritakse põhjalikult südame kontraktsioonide tunnuseid. Lisaks eesmises ja kaldus projektsioonis olevatele radiograafidele soovitatakse patsiendi kerge pöörlemisega (20-30 ° võrra) radiograafe nii paremale kui vasakule kaldu. Samades projektsioonides viiakse läbi röntgenkümograafia ja elektrokümograafia. Sakulaarse A. kõige olulisem märk koos. toimib poolloovaalse eendina vasaku vatsakese kontuuril (joonised 2 ja 3), mis on mõlemalt poolt piiritletud "sälgudega". Suurte A. s. mida iseloomustab südamevarju läbimõõdu järsk suurenemine. Sellisel juhul on südame vasakul kontuuril sageli ristkülikukujuline kontuur (joonis 4.). Need morfoloogilised märgid on vastuolulised ja hajusates aneurüsmides sageli puuduvad. Seetõttu omandab suure tähtsuse kontuuri lainetuse sümptom, see tähendab nõrgalt väljendunud, mõnikord vaevumärgatavad lamedad eendid. Nende märkide roll suureneb järsult, kui sellise väljaulatuva osa korral täheldatakse müokardi kontraktiilsete omaduste rikkumisi kontuuri liikumatuse või paradoksaalse pulsatsiooni kujul. Tuleb märkida, et paradoksaalse pulseerimise nähtuse jälgimist mööda vasaku vatsakese tagumist kontuuri teises kaldu ja külgsuunas võib normaalsetes tingimustes täheldada ka südame kuju süstoolse muundumise tõttu. Mõnikord on vasaku vatsakese kontuuril nähtavad kontuuri väikesed nurk deformatsioonid (perikardi fusioon).

Joonis: 4. Vasaku vatsakese aneurüsm. Südamiku läbimõõdu suurenemine vasakule. Südame vasaku kontuuri ristkülikukujulised kontuurid (radiograaf)

Funktsionaalsete märkide äratundmisel A. s. fluoroskoopial on suur tähtsus, kuid üksikasjalik uuring nõuab südamekontuuri liikumise graafilist salvestamist - roentgenokümograafia ja elektrokimograafia.

Roentgenokümogrammidel on akineesia tsoonid, nende lokaliseerimine ja pikkus selgelt määratletud. Aordi ja südame roentgenokimogrammide võrdlemisel leitakse A. lehe piirkonnas enneaegsed - paradoksaalsed (süstoolis - väljapoole) kontuurnihked ja mõnikord ka märke õhenenud kiulise seina A. lehe järskudest passiivsetest nihketest. südamevarju "ära rebitud segmentide" või südamevarju paradoksaalse põiksuunalise striatsiooni kujul (MA Ivanitskaja, 1950). Elektrokümograafia eeliseks on müokardi kontraktiilsuse rikkumiste täpsema analüüsi võimalus: vasaku vatsakese kontuuri liikumise registreerimisel A. p. kõvera tõus süstooli ajal määratakse selle normaalse laskumise asemel ja elektro- või fonokardiogrammi samaaegne salvestamine võimaldab teil täpselt kindlaks teha selle paradoksaalse liikumise esinemise aja, selle kestuse ja amplituudi kõvera koguamplituudi suhtes. Seal on aneurüsmi kontuuride täielik paradoksaalne pulseerimine, kui süstolis liikumine väljapoole hõivab kogu süstooli (need on eriti teravad müokardi kontraktiilsuse rikkumised), ja osaline paradoksaalne pulseerimine, kui see liikumine võtab ainult osa süstoolist; sel juhul omandab nii elektrokümograafilise kui ka roentgeno-kymograafilise kõvera hammas täiendava tipu.

Suur tähtsus A. s. tal on rentgenokümograafia, pakkudes samaaegselt morfoloogilisi ja funktsionaalseid märke. Funktsionaalsed radioloogilised tunnused hõlbustavad lamedate, hajusate aneurüsmade diagnoosimist, mis ei anna ekspressiivset morfoloogilist pilti. Apikaalse A. tuvastamiseks. on soovitatav uurida sügava hingeõhu või mao paisumisega. Rutiinne röntgenograafia ei tuvasta vasaku vatsakese alumise seina aneurüsme.

