Kaltsiumi antagonistid

Kaltsiumiantagonistid on keemilise struktuuri ja farmakoloogiliste omadustega suur ja heterogeenne ravimite rühm, millel on konkurentsist sõltuv antagonism pingest sõltuvate kaltsiumikanalite suhtes. Kardioloogias kasutatakse kaltsiumi antagoniste, mis toimivad pingega piiratud L-tüüpi kanalites (verapamiil, diltiaseem, nifedipiin, amlodipiin, felodipiin).

Kaltsiumiantagonistide klassifikatsioon (sulgudes olevad ärinimed):

  • Dihüdropüridiinid (arterid → süda):
    • esimene põlvkond: nifedipiin (adalat, korinfar, kordafeen, kordipiin, nikardia, nifekaart, nifeheksal, nifebeen, fenigidiin);
    • IIa põlvkond: nifedipiin SR / GITS / XL; felodipiin ER; nikardipiin ER; isradipiin ER; nisoldipiin SR;
    • IIb põlvkond: benidipiin; felodipiin (plendil, felodip, senzit); nikardipiin; isradipiin (lomir); manidipiin; nimodipiin (nimotop, breinal, dilceren); nisoldipiin; nitrendipiin;
    • kolmas põlvkond: amlodipiin (norvask, tulp, normodipiin, tenoks, amlotop, kalchek, stamlo).
  • Bensotiasepiinid (arterid = süda):
    • esimene põlvkond: diltiaseem (altiaseem, dilcardia, dilren, kardil, kortiaseem);
    • IIa põlvkond: diltiaseem SR;
    • IIb põlvkond: klentiaseem;
    • kolmas põlvkond:
  • Fenüülalküülamiinid (arterid ← süda):
    • esimene põlvkond: verapamiil (isoptiin, finoptiin, verakaart);
    • IIa põlvkond: verapamiil SR;
    • IIb põlvkond: anipamiil, gallopamiil;
    • kolmas põlvkond:

Esialgu loodi stenokardia raviks kaltsiumi antagonistid (verapamiil sünteesiti 1962. aastal). Alates eelmise sajandi 70. aastatest on kaltsiumi antagoniste laialdaselt kasutatud primaarse ja sümptomaatilise hüpertensiooni raviks..

Kaltsiumi antagonistide toimemehhanism

Nagu eespool mainitud, erinevad kaltsiumi antagonistid oma farmakoloogiliste omaduste poolest suuresti..

Näiteks on fenüülalküülamiini ja bensotiasepiini derivaatide toimemehhanism sarnane, kuid oluliselt erinev dihüdropüridiini derivaatide toimest - verapamiil ja diltiaseem vähendavad müokardi kontraktiilsust, vähendavad südame löögisagedust ja aeglast atrioventrikulaarset juhtivust. Samal ajal on nifedipiinil suurem vasoselektiivsus, ilma kliiniliselt olulise toimeta siinusõlme funktsioonile ja atrioventrikulaarsele juhtivusele. Dihüdropüridiini derivaadid (erinevalt verapamiilist, diltiaseemist) on paroksüsmaalse vastastikuse AV sõlme tahhükardia korral ebaefektiivsed, kuna need ei mõjuta impulsi juhtimist AV ristmikul.

Kaltsiumi antagonistidel on ühine lipofiilsus, mis seletab nende head imendumist seedetraktis, samuti ainsa viisi organismist väljutamiseks (ainevahetus maksas)..

Kaltsiumi antagonistid erinevad biosaadavuse ja poolväärtusaja poolest suuresti.

Kaltsiumiantagonistide antihüpertensiivse toime kestus:

  1. lühitoimelised ravimid (6-8 tundi): verapamiil, diltiaseem, nifedipiin, nikardipiin;
  2. keskmise toimeajaga (8-18 tundi) ravimid: isradipiin, felodipiin;
  3. pika toimeajaga ravimid (18–24 tundi): nitrendipiin, verapamiili aeglustuvad vormid, diltiaseem, isradipiin, nifedipiin, felodipiin;
  4. ülipika toimega ravimid (24–36 tundi): amlodipiin.

Kõigi kaltsiumi antagonistide antihüpertensiivne toime põhineb nende võimel avaldada väljendunud arteriaalset vasodilatatsiooni, vähendades seeläbi kogu perifeersete veresoonte resistentsust. Amlodipiini, isradipiini, nitrendipiini kõige tugevam vasodilatatiivne toime.

Parenteraalseks manustamiseks on saadaval ainult verapamiil, diltiaseem, nifedipiin, nimodipiin. Kaltsiumi antagoniste iseloomustab kõrge imendumiskiirus, kuid neil on märkimisväärne muutuv biosaadavus. Vereplasma maksimaalse kontsentratsiooni saavutamise kiirus ja poolväärtusaeg sõltuvad ravimi annustamisvormist: 1. põlvkonna ravimite puhul - 1-2 tundi; põlvkondadele II-III - 3-12 tundi.

Näidustused kaltsiumi antagonistide määramiseks:

  • pingutav stenokardia;
  • vasospastiline stenokardia;
  • arteriaalne hüpertensioon;
  • supraventrikulaarne tahhükardia (välja arvatud dihüdropüridiinid): verapamiil ja diltiaseem vähendavad südame löögisagedust, pärsivad siinus- ja AV-sõlmede tööd;
  • Raynaudi sündroom.

Erinevalt tiasiiddiureetikumidest ja mitteselektiivsetest beetablokaatoritest taluvad kaltsiumi antagonistid patsiente palju paremini, mida seletatakse nende laialdase kasutamisega hüpertensiooni, pärgarteri haiguse krooniliste vormide, vasospastilise stenokardia ravis. Kõige tugevam antihüpertensiivne toime on amlodipiinil, mis on kolmanda põlvkonna kaltsiumi antagonist, millel ei ole olulist mõju vere lipiidide koostisele ja glükoosi metabolismi näitajatele. Sel põhjusel on amlodipiin ohutu hüpertensiooni ravis aterogeense düslipideemia ja suhkurtõvega patsientidel..

Amlodipiin, nisoldipiin, felodipiin on hüpertensiooni ravis eelistatavad vasaku vatsakese müokardi vähenenud kontraktiilsusega (väljutusfraktsioon alla 30%) patsientidel, kuna neil on müokardi kontraktiilsele funktsioonile ebaoluline mõju..

Vastunäidustused:

  • südamepuudulikkus II-III st. koos süstoolse düsfunktsiooniga;
  • kriitiline aordi stenoos;
  • haige siinusündroom;
  • AV blokaad II-III aste;
  • WPW sündroom koos kodade virvendusarütmia või kodade lehvimise paroksüsmidega;
  • rasedus, imetamine.