A. s. Kõige täpsemad morfoloogilised ja funktsionaalsed omadused. maapõues annab aja kinoventrikulograafia [R. Gorlin, 1967], mis tahes lokaliseerimise lõigatud aneurüsmide abil tulevad esile. Südame ulatusliku röntgenülevaatuse andmete võrdlemine enne ja pärast operatsiooni võimaldab objektiivselt hinnata A. kirurgilise ravi tulemusi.

Kirurgia

Kaasaegsete spetsiaalsete uurimismeetodite kasutamine võimaldas suurendada lehe A. intravitaalse diagnostika sagedust, millel on selle haiguse kirurgilise ravi edukuse osas suur praktiline tähtsus.

A. s. Termin "müokardiinfarkt" viitab müokardiinfarkti prognoosiliselt ebasoodsatele komplikatsioonidele. Arvukas sise- ja välismaine statistika näitab, et 5 aastat pärast aneurüsmiga komplitseeritud müokardiinfarkti jääb ellu mitte rohkem kui 12% patsientidest. Esimese 3 aasta jooksul pärast aneurüsmiga komplitseeritud südameataki suri 73% ja 5 aasta pärast 88% patsientidest, sealhulgas südamepuudulikkuse tõttu - 70% ja trombembooliliste komplikatsioonide korral - 30%, ehkki patsientide eeldatava eluea kohta on kuni 10 ja rohkem aastaid. Muud tüsistused, mis põhjustavad patsientide surma A. lehekülg on korduvad infarktid ja harvemini - aneurüsmi rebendid. Seetõttu tuleks kooriku ajal konservatiivset ravi kasutada ainult komplikatsioonide vastu võitlemiseks ja operatsiooni ettevalmistamiseks.

Näidustused ja toimimismeetodid

Kirurgilisele ravile alluvad: 1) kroonilise A.-lehega patsiendid, komplitseeritud südamepuudulikkuse, stenokardia, arütmiaga, mis ei ole konservatiivse ravi all; 2) patsiendid, kellel on And. Lehe kaupa, komplitseeritud koti tromboosi või selle järkjärgulise suurenemisega, mis ähvardab rebenemist. Ainult nek-ry patsientidel, kellel on väike tüsistusteta hajus või sakulaarne A. leht. stabiilses olekus võib operatsiooni kliinilise pildi muutumiseni edasilükkamise korral edasi lükata. tuleks läbi viia mitte varem kui 3-4 kuud. pärast südameatakki, st kui moodustub tugev armekude, mis takistab õmbluste ebaõnnestumist aneurüsmaalse koti ekstsisioonijoonel. Erandid suurenevad kiiresti A. s. Operatsiooni ei tohiks teha patsientidel, kellel on suur difuusne A. ülejäänud vatsakese halva funktsiooniga. Suhteline vastunäidustus A. kirurgilisele ravile koos. on patsientide vanus - üle 65 aasta.

Seoses patsientide raske seisundi ja A.-ga sekkumisoperatsioonide keerukusega. kanti kuni 20. sajandi 50. aastate keskpaigani. juhuslik tegelane. 1931. aastal avas E. F. Sauerbruch rinnal tehtud operatsiooni käigus ekslikult parema vatsakese aneurüsmi, mille ta oli võtnud mediastiinumi kasvaja jaoks, õmbles selle põhja ja lõikas välja. 1942. aastal tugevdas S. S. Beck enne operatsiooni diagnoositud vasaku vatsakese postinfarktijärgse aneurüsmi seina reie laia fastsia vaba tükiga. Alates 1944. aastast koos kroonilise A. kirurgilise raviga lk. kasutatakse mitmeid sekkumisi: 1) aneurüsmi hõrenenud seina tugevdamine erinevate autograftidega: rinnalihas [D'Allen (GD Allen), 1956], suurem omentum (V. I. Kazansky, 1964), nahalapp [FF Niedner, 1955] ja nii edasi; 2) aneurüsmi sukeldamine õmblustega (BV Petrovsky, FG Uglov, AA Vishnevsky, 1954-1957); 3) aneurüsmi sukeldamine õmblustega, kasutades jalal olevaid roietevahelisi lihaseid [Shpachek (V. Spacek), 1954]; 4) aneurüsmi resektsioon suletud viisil, kasutades nõelaklambrit [Bailey (S. P. Bailey), 1954]; 5) aneurüsmi resektsioon avatud südamel kunstliku ringluse tingimustes [Cooley, Cathcart, Lillihey (D. A. Cooley, R. T. Cathcart, C. W. Lillehei), 1958; B. V. Petrovski]; 6) diafragmoplastika erinevad võimalused - südameseina tugevdamine diafragma klapiga (B.V. Petrovsky, 1957).

Aneurüsmi seina tugevdamise operatsiooni erinevate kudedega kasutatakse koorikus, aega ainult hajus aneurüsm. Sakulaarse aneurüsmiga ei ole see piisav ^ kuna see ei kõrvalda paradoksaalset pulseerimist ja aneurüsmi rebenemise ohtu.

Kastmisoperatsioon A. c. õmblusi saab kasutada ainult vatsakese või aatriumi väikeste sakulaarsete aneurüsmide korral, mis on kogemata tuvastatud kompressiivse perikardiidi või reumaatiliste südamerikete korral tehtud operatsiooni käigus; tromboosiga komplitseeritud aneurüsmide korral ei saa seda kasutada embooliaohu tõttu.

A. s. Katmine ja sukeldumine roietevahelise lihase abil ei kasutata laialdaselt: kõrvaldades paradoksaalse pulsatsiooni, ei paranda see sekkumine südamelihase toitumist. Nagu Abrazhanovi sõnul tehtud torakoplastika kogemus on näidanud, on plastilistel eesmärkidel kasutatavad lihased alati katikatriliselt uuesti sündinud; lisaks on emboolia võimalik parietaalsete verehüüvete tõttu.

Aneurüsmaalse koti suletud resektsioonid on radikaalsed sekkumised. Selle meetodi töötas välja Bailey, kes tegi 1954. aastal sarnase toimingu, kinnitades aneurüsmi aluse spetsiaalsete klambritega. Tulevikus kinnitas ta emboolia vältimiseks aneurüsmi aluse alles pärast selle lahkamist ja parietaalsete trombide eemaldamist. Erilist tähelepanu pööratakse trombootiliste masside pesemisele verevoolu abil, mille BV-st hoolimata soovitas B. V. Petrovsky mitraalse stenoosi operatsioonide ajal verehüüvete eemaldamiseks kõrvast ja aatriumist ning A. p. Selle meetodi eeliseks on see, et see ei vaja keerukaid seadmeid, see on lihtne ja tõhus ning trombide loputamise kasutamine toimib teatud määral trombemboolia ennetamiseks. Ja siiski A. resektsioon koos. suletud meetod on vaatamata ettevaatusabinõudele seotud arteriaalse trombemboolia riskiga. Seda meetodit saab kasutada väikeste sakulaarsete aneurüsmide resektsiooniks, eriti juhtudel, kui parietaalseid trombe pole.

A. resektsioon koos. avatud meetod kunstliku vereringe tingimustes on leidnud laialdast levikut kogu maailmas. Cooley, Cathcart ja Lillichey sooritasid selle operatsiooni edukalt üksteisest sõltumatult aastal 1958. Selle eeliseks on see, et on võimalik trombootiliste masside põhjalik eemaldamine, aneurüsmaalse koti ettevaatlik lahkamine, papillaarsete lihaste, mitraalklapi ja kambridevahelise vaheseina ülevaatamine. Suured sakulaarsed ja seente aneurüsmid tuleks eemaldada ainult sel viisil.