Kõrvalmõjud:

  • dihüdropüridiini lühitoimeliste derivaatide ravimisel: peavalu; pearinglus; südamepekslemine; perifeerne turse; näo õhetus; mööduv hüpotensioon.
  • verapamiili ravis: kõhukinnisus, kõhulahtisus, iiveldus, oksendamine;
  • nifedipiini ravis: süsivesikute ainevahetuse halvenemine.

Ravimite koostoimed

Kombineeritud ravi kaltsiumiantagonistidega väljendub antihüpertensiivse toime raskuse suurenemises (vähenemises) ja kardiopressiivse toime suurenemises.

Asüstooli suure tõenäosuse tõttu on verapamiili ja diltiaseemi samaaegne intravenoosne manustamine beetablokaatoritega 1-2 tunni jooksul keelatud.

IHS-i antianginaalse efekti tugevdamiseks saab samaaegselt kasutada beeta-adrenoblokaatoritega dihüdropüridiini kaltsiumi antagoniste.

Kaltsiumi antagonistid - toimemehhanism, ravimite loetelu

Kaltsiumiantagonistid (AK) või kaltsiumikanali blokaatorid (CCB) on suur ravimite rühm, mida kasutatakse arteriaalse hüpertensiooni, stenokardia, rütmihäirete, südame isheemiatõve ja neeruhaiguste raviks. CCB-de (verapamiil, nifedipiin, diltiaseem) esimesed esindajad sünteesiti 1960. – 1970. Aastatel ja neid kasutatakse tänapäevalgi..

Mõelgem üksikasjalikult kaltsiumikanali antagonistide toimemehhanismile, nende klassifikatsioonile, näidustustele, vastunäidustustele, kõrvaltoimetele, rühma parimate esindajate tunnustele.

Ravimite klassifikatsioon

Maailma Terviseorganisatsiooni ekspertkomisjon on jaganud kõik kaltsiumablokaatorite esindajad kahte rühma - valikulised, mitteselektiivsed. Esimesed suhtlevad ainult südame ja veresoonte kaltsiumikanalitega, teised - mis tahes struktuuridega. Seetõttu on mitteselektiivse AA kasutamine seotud suure hulga soovimatute reaktsioonidega: soolte, sapi, emaka, bronhide, skeletilihaste, neuronite häired.

Mitteselektiivsete AA-de peamised esindajad on fendiliin, bepridiil, tsinnarisiin. Kahte esimest ravimit kasutatakse harva. Tsinnarisiin parandab närvikoe mikrotsirkulatsiooni, seda kasutatakse laialdaselt mitmesuguste ajuveresoonkonnaõnnetuste raviks.

Selektiivsed kaltsiumikanali blokaatorid hõlmavad kolme ravimirühma:

  • fenüülalküülamiinid (verapamiilrühm);
  • dihüdropüridiinid (nifedipiinrühm);
  • bensotiasepiinid (diltiaseemi rühm).

Kõik selektiivsed keskpangad jagunevad kolmeks põlvkonnaks. Teise esindajad erinevad oma eelkäijatest toime kestuse, koe suurema spetsiifilisuse ja väiksema arvu negatiivsete reaktsioonide poolest. Kõik viimase põlvkonna kaltsiumikanali antagonistid on nifedipiini derivaadid. Neil on mitmeid täiendavaid omadusi, mis pole varasematele ravimitele iseloomulikud..

Kliinilises praktikas on juurdunud teist tüüpi AK klassifikatsioon:

  • pulssi kiirendav (dihüdropüridiin) - nifedipiin, amlodipiin, nimodipiin;
  • pulssi aeglustav (nondihüdropüridiin) - verapamiili, diltiaseemi derivaadid.

Toimimispõhimõte

Kaltsiumioonid on koe ainevahetusprotsesside, sealhulgas lihaste kokkutõmbumise, aktivaatorid. Lahtrisse sattunud mineraalide suured kogused panevad selle töötama maksimaalse intensiivsusega. Ainevahetuse liigne suurenemine suurendab selle hapnikutarvet, kulub kiiresti. CCB-d takistavad kaltsiumioonide liikumist läbi rakumembraani, "sulgedes" spetsiaalsed struktuurid - aeglased L-tüüpi kanalid.

Selle klassi "sissepääsud" asuvad südame lihaskoes, veresoontes, bronhides, emakas, ureetrites, seedetraktis, sapipõies, trombotsüütides. Seetõttu suhtlevad kaltsiumikanali blokaatorid peamiselt nende organite lihasrakkudega..

Kuid keemilise struktuuri mitmekesisuse tõttu on ravimite toime erinev. Verapamiili derivaadid mõjutavad peamiselt müokardi, südame impulsside juhtivust. Sellised ravimid nagu diltiaseem ja nifedipiin on suunatud veresoonte lihastele. Mõned neist suhtlevad ainult teatud elundite arteritega. Näiteks laiendab nisoldipiin hästi südame veresooni, nimodipiin - aju.

BPC peamised mõjud:

  • antianginaalne, antiisheemiline - ennetada, peatada stenokardia rünnak;
  • isheemiavastane - parandab müokardi verevarustust;
  • hüpotensiivne - madalam vererõhk;
  • kardioprotektiivne - vähendab südamekoormust, vähendab müokardi hapnikutarbimist, soodustab südamelihase kvaliteetset lõdvestumist;
  • nefroprotektiivne - kõrvaldada neeruarterite kitsenemine, parandada elundi verevarustust;
  • antiarütmikum (nondihüdropüridiin) - normaliseerib südame löögisagedust;
  • trombotsüütidevastane - vältida trombotsüütide kokkukleepumist.

Ravimite loetelu

Rühma kõige levinumad esindajad on toodud allolevas tabelis.

Nifedipiin

Diltiaseem

Nimodipiin

Lerkanidipiin

Esimene põlvkond
EsindajadÄrinimi
Verapamiil
  • Isoptiin;
  • Finoptin.
  • Adalat;
  • Cordaflex;
  • Corinfar;
  • Fenigidiin.
  • Cardil
Teine põlvkond
Gallopamiil
  • Gallopamiil
  • Plendil;
  • Felodipus;
  • Felotens.
  • Nimopiin;
  • Nimotoop.
Kolmas põlvkond
Amlodipiin

  • Amlovas;
  • Amlodak;
  • Amlodigamma;
  • Amlong;
  • Karmagip;
  • Norvask;
  • Normodipiin;
  • Stamlo M.
  • Lazipil;
  • Sakura.
  • Zanidip;
  • Lerkamen;
  • Lercanorm;
  • Lernicor.