Joonis: 5. Patsiendi koronaarangiograaf 8 aastat pärast difuusse südame aneurüsmi diafragmoplastikat. Nähtav on tihe anastomooside võrgustik diafragma anumate ja südame vahel

Maailmakirjanduses kirjeldatakse enam kui 500 operatsiooni, mis on tehtud A.-ga. [R. Favaloro - 130, Lillichey - 126, Kuli - 80, B.V. Petrovsky - 186, G. Heberer - 6, Bjork (V. O. Björk) - 5 jne). NSV Liidus tegi esimese eduka operatsiooni BV Petrovsky, kes töötas välja (1957) ka järgmised operatsioonitüübid: 1) diafragma klapiga plastika hajutatud A. s. 2) aneurüsmi aluse õmblemine siidniitide või tantaalklambritega, kasutades seadet UKL-60 tromboosita väikeste sakulaarsete aneurüsmide jaoks; 3) aneurüsmi resektsioon koos trombootiliste masside eemaldamisega vatsakese õõnsusest suletud meetodil, millele järgneb tromboosiga sakulaarsete aneurüsmide korral õmblusliini diafragmoplastika. Diafragmoplastika soodustab müokardi revaskularisatsiooni, tungides anumatesse diafragma klapist müokardisse, kuna sellisel pedikuli klapil on hea verevarustus ja innervatsioon. Südame ja diafragma lähedane asukoht, nende verevarustuse ja innervatsiooni intiimsed ühendused annavad põhjust diafragmat südameseina plastilisteks operatsioonideks edukalt kasutada. Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et see klapp atroofeerub 3-5 kuu pärast väga harva. on diafragma anumate idanemine müokardisse. Kliinikus tõestas koronaarangiograafia tiheda anastomoosivõrgu olemasolu diafragma anumate ja südame vahel 8 aastat pärast diafragmoplastikat (joonis 5).

Operatsioonieelne ettevalmistus

Patsientidele määratakse digitaalravimeid, hapnikku ja hapniku baroteraapiat. Tugeva angiinvalu korral kasutatakse pikaajalist terapeutilist anesteesiat hapnikuga segatud dilämmastikoksiidiga. Tromboosi ja emboolia ennetamiseks määratakse kõigile vere hüübimise suurenenud patsientidele antikoagulandid, tühistades need 2-3 päeva jooksul. enne operatsiooni operatsioonijärgse verejooksu ohu tõttu. Hüpertensiooni all kannatavatele patsientidele määratakse antihüpertensiivsed ravimid.

Joonis: 6–8. Operatsioon hajutatud vasaku vatsakese aneurüsmi korral: joon. 6 - klapi väljalõikamine membraanist

Operatsioonimeetodi valik

Operatsioonimeetodi valiku määrab aneurüsmi kuju. Hajutatud A.-ga koos. sooritage membraan kustutuskumm. Anterolateraalne torakotoomia tehakse intratrahheaalses anesteesias piki vasakul asuvat kuuendat roietevahelist ruumi VI ja V ribi kõhre ristumiskohaga. Perikard lahatakse phrenic närvi ees. Difuusne aneurüsm on vasaku vatsakese seina lame, ulatuslik punnitus ilma selgete piirideta. Süstooli ajal suureneb pundumus veidi, diastooliga väheneb. Väljaulatuva piirkonna palpatsioonil on mõnikord võimalik märgata seina hõrenemist. Membraani lihaselisest osast lõigatakse välja pedikuli klapp, mille suurus on vähemalt 12 × 6 cm (joonis 6). Klapi aluse keskelt peaks selgroo poole minema suur anum. Klapp proovitakse aneurüsmile, nii et see katab aneurüsmaalse väljaulatuva osa ilma pingeteta. Kui see osutub lühikeseks, pikeneb see klapi põhjas oleva membraani täiendava dissektsiooni abil. Lõige peaks püüdma mitte kitsendada ega ületada seda toitvaid suuri anumaid. Membraani auk õmmeldakse eraldi siidist õmblustega, vajadusel kasutage ivalonplaati, mis on klapi põhjas tugevdatud, et vältida selle kortsumist selles kohas. Parema sulandumise jaoks korrastatakse diafragma klapi pleura pind ja aneurüsmitsooni epikard terava lusikaga, nendesse kohtadesse tehakse skalpelliga täiendavaid sisselõikeid ja pulbristatakse kuiva penitsilliiniga. Pärast seda õmmeldakse diafragma klapp südameseina külge atraumaatiliste õmblustega (joonis 7). Esiteks, selle ülaosa kinnitatakse eraldi katkenud õmblustega epikardile aneurüsmi kohal ja seejärel servadele. Sellisel juhul on klapp põikisuunas veidi venitatud ja õmblused rakendatakse pingega, mis tasandab aneurüsmi. Perikard õmmeldakse harva katkenud õmblustega üle diafragma klapi (joonis 8). Pleuraõõs tühjendatakse.

Joonis: 6–8. Operatsioon hajutatud vasaku vatsakese aneurüsmi korral: joon. 7 - diafragma klapp õmmeldakse müokardile

Tromboosita väikeste sakulaarsete aneurüsmide korral, mis on muudel näidustustel kõige sagedamini juhuslikult tuvastatud südameoperatsioonide käigus, saab edukalt rakendada meetodit koti vatsakese valendikusse sukeldamiseks, kasutades aneurüsmi alusele paigaldatud eraldi madratsõmblusi. Seda meetodit saab kasutada ainult verehüüvete puudumisel. Sellistel juhtudel on aneurüsmaalse koti sein õhuke ja pulseerib hästi; palpeerimisel määratakse vere pöörlemisega seotud treemor. Mõnel juhul tuleb verehüüvete tuvastamiseks kasutada intraoperatiivset punktsiooniventrikulograafiat..

Joonis: 6–8. Operatsioon hajutatud vasaku vatsakese aneurüsmi korral: joon. 8 - perikard õmmeldakse üle diafragma klapi

Tipus paikneva vasaku vatsakese väikese sakulaarse aneurüsmi saab õmmelda aparaadiga UKL-60 (joonis 9) ja katta diafragma klapiga, nagu eespool kirjeldatud..

Parietaalse tromboosiga komplitseeritud lehe väikese sakulaarse A.-ga on võimalik teostada selle resektsioon ja trombektoomia ilma kunstlikku vereringet kasutamata, millele järgneb õmblusliini diafragmoplastika. Operatiivne juurdepääs on sama mis operatsiooni eelmistes versioonides. Kui perikardil on südamega adhesioonid, siis seda ei lahata. Olles kindlaks määranud aneurüsmi piirid, kantakse selle aluse ümber siidist õmblused. Nende alla tuuakse aneurüsmi aluse piirkonda spetsiaalse nõelaklambri oksad (joonis 10), mille nõelad on okste vähese vähendamise teel fikseeritud südameseina, kuid klambrit sulgemata. Aneurüsmi kõige kumerama osa pinnakihid lõigatakse pikisuunas ja selle servad õmmeldakse siidniitidega. Neid tõstes süvendatakse järk-järgult, kuni paljastub aneurüsmaalse tassi kuppel, millel on hallikaskollane värv. Koorige spaatliga aneurüsma tass ettevaatlikult aneurüsmi sisepinnalt. Verejooksu korral süstitakse parema käe sõrmed mööda verevoolu vatsakesse, aneurüsmaalne tass kooritakse kiiresti välja ja eemaldatakse südame õõnsusest (joonis 11); väikeste trombitükkide irdumise korral pestakse need verevooluga välja. Nõelaklambri lõuad pigistatakse ja seeläbi vatsakese seina ava on suletud. Verekaotuse kompenseerimiseks kantakse 500-700 ml konserveeritud verd. Ajuemboolia riski vähendatakse kaela ühiste unearterite selles faasis vajutades. Kõik aneurüsmaalse tassi ja verehüüvete eemaldamisega seotud manipulatsioonid kestavad 40 kuni 60 sekundit. Klambri all on südamesein õmmeldud pideva siidise madratsiga. Aneurüsmaalne kott lõigatakse ära ja eemaldatakse (joonis 12). Klamber eemaldatakse ja paigaldatakse teine ​​pidev siidist õmblusniit. Operatsioon lõpeb diafragma klapiga õmblusniidi plastiga (joonis 13).