Näidustused määramiseks

Kõige sagedamini on kaltsiumi antagonistid ette nähtud arteriaalse hüpertensiooni, südame isheemiatõve raviks. Kohtumise peamised näidustused:

  • isoleeritud süstoolse rõhu tõus eakatel;
  • hüpertensiooni / südame isheemiatõve ja suhkurtõve, bronhiaalastma, neerupatoloogiate, podagra, lipiidide ainevahetushäirete kombinatsioon;
  • südame isheemiatõve ja arteriaalse hüpertensiooni kombinatsioon;
  • Isheemiline südamehaigus koos supraventrikulaarsete arütmiatega / teatud tüüpi stenokardia;
  • mikroinfarkt (diltiaseem);
  • kiirendatud südame löögisageduse (tahhükardia) rünnakute kõrvaldamine;
  • südame löögisageduse langus virvendusarütmiate, kodade laperdamise (verapamiil, diltiaseem) ajal;
  • beetablokaatoritele, kui nad on talumatud / vastunäidustatud.

Arteriaalne hüpertensioon

CCB-de antihüpertensiivset toimet tugevdavad muud surveravimid, mistõttu neid määratakse sageli koos. Optimaalne kombinatsioon on kaltsiumi antagonistide ja angiotensiini retseptori blokaatorite, AKE inhibiitorite, tiasiiddiureetikumide kombinatsioon. Võimalik samaaegne kasutamine beetablokaatorite, muud tüüpi hüpertensioonivastaste ravimitega, kuid selle toimet pole nii palju uuritud.

Südame isheemia

Mittehüdropüridiini CCB-d (verapamiili, diltiaseemi derivaadid) ja 3-põlvkonna dihüdropüridiinid (amlodipiin) tulevad kõige paremini toime müokardi verevarustuse ebapiisavusega. Eelistatakse viimast võimalust: uusima põlvkonna ravimite toime on pikem, prognoositav, spetsiifiline.

Südamepuudulikkus

Südamepuudulikkuse korral kasutatakse ainult 3 tüüpi kaltsiumikanali blokaatoreid: amlodipiin, lerkanidipiin, felodipiin. Ülejäänud ravimid mõjutavad negatiivselt haige südame tööd; vähendada lihase kokkutõmbumise jõudu, südame väljundit, löögi mahtu.

Kasu

Spetsiaalse toimemehhanismi tõttu on kaltsiumikanali antagonistid väga erinevad teistest antihüpertensiivsetest ravimitest. BKK grupi ravimite peamised eelised on järgmised:

  • ei mõjuta rasvade, süsivesikute ainevahetust;
  • ärge provotseerige bronhospasmi;
  • ärge põhjustage depressiooni;
  • ärge viige elektrolüütide tasakaalu rikkumiseni;
  • ärge vähendage vaimset, füüsilist aktiivsust;
  • ei aita kaasa impotentsuse tekkele.

Võimalikud kõrvaltoimed

Enamik patsiente talub ravimeid hästi, eriti 2-3 põlvkonda. Esinemissagedus, kõrvaltoimete tüüp on klassist sõltuvalt väga erinev. Kõige sagedamini kaasnevad komplikatsioonid nifedipiiniga (20%), palju harvemini diltiaseemiga, verapamiiliga (5-8%).

Kõige tavalisemad / ebameeldivamad tagajärjed on:

  • pahkluude, sääre turse - eriti vastuvõtlikud on vanemad inimesed, kes kõnnivad / seisavad palju, kellel olid jalavigastused või veenihaigused;
  • tahhükardia, äkiline kuumuse tekkimine, millega kaasneb näonaha, ülemise õla naha punetus. Tüüpilised dihüdropüridiinidele;
  • südamelihase kontraktiilse funktsiooni langus, aeglustunud südame löögisagedus, südame juhtivuse häire - tüüpiline pulssi aeglustavate CCB-de jaoks.

Erinevate rühmade CCBde kõrvaltoimed

Negatiivne reaktsioonVerapamiilDiltiaseemNifedipiin
Peavalu++++
Pearinglus++++
Südamelöögid--++
Naha punetus--++
Hüpotensioon++++
Jalgade turse--++
Südame löögisageduse langus++-
Südamejuhtivuse rikkumine++-
Kõhukinnisus++-/+-

Vastunäidustused

Ravimeid ei tohiks välja kirjutada:

  • arteriaalne hüpotensioon;
  • vasaku vatsakese süstoolne düsfunktsioon;
  • raske aordi stenoos;
  • haige siinusündroom;
  • atrioventrikulaarse sõlme blokeerimine 2-3 kraadi;
  • keeruline kodade virvendus;
  • hemorraagiline insult;
  • rasedus (esimene trimestril);
  • imetamine;
  • esimesed 1-2 nädalat pärast müokardiinfarkti.

Suhtelised vastunäidustused kaltsiumikanali blokaatorite väljakirjutamiseks

Verapamiili rühm, diltiaseemNifedipiini rühm
  • rasedus (teine, kolmas trimester);
  • maksatsirroos;
  • pulss alla 50 löögi / min.
  • rasedus (teine, kolmas trimester);
  • maksatsirroos;
  • ebastabiilne stenokardia;
  • raske hüpertroofiline kardiomüopaatia.

Ravimeid ei ole soovitatav kasutada koos prasosiini, magneesiumsulfaadiga, dihüdropüridiinide ja nitraatide hüdropüridiinravi ning nondihüdropüridiinravimitega - amiodaroon, etasisiin, disopüramiid, kinidiin, propafenoon, β-adrenoblokaatorid (eriti intravenoosselt manustatuna)..

Kaltsiumi antagonistid (kaltsiumikanali blokaatorid). Toimemehhanism ja klassifikatsioon. Näidustused, vastunäidustused ja kõrvaltoimed.

Kaltsiumi antagonistidel on lai farmakoloogilise toime spekter. Neil on antihüpertensiivne, antianginaalne, antiisheemiline, arütmiavastane, antiaterogeenne, tsütoprotektiivne ja muu toime. Kaltsiumiantagonistide toimimise täielikumaks mõistmiseks tuleks kaaluda kaltsiumioonide füsioloogilist rolli.

Kaltsiumioonide roll

Kaltsiumioonid mängivad olulist rolli südame aktiivsuse reguleerimisel. Nad tungivad kardiomüotsüüdi siseruumi ja jätavad selle nn ioonpumpade abil rakkudevahelisse ruumi. Kaltsiumioonide sisenemise kardiomüotsüüdi tsütoplasmasse tagajärjel toimub selle reduktsioon ja nende rakust vabanemise tagajärjel toimub selle lõdvestumine (venitamine). Erilist tähelepanu väärivad kaltsiumioonide tungimise mehhanismid läbi sarkolemma kardiomüotsüütidesse..

Kaltsiumioonivoolul on oluline roll aktsioonipotentsiaali muutuse kestuse säilitamisel, südamestimulaatori aktiivsuse genereerimisel, silelihaskiudude kontraktsioonide stimuleerimisel, s.o positiivse inotroopse toime avaldamisel, samuti positiivsel kronotroopsel toimel müokardil ja ekstrasüstoolide tekkel..

Kardiomüotsüütide, silelihasrakkude ja vaskulaarseina endoteelirakkude membraanidel paiknevad L-, T- ja R-tüüpi pingega seotud kanalid. Rakuväliste kaltsiumiioonide põhikogus tungib spetsiaalsete kaltsiumikanalite (naatrium-kaltsium-, kaalium-kaltsium-, kaalium-magneesiumipumbad) kaudu kardiomüotsüütide ja silelihasrakkude membraanidesse, mis aktiveeruvad rakumembraanide osalise depolarisatsiooni tõttu, s.o toimepotentsiaali muutumise ajal. Seetõttu kuuluvad need kaltsiumikanalid pingega seotud rühma.

Avastuste ajalugu

Üheks olulisemaks kaasaegsete antihüpertensiivsete ravimite rühmaks on kaltsiumiantagonistid, kes tähistavad kardioloogiakliinikus 52. aastapäeva. 1961. aastal loodi Saksa ettevõtte Knoll laborites verapamiil, selle ülipaljuliku vasoaktiivsete ravimite rühma asutaja. Verapamiil oli laialt levinud papaveriini derivaat ja osutus lisaks vasodilataatorile ka aktiivseks kardiotroopseks aineks. Verapamiil klassifitseeriti algselt beetablokaatoriteks. Kuid 60-ndate aastate lõpuks paljastas A. Fleckensteini geniaalne töö verapamiili toimemehhanismi, sai teada, et see pärsib transmembraanset kaltsiumi voolu. A. Fleckenstein pakkus toimemehhanismi abil välja verapamiili ja sellega seotud ravimite nimetuse "kaltsiumi antagonistid".

Seejärel arutati teisi termineid, mis peegeldavad kaltsiumi antagonistide toimemehhanismi: "kaltsiumikanali blokaatorid", "aeglaste kanalite blokaatorid", "kaltsiumikanali funktsiooni antagonistid", "kaltsiumi sisenemise blokaatorid", "kaltsiumikanali modulaatorid". Kuid ükski neist nimetustest ei olnud veatu ega vastanud täielikult sünteetiliste kaltsiumi antagonistide sekkumise erinevatele aspektidele kaltsiumioonide voogude jaotamisel. Muidugi ei kahjusta need farmakoloogilised ained kaltsiumi kui sellist - nimi "antagonistid" on meelevaldne. Kuid nad ei blokeeri kanaleid, vaid vähendavad ainult nende kanalite avamise kestust ja sagedust. Lisaks ei piirdu nende mõju raku kaltsiumi omastamise vähenemisega, vaid mõjutab ka kaltsiumiioonide rakusisest liikumist, nende väljumist mobiilsetest rakusisestest poodidest. Kaltsiumi antagonistide toime on alati ühesuunaline, mitte moduleeriv. Seetõttu kinnitas WHO 1987. aastal algse nimetuse - kaltsiumi antagonistid (AK) - kõigi selle konventsioonide jaoks - 1987. aastal.

1969. aastal sünteesiti nifedipiin ja 1971. aastal diltiaseem. Äsja kliinilises praktikas kasutusele võetud ravimeid hakati nimetama ravimiteks - 1. põlvkonna prototüüpideks või kaltsiumi antagonistideks. Alates 1963. aastast on kaltsiumi antagoniste (verapamiili) kliinikutes kasutatud pärgarterite haiguse pärgarterite ravimitena, alates 1965. aastast - uue arütmiavastaste ravimite rühmana, alates 1969. aastast - arteriaalse hüpertensiooni raviks. Selle AK kasutamise dikteeris nende võime indutseerida vaskulaarseina silelihaseid, leevendada takistuslikke artereid ja arterioole, sealhulgas koronaar- ja ajuvoodeid, praktiliselt ilma veenide tooni mõjutamata. Verapamiil ja diltiaseem vähendavad müokardi kontraktiilsust ja hapnikutarbimist ning vähendavad ka südame automatismi ja juhtivust (pärsivad supraventrikulaarseid arütmiaid, pärsivad siinussõlme aktiivsust). Nifedipiin mõjutab vähem müokardi kontraktiilsust ja südame juhtimissüsteemi; seda kasutatakse arteriaalse hüpertensiooni ja perifeersete veresoonte spasmide (Raynaud 'sündroom) korral. Verapamiilil ja diltiaseemil on ka antihüpertensiivne toime. Diltiaseem on oma tegevuses justkui vahepositsioon verapamiili ja nifedipiini vahel, millel on osaliselt mõlema omadused. Üheski teises antihüpertensiivsete ravimite klassis ei ole nii mitmekesiste farmakoloogiliste ja terapeutiliste omadustega esindajaid nagu kaltsiumi antagonistid..

Toimemehhanism

Kaltsiumiantagonistide hüpotensiivse toime peamine mehhanism on kaltsiumioonide sisenemise blokeerimine rakku L-tüüpi rakumembraanide aeglaste kaltsiumikanalite kaudu. See toob kaasa mitmeid mõjusid, mis põhjustavad perifeerset ja koronaarset vasodilatatsiooni ning süsteemse vererõhu langust:

  • ühelt poolt rakkude tundlikkuse vähenemine vasokonstriktorite, naatriumi säilitavate tegurite, kasvufaktorite toime suhtes, nende sekretsiooni vähenemine (reniin, aldosteroon, vasopressiin, endoteliin-I);
  • teiselt poolt suureneb võimsate vasodilatatsiooni, natriureetiliste ja trombotsüütidevastaste tegurite (lämmastikoksiid (II) ja prostatsükliin) moodustumise intensiivsus.

Need kaltsiumi antagonistide toimed, samuti nende antiagregatoorsed ja antioksüdatiivsed omadused on aluseks antianginaalsele (isheemiavastasele) toimele, samuti nende ravimite positiivsele mõjule neerude ja aju funktsioonile. Fenüülalküülamiinide ja bensotiasepiinide alarühma kaltsiumi antagonistidel on antiarütmiline toime aeglaste kaltsiumikanalite blokeerimise ja kaltsiumioonide sisenemise tõttu kardiomüotsüütidesse, samuti siinuse-kodade ja atrioventrikulaarsõlmede rakkudesse..