Joonis: 9. Operatsioon väikese sakulaarse südame aneurüsmi korral. Aneurüsmi aluse alla pandi UKL-60 klammerdaja

Keskmise ja suure sakulaarse ja seenega A. s. neid resekteeritakse avatud südamel kunstliku vereringe tingimustes. Juurdepääs - kahepoolne (vasakpoolne kuues roietevaheline ruum, paremal neljas roietevaheline ruum) põiki torus-kotoomia koos rinnaku ristlõike või mediaansternotoomiaga (või ilma). Esimene juurdepääs on laiem, kuid mõnikord põhjustab see välise hingamise talitlushäireid vahetult operatsioonijärgsel perioodil. Sagedamini kasutatakse keskmist sternotoomiat (eelistatavalt ultraheli lainepikkusega nuga abil). Operatsioon algab südame-kopsu masina ühendamisega: aparaadi venoosne kanüül sisestatakse parempoolsesse aatriumisse või õõnesveeni ja arteriaalne kanüül reieluu arteri. Pärast südame-kopsu masina sisselülitamist isoleeritakse aneurüsmaalne eend ägedal viisil, mis välistab trombootiliste masside killustumise ja koti purunemise võimaluse. Suurt tähtsust tuleks omistada pidevale pärgarteri verevoolule, kuna mõjutatud müokard mõjutab halvasti isegi müokardi lühiajalist rikkumist. Pärast aneurüsmi eraldamist perikardiga haardumistest lõigatakse aneurüsmaalne kott pikisuunas selle kõige kumeramas osas (joonis 14). Vasaku vatsakese õõnsus puhastatakse trombidest põhjalikult. Osaliselt vatsakese õõnsusse sattunud veri evakueeritakse vaakumiga, luuakse kuiv operatsiooniväli, mis võimaldab läbi vaadata kambridevahelise vaheseina, papillaarlihased ja mitraalklapi. Aneurüsm resekteeritakse, jättes õmblustugevuseks 1–1,5 cm laiuse armekoe piiri (joonis 15). Vatsake õmmeldakse siidiga kaherealise pideva õmblusega. Õmblusliin on tugevdatud diafragma klapiga. Enne südame-kopsu masina väljalülitamist peate vasaku vatsakese õõnsusest hoolikalt õhku imama, torgates selle nõelaga läbi. Süda tõmbub tavaliselt kokku kogu protseduuri vältel, mis võimaldab eristada armekude muutumatust müokardist. Ventrikulaarse fibrillatsiooni korral elimineeritakse see elektrilise defibrillatsiooni abil. Perikard õmmeldakse haruldaste katkenud õmblustega, diafragma aken (diafragmoplastika korral) - siidist õmblustega. Mõlemad pleuraõõnesid või mediastiinumi (sõltuvalt kirurgilisest lähenemisviisist) tühjendatakse.

Joonis: 10-15. Operatsioon südame sakulaarse aneurüsmi korral: joon. 10 - nõelaklambri paigaldamine aneurüsmaalse koti alusele (punktiirjoon näitab kavandatud sisselõike joont), vasakul all - nõelaklamber

Joonis: 10-15. Operatsioon südame sakulaarse aneurüsmi korral: joon. 11 - trombootiliste masside eemaldamine avatud aneurüsmist

Joonis: 10-15. Operatsioon südame sakulaarse aneurüsmi korral: joon. 12 - aneurüsmaalse koti lõikamine ja selle aluse õmblemine (operatsiooni etappide järjestus on toodud ülevalt alla)

Joonis: 10-15. Operatsioon südame sakulaarse aneurüsmi korral: joon. 13 - diafragmoplastika pärast südame aneurüsmi resektsiooni

Joonis: 10-15. Operatsioon südame sakulaarse aneurüsmi korral: joon. 14 - südame aneurüsmi lahkamine

Joonis: 10-15. Operatsioon südame sakulaarse aneurüsmi korral: joon. 15 - südame aneurüsmi seina ekstsisioon pärast trombootiliste masside eemaldamist kehavälise vereringe tingimustes

Koronaarpuudulikkuse korral A. resektsioon koos. sageli koos operatsiooni pärgarteri bypass pookimine (vt. Müokardi arterialisatsioon). Kui ühendada A. ja. Smitraalne puudulikkus on näidustatud aneurüsmi ja annuloplastika eemaldamiseks või klapi asendamiseks proteesiga. Mõnikord võib osutuda vajalikuks operatsiooni täiendada aordiklappide sekkumisega.