Klassifikatsioon

  • 1. põlvkond: nifedipiin, nikardipiin.
  • II põlvkond: nifedipiin SR / GITS, felodipiin ER, nikardipiin SR.
  • IIB põlvkond: benidipiin, isradipiin, manidipiin, nilvadipiin, nimodipiin, nisoldipiin, nitrendipiin.
  • III põlvkond: amlodipiin, lakidipiin, lerkanidipiin.
  • 1. põlvkond: diltiaseem.
  • IIA põlvkond: diltiaseem SR.
  • 1. põlvkond: verapamiil.
  • IIA põlvkond: Verapamil SR.
  • IIB põlvkond: galopamiil.

Ametisse nimetamine:

  • Südame isheemiatõbi (pinge ja puhkuse stenokardiahoogude ennetamine; stenokardia vasospastiliste vormide ravi - Prinzmetal, variant);
  • aju laevade kahjustus;
  • hüpertroofiline kardiomüopaatia (kuna kaltsium toimib kasvufaktorina);
  • külma bronhospasmi vältimine.

Kaltsiumiantagonistid on eriti näidustatud vasospastilise stenokardia ja valutu isheemia episoodidega patsientidel.

Kõrvalmõjud:

  • arteriaalne hüpotensioon
  • peavalu
  • tahhükardia sümpaatilise närvisüsteemi aktiveerumise tagajärjel vastusena vasodilatatsioonile (fenigidiin)
  • bradükardia (verapamiil)
  • atrioventrikulaarse juhtivuse rikkumine (verapamiil, diltiaseem)
  • pahkluude turse (sääreluu turse)
  • mis on kõige sagedamini tingitud fenigidiini tarbimisest
  • müokardi kontraktiilsuse vähenemine koos võimaliku õhupuuduse või südame astma tekkega (verapamiili, diltiaseemi, väga harva - fenigidiini negatiivse inotroopse toime tagajärjel).

Üks kaltsiumiantagonistide kasutamise vähearenenud aspekte on nende mõju mitte ainult stenokardiahoogude sagedusele ja patsiendi elukvaliteedile, vaid ka stenokardiaga patsientide fataalsete ja mittesurmavate südametüsistuste tekkimise tõenäosusele..

Kaltsiumi antagonistid - kasutamise efektiivsus ja ohutus südame-veresoonkonna haigustega patsientidel

Kaltsiumiantagonistid on ravimite rühm, mille peamine omadus on võime pärssida kaltsiumi voolu silelihasrakkudesse spetsiaalsete kanalite kaudu, mida nimetatakse "aeglasteks kaltsiumikanaliteks", mistõttu neid ravimeid nimetatakse

Kaltsiumiantagonistid on ravimite rühm, mille peamine omadus on võime pärssida kaltsiumi voolu silelihasrakkudesse spetsiaalsete kanalite kaudu, mida nimetatakse "aeglasteks kaltsiumikanaliteks", mistõttu neid ravimeid nimetatakse ka kaltsiumi sisenemise blokaatoriteks. Kaltsiumi antagoniste kasutatakse kardioloogias väga laialdaselt mitmesuguste haiguste ravis, nende ravimite loomine on 20. sajandi lõpu üks farmakoloogia märkimisväärseid saavutusi..

Mõiste „kaltsiumi antagonistid“ pakkus Fleckenstein esmakordselt välja 1969. aastal, et tähistada ravimite koronaarveresooni laiendavat ja negatiivset inotroopset toimet omavaid farmakoloogilisi omadusi [1]. Nende ravimite mõju müokardile oli väga sarnane Ringeri 1882. aastal kirjeldatud kaltsiumipuuduse tunnustega [2]. Esimene kaltsiumi antagonistide esindaja - verapamiil - sünteesiti varem, 1959. aastal, dr Ferdinand Denzhel poolt ja kandis nime D 365. Mõnda aega nimetati seda iproveratriiliks ja alles hiljem sai see nime “verapamiil”. Esialgu omistati verapamiil beetablokaatori omadustele ja alles 1964. aastal tõestati esmakordselt, et verapamiil on võimeline pärssima kaltsiumioonide põhjustatud ergastus- ja kontraktsiooniprotsesse. 1967. aastal sünteesiti Saksamaal veel üks kaltsiumi antagonist nifedipiin ja Jaapanis 70ndate alguses diltiaseem. Need kolm ravimit on tänapäeval kõige enam kasutatavad kaltsiumi antagonistid..

  • Kaltsiumiantagonistide klassifikatsioon ja põhilised farmakoloogilised omadused

Kaltsiumiantagonistide rühma kuuluvad ravimid erinevad üksteisest keemilise struktuuri, farmakokineetika ja farmakoloogiliste omaduste poolest. Kolm ülalnimetatud ravimit jagunevad kolme erinevasse kaltsiumi antagonistide alarühma. Verapamiil on fenüülalküülamiini derivaat, nifedipiin on dihüdropüridiini derivaat, diltiaseem on bensotiasepiini derivaat.

Verapamiili farmakoloogiliste omaduste korral valitseb mõju südamele: sellel on negatiivne inotroopne toime (see tähendab, et süveneb müokardi kontraktiilsus), negatiivne kronotroopne toime (halvendab atrioventrikulaarset juhtivust). Verapamiili vasodilateerivad omadused on vähem väljendunud kui dihüdropüridiini rühma kuuluvate ravimite omad. Nifedipiini farmakoloogilistes omadustes on vastupidi domineeriv perifeerse vasodilatatsiooni mõju, terapeutilistes annustes puudub selle mõju müokardile ja südame juhtimissüsteemile. Diltiaseem sarnaneb farmakoloogiliste omaduste poolest verapamiiliga, kuid selle negatiivne võõras ja kronotroopne toime on mõnevõrra vähem väljendunud ning vasodilatatiivne toime on mõnevõrra suurem kui verapamiilil..

Kaltsiumi antagonistide farmakoloogilised omadused, nagu selgus, sõltuvad mitte ainult sellest, milline konkreetne selle rühma ravim on ette nähtud, vaid ka selle kasutamise vormist. See muster on eriti iseloomulik dihüdropüridiini derivaatidele. Niisiis, nifedipiin, mida kasutatakse nn kiiresti lagunevate kapslite kujul (Venemaal on selline ravimvorm tuntud kui adalat), siseneb väga kiiresti vereringesse ja suudab kiiresti avaldada farmakoloogilist toimet, samas kui see võib põhjustada liigset vasodilatatsiooni, mis viib suurenemiseni sümpaatilise närvisüsteemi toon. Viimane asjaolu määrab suuresti selle ravimi kõrvaltoimed ja soovimatud mõjud. Pikaajalise toimega nifedipiini ravimvormide kasutamisel toimub ravimi kontsentratsiooni suurenemine järk-järgult, seetõttu sümpaatilise närvisüsteemi toon praktiliselt ei suurene, kõrvaltoimete tõenäosus on oluliselt väiksem.

Võttes arvesse ülalkirjeldatud mustreid, hakati hiljuti kaltsiumi antagoniste klassifitseerima mitte ainult nende keemilise struktuuri, vaid ka toime kestuse järgi. Ilmunud on pikaajalise toimega nn teise põlvkonna kaltsiumi antagonistid. Mõju võib pikendada kas spetsiaalsete ravimvormide (näiteks pikaajalise toimega nifedipiinipreparaadid, eriti Venemaal hiljuti ilmunud nifedipiin-GITS) abil või erineva keemilise struktuuriga ravimite kasutamisega, mis võivad veres pikemat aega ringelda ( näiteks amlodipiin). Kaltsiumiantagonistide klassifikatsioon, võttes arvesse nii ravimite keemilist struktuuri kui ka nende toime kestust, on esitatud tabelis. 1.

Tabel 1. Kaltsiumi antagonistide klassifikatsioon

Grupp
antagonistid
kaltsiumEsimene
põlvkondTeiseks
põlvkondDihüdropüridiinidNifedipiinNifedipine SR,
nifedipiin-GITSFelodipiin,
nikardipiin,
isradipiin,
nimodipiin,
nizoldipiin,
amlodipiinBensotiasepiinidDiltiaseemDiltiazem SRFenüülalküülamiinidVerapamiilVerapamil SR

Rääkides kaltsiumi antagonistide klassifitseerimisest, ei saa mainimata jätta, et viimasel ajal on nad vastavalt pulsisagedusele jaotatud kahte suurde rühma. Diltiaseemi ja verapamiili nimetatakse südame löögisagedust alandavateks kaltsiumi antagonistideks. Teise rühma kuuluvad nifedipiin ja kõik muud dihüdropüridiini derivaadid, mis suurendavad või ei muuda pulssi. Selline klassifikatsioon on kliinilisest vaatepunktist õigustatud, kuna paljude haiguste korral võib südame löögisageduse langus avaldada soodsat mõju haiguse prognoosile (näiteks müokardiinfarkti järgsetel patsientidel) ja südame löögisageduse tõus võib anda vastupidise efekti..

  • Kaltsiumi antagonistide farmakokineetika ja farmakodünaamika alaste teadmiste väärtus kliiniku jaoks

Praktikud peavad meeles pidama, et kaltsiumi antagonistide kliinilist kasutamist mõjutavad teatud määral nende farmakokineetilised omadused. Niisiis, nifedipiinil puudub võime organismi akumuleeruda, seetõttu ei muutu selle (nii peamise kui ka kõrvaltoime) mõju regulaarselt samas annuses tugevamaks. Verapamiil aga koguneb kehas regulaarsel kasutamisel, mis võib põhjustada nii selle terapeutilise toime kui ka kõrvaltoimete ilmnemise suurenemist. Diltiaseem võib ka organismi koguneda, kuid vähemal määral kui verapamiil.

Samuti tuleks meeles pidada kaltsiumi antagonistide farmakokineetilise koostoime võimalust mõnede teiste ravimitega. Suurim kliiniline tähtsus on ilmselt verapamiili võime suurendada digoksiini kontsentratsiooni veres, mis viib sageli viimase kõrvaltoimete ilmnemiseni. Seetõttu tuleb digoksiini saavatel patsientidel verapamiili lisamisel ravile digoksiini annust eelnevalt vähendada. Diltiaseem interakteerub digoksiiniga palju vähem kui verapamiil ning nifedipiini ja digoksiini koostoime ei tundu olevat kliiniliselt oluline.

Peaaegu kõiki kaltsiumi antagoniste iseloomustab farmakokineetika muutus vanusega. Tuleb märkida, et eakatel patsientidel väheneb nifedipiini, verapamiili ja diltiaseemi kliirens ja nende ravimite poolväärtusaeg pikeneb ning nende kõrvaltoimete sagedus suureneb vastavalt. Amlodipiini iseloomustab ka kliirensi vähenemine vanemas eas. Seetõttu vajavad eakad patsiendid kõigi kaltsiumi antagonistide eriti hoolikat annuse valimist ja nende algannused peaksid reeglina olema väiksemad kui tavaliselt.

Neerupuudulikkuse olemasolu ei mõjuta oluliselt verapamiili ja diltiaseemi farmakokineetikat. Nifedipiini kasutamisel neerupuudulikkusega patsientidel on vastupidi võimalik pikendada selle ravimi poolväärtusaega ja sellest tulenevalt kõrvaltoimete ilmnemist. Maksapuudulikkuse korral muutub peaaegu kõigi kaltsiumi antagonistide farmakokineetika. Teatati võimalusest suurendada nende maksakirroosiga patsientide kontsentratsiooni toksilise tasemeni [3].

Ei tohiks unustada kaltsiumiantagonistide farmakodünaamilise koostoime võimalust paljude teiste ravimitega. Niisiis, verapamiili või diltiaseemi ja beetablokaatorite ühisel määramisel võib kokku võtta nende ravimite negatiivse inotroopse toime, mis sageli põhjustab vasaku vatsakese funktsiooni olulist halvenemist. Nifedipiini ja beetablokaatori kombineeritud kasutamine on vastupidi üsna õigustatud, kuna see välistab mõlema ravimi soovimatud mõjud. Nifedipiini ei tohiks reeglina manustada koos nitraatidega, kuna selline kombinatsioon võib põhjustada liigset vasodilatatsiooni, märkimisväärset vererõhu langust ja kõrvaltoimete ilmnemist..

  • Kliiniline rakendus

Peamised näidustused kaltsiumi antagonistide määramiseks on esitatud tabelis. 2. Tuleb märkida, et mitmetes kaltsiumi antagonistide kasutamisega kliinikus seotud küsimustes on vastakaid arvamusi; mõningaid nende vastuolude põhjuseid käsitletakse allpool..