Operatsioonijärgsed tüsistused

Operatsioonijärgsed tüsistused A.-ga. on: südamepuudulikkus, arteriaalne emboolia, südamerütmihäired, müokardiinfarkt, ventrikulaarse õmblusniidi puudulikkus koos verejooksuga. Erineva raskusastmega südamepuudulikkus areneb 23% -l patsientidest pärast A. lehe resektsiooni ja plastikut. Sagedamini on see äge ja esineb hl. arr. teiste operatsioonijärgsete komplikatsioonide taustal (müokardiinfarkt, ajuveresoonte trombemboolia). Ajuveresoonte ja perifeersete arterite trombemboolia esineb 8% juhtudest. Südame rütmihäired (kodade virvendus, paroksüsmaalne tahhükardia) - 10%, müokardiinfarkt - 5%; müokardiinfarkt operatsioonijärgsel perioodil toimub ateroskleroosi ja pärgarterite tromboosi tõttu.

Pärast aneurüsmi väljalõikamist vatsakese seinale pandud õmbluste ebaõnnestumine on haruldane ja seda täheldatakse tavaliselt haava mädanemise korral.

Operatsioonijärgne suremus on vahemikus 12 kuni 20%.

Pikaajaliste tulemuste uurimisel 132 opereeritud patsiendil 1–16 aasta jooksul (B.V. Petrovsky) leiti, et progresseeruva südamepuudulikkuse ja korduva müokardiinfarkti tõttu suri 26 inimest (2 patsiendil suri korduva aneurüsmi ja selle rebenemise tõttu) ; 95 opereeritud patsiendist said kindlalt positiivseid tulemusi; 11 patsiendil stenokardia rünnakud jätkuvad ja düspnoe püsib füüsilise koormusega. Pärast operatsiooni uuritutest on 5 kuni 14 aasta jooksul endiselt elus 68 inimest (51,2%).

Bibliograafia: rindkere kirurgia atlas, ed. B.V. Petrovsky, t. 1, lk. 422, M., 1971; Vinogradov A.V. müokardiinfarkt, lk. 39, M., 1971; Mitmemahuline kirurgia juhend, ed. B.V. Petrovsky, 6. kd, raamat. 1, lk. 431, M., 1965; Myasnikov A. L. Hüpertensioon ja ateroskleroos, lk. 422, M., 1965; Nesterov V.S., Kochetov A. M. ja Dicki müha EA Südameaneurüsm, M., 1963, bibliogr. Petrovsky B.V. ja Kozlov I. Z. Südame aneurüsmid, M., 1965, bibliogr. Südame- ja veresoontehaiguste erakirurgia, toim. V.I.Burakovsky ja S.A.Kolesnikov, lk. 470, M., 1967.

Röntgendiagnostika A. lk. - Ivanitskaja M. A. Südame aneurüsmi röntgentuvastuse kohta, Ter. arhitekt, s 22, nr 6, lk. 26, 1950, bibliogr. Mihhina V. S. Roentgenokümograafia ja elektrokimograafia väärtus müokardi fookuskahjustuste diagnoosimisel, Klin, med., T. 43, nr 3, lk. 83, 1965, bibliogr. Orlov V.N. Elektrokümograafia väärtus kroonilise südame aneurüsmi diagnoosimisel, raamatus: Vopr. südame-veresoonkonna patoloogia., ed. A. 3. Tšernov, lk. 77, M., 1963, bibliogr. Petrovsky B.V. ja muud südame aneurüsmide röntgendiagnostika, Vestn. rentgenool. ja radiol., nr 3, lk. 3, 1961, bibliogr. Gorlin R., Klein M. D. a. Sullivan J. M. Ventrikulaarse aneurüsmi prospektiivne korrelatiivne uuring, Amer. J. Med., V. 42, lk. 512, 1967; Zdansky E. Rontgendiagnostik des Herzens und der grossen Gefasse, S. 202, Viin, 1962, Bibäliogr.

  1. Suur meditsiiniline entsüklopeedia. 1. köide / peatoimetaja akadeemik B. V. Petrovsky; kirjastus "Nõukogude entsüklopeedia"; Moskva, 1974.- 576 s.

Lisateavet Diabeet