Tabel 2. Näidustused kaltsiumi antagonistide kasutamiseks kliinikus

HaigusNifedipiinVerapamiilDiltiaseemStabiilne pingutav stenokardia+++Vasospastiline stenokardia+++Ebastabiilne stenokardia!++Äge müokardiinfarkt!++Arteriaalne hüpertensioon+++Südamepuudulikkuse±±±Hüpertroofiline kardiomüopaatia±++Supraventrikulaarsed arütmiad-++Legend:
“+” - ravim on efektiivne; “” - ravim on ebaefektiivne;
"!" - ravimi kasutamine võib avaldada negatiivset mõju;
“±” - andmed ravimi kasutamise kohta on vastuolulised.

Stabiilne pingutav stenokardia. Kõigil kaltsiumi antagonistidel on antianginaalne toime, see tähendab võime vältida stenokardiahoogude teket. Need suurendavad patsiendi taluvust kehalise aktiivsuse suhtes, vähendavad vajadust nitroglütseriini võtmise järele. Kolme peamise kaltsiumi antagonisti efektiivsus stabiilse pingutusstenokardia korral on ligikaudu sama. Antianginaalse toime raskusastme poolest ei ole kaltsiumi antagonistid üldiselt nitraatidest madalamad ja beetablokaatoritest mõnevõrra paremad.

Nagu teate, sõltub kõigi antianginaalsete ravimite efektiivsus individuaalsetest olulistest kõikumistest. Kaltsiumi antagonistid pole selles osas erandid. Mõne patsiendi efektiivsus võib olla nõrk, teistes aga vastupidi, toime raskusastme poolest võivad nad olla paremad kui teised antianginaalsed ravimid. Spetsiaalses uuringus, mille eesmärk oli valida iga stabiilse pingutusstenokardiaga patsiendi jaoks kõige tõhusam antianginaalne ravim, näidati, et nifedipiin oli kõige tõhusam ravim umbes 20% patsientidest, see tähendab, et see oli nitraatide ja beetablokaatorite toime raskusastmes parem [4]..

Mõiste "kaltsiumi antagonistid" pakkus Fleckenstein esmakordselt välja 1969. aastal, et tähistada ravimite farmakoloogilisi omadusi, millel olid samaaegselt pärgarteri, vasodilatatoorsed ja negatiivsed inotroopsed toimed.

Teisisõnu võib mõnel juhul stenokardia ravis nifedipiini pidada valitud ravimiks. Lisaks on olukordi, kus nifedipiin on valitud ravim ka seetõttu, et teiste antianginaalsete ravimite kasutamine on vastunäidustatud (näiteks juhtudel, kui beetablokaatorid ja rütmi aeglustavad kaltsiumi antagonistid on atrioventrikulaarse juhtivuse häirete korral vastunäidustatud või kui need ravimid annavad kõrvaltoimeid).... See asjaolu ununeb sageli, kui tehakse ettepanek keelduda nifedipiini võtmisest selle kõrvaltoimete võimaluse tõttu..

Vasospastiline stenokardia. Kõigil kaltsiumi antagonistidel on väljendunud toime vasospastilise stenokardiaga patsientidel. Huvitav on see, et isegi selle ravimi tulised vastased ei vaidle selle haiguse kaltsiumiantagonistide kasutamise otstarbekusele vastu. Nagu näitavad läbi viidud uuringute tulemused, on kõigi kaltsiumi antagonistide efektiivsus vasospastilise stenokardia rünnakute ennetamisel ligikaudu võrdne. Huvitavad on aga hiljutise 100 kardioloogi uuringu tulemused Euroopas - enamik neist eelistab selle patoloogia jaoks välja kirjutada ravimeid dihüdropüridiinide rühmast ja eriti nifedipiini [5]..

Ebastabiilne stenokardia. Kaltsiumi antagonistide kasutamise tulemused ebastabiilse stenokardia korral ei olnud nii julgustavad kui varem arvati. Veel 80ndate keskel näidati HINT-uuringus (Holland Interuniversity Nifedipine / Metoprolol Trial), et nifedipiini määramine ebastabiilse stenokardiaga patsientidele põhjustas müokardiinfarkti esinemissageduse suurenemist (sellega seoses katkestati uuring varakult). Samal ajal, kui nifedipiini määrati kombinatsioonis metoprolooliga, puudus nifedipiini negatiivne mõju ebastabiilse stenokardia prognoosile. Kui nifedipiini määrati patsientidele, kes olid varem saanud beetablokaatoreid, vähendas see isegi müokardiinfarkti tekkimise tõenäosust [6]..

Rütmi aeglustavate kaltsiumiantagonistide kasutamine ebastabiilse stenokardia korral on andnud julgustavaid tulemusi. Mitmed uuringud on näidanud, et verapamiili ja diltiaseemi kasutamine ebastabiilse stenokardia korral pole vähem efektiivne kui beetablokaatorite kasutamine. Hiljuti avaldati uuring, mis näitas, et ebastabiilse stenokardia korral oli intravenoosne diltiaseem oluliselt efektiivsem kui intravenoosne nitroglütseriin [7]..

Äge müokardiinfarkt. Teoreetiliselt peaksid kaltsiumiantagonistid avaldama positiivset mõju ägeda müokardiinfarkti korral - seda on tõestatud mitmetes eksperimentaalsetes uuringutes. Kuid praktikas ei olnud kaltsiumiantagonistide kasutamise tulemused ägeda müokardiinfarkti korral nii edukad. Veel 1980. aastate alguses viidi läbi suured randomiseeritud uuringud, mille kohaselt ei olnud nifedipiinil märgatavat mõju müokardiinfarkti suurusele [8, 9]. Veidi hiljem selgus, et nifedipiini kasutamine võib ägeda müokardiinfarkti korral isegi prognoosi halveneda..

Verapamiili kasutamine müokardiinfarkti ägedas perioodis ei mõjutanud enamiku uuringute kohaselt ka infarkti suurust. Kui verapamiil määrati hiljem (üks kuni kaks nädalat pärast ägeda müokardiinfarkti algust), siis selle määramine parandas haiguse prognoosi ja vähendas oluliselt korduva müokardiinfarkti tõenäosust [10]. Diltiaseemil oli sama efekt. Lisaks märgiti, et verapamiili ja diltiaseemi määramine parandas märkimisväärselt haiguse prognoosi ägeda müokardiinfarkti korral, kui neid määrati patsientidele, kellel puudus südamepuudulikkuse nähud; viimase juuresolekul halvendas verapamiili ja diltiaseemi määramine oluliselt patsientide elu prognoosi.

Seega tuleks ägeda müokardiinfarkti korral kaltsiumi antagoniste välja kirjutada rangelt diferentseeritult. Vältige nende ravimite väljakirjutamist haiguse esimestel päevadel, kaltsiumiantagonistide (verapamiil ja diltiaseem) edasine aeglustamine võib olla väga kasulik, eriti juhtudel, kui beetablokaatorid on vastunäidustatud. Nifedipiini kasutamine ägeda müokardiinfarkti korral on ilmselt võimalik ainult kombinatsioonis beetablokaatoritega ja ainult neil juhtudel, kui patsiendil on stenokardihooge, mida ei saa ravida teiste antianginaalsete ravimitega..

Arteriaalne hüpertensioon. Paljud uuringud on veenvalt näidanud nifedipiini võimet kiiresti ja usaldusväärselt alandada vererõhku arteriaalse hüpertensiooniga, sealhulgas raske arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel. On oluline, et nifedipiin ei põhjustaks ortostaatilist hüpotensiooni. Nifedipiini toimekiirus muudab selle hüpertensiivsete kriiside leevendamiseks hädavajalikuks vahendiks.

Nifedipiin arteriaalse hüpertensiooni ravis on hästi ühendatud diureetikumide, beetablokaatoritega, samuti angiotensiini muundava ensüümi inhibiitoritega. Nifedipiini kasutamine koos ülaltoodud ravimitega võimaldab teil kasutada väiksemaid annuseid ja seetõttu vähendada kõrvaltoimete riski. Nifedipiini pikaajalise toimega ravimvormide kasutamine arteriaalse hüpertensiooni korral osutus tõhusaks ja mugavaks. Nende ravimvormide kasutamisel oli kõrvaltoimete esinemissagedus märgatavalt madalam..

Verapamiil ja diltiaseem on väga efektiivsed arteriaalse hüpertensiooni korral. Mitmed uuringud on näidanud, et need ravimid ei ole efektiivsusega madalamad kui angiotensiini muundava ensüümi beetablokaatorid ja inhibiitorid.

On väga oluline, et kaltsiumiantagonistide kasutamine arteriaalse hüpertensiooni korral aitaks kaasa vasaku vatsakese hüpertroofia taandarengule. Selle toimega on kaltsiumi antagonistid hüpertensioonivastastest ravimitest, näiteks diureetikumid ja beetablokaatorid, paremad ning on angiotensiini muundava ensüümi inhibiitorite järel teisel kohal..

Südamepuudulikkus. Võib-olla on kaltsiumi antagonistide kasutamise tulemused selles patoloogias kõige vaieldavamad. Varem tehti südamepuudulikkuse raviks ettepanek kasutada nifedipiini, arvestades selle ravimi vasodilateerivate omaduste olemasolu, kuid veenvaid andmeid selle efektiivsuse näitamiseks ei saadud. Ainult amlodipiini kasutamine andis väga julgustavaid tulemusi..

Rütmi aeglustavad kaltsiumi antagonistid võivad südamelihase funktsiooni oluliselt kahjustada, kui see on algselt häiritud, mistõttu nende kasutamist südamepuudulikkusega patsientidel on pikka aega peetud vastunäidustatud. Hiljuti näidati siiski, et kongestiivse kardiomüopaatiaga patsientidele lisaks tavapärasele ravile välja kirjutatud diltiaseem parandas oluliselt südame funktsiooni parameetreid ja patsientide üldist seisundit ning suurendas ka koormustaluvust, avaldamata samas negatiivset mõju patsientide elu prognoosile [11]..

  • Kaltsiumi antagonistide kõrvaltoimed

Nagu kõigil ravimitel, on ka kaltsiumi antagonistidel kõrvaltoimed. Pealegi on viimased erinevate ravimite puhul üsna erinevad, samuti farmakoloogilised omadused. Kõigi kaltsiumi antagonistide määramisel on iseloomulik ainult jalgade turse esinemine; kõige sagedamini täheldatakse seda dihüdropüridiini derivaatide kasutamisel.

Dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistide kõrvaltoimed on kõige sagedamini seotud vasodilatatsiooni liigse suurenemisega, need seisnevad kuumuse, naha punetuse (peamiselt näol), peavalu ja vererõhu olulises languses. Rütmi vähendavad kaltsiumi antagonistid põhjustavad sagedamini atrioventrikulaarse juhtivuse häireid, samuti võivad need halvendada vasaku vatsakese kontraktiilsust.

  • Pikaajalise kaltsiumiantagonisti ravi ohutusküsimus

Nagu eespool märgitud, on alates 1980. aastate algusest kaltsiumi antagonistid muutunud väga populaarseks ja neid on väga laialdaselt kasutatud mitmesuguste haiguste korral. 1990. aastate keskel ilmusid üsna ootamatult „sensatsioonilised“ sõnumid nende kasutamise ohtlikkusest ja isegi üleskutsed neist üldse loobuda [14]. Kaltsiumiantagonistide kasutamise otstarbekus ja ohutus tekitas ägeda arutelu, mida süvendas võitlus mõju pärast farmaatsiaturul..

Meie riigis on see arutelu omandanud absoluutselt ebateadusliku iseloomu. Ajakirjanduses on ilmunud mitmeid artikleid, näiteks “Ravimid, mis tapavad” või “Ohtlikud ravimid”. Eelkõige viimases artiklis (Moskovskaja Pravda, 22. november 1996) öeldi selgesõnaliselt välja, et „kardioloogid peavad kiiresti loobuma populaarsetest ja laialdaselt reklaamitavatest ravimitest nagu korinfar. Neil pole mitte ainult tugevaid ja soovimatuid kõrvaltoimeid, vaid ka suremust. " Kõige selle tagajärjeks oli kaltsiumiantagoniste saavatel patsientidel paanika ja paljude patsientide ootamatu tarbimise lõpetamine. Ajakiri "Therapeutic Archive" kajastas mitmeid ägeda müokardiinfarkti tekkimise juhtumeid, mis järgnesid nifedipiini järsule ärajätmisele, mis tõestas taas, et sellel ravimil on ärajätusündroom.

Tegelikult ei saadud põhimõtteliselt uusi andmeid kaltsiumiantagonistide kasutamise ohutuse kohta 90ndate keskel. Nagu eespool märgitud, avastati 1980. aastate keskel nifedipiini negatiivse mõju võimalus ebastabiilse stenokardia ja ägeda müokardiinfarktiga patsientide eluprognoosile. Ka nifedipiini proiskeemiline toime, mis tulenes suuresti selle negatiivsetest omadustest, ei saanud avastuseks, kuna see avastati juba 1978. aastal, see tähendab peaaegu kohe, niipea kui selle ravimi laialdane kasutamine kliinikus algas [15]..

Verapamiili ja diltiaseemi negatiivse mõju võimalus müokardiinfarkti ägedas staadiumis olevate patsientide eluprognoosile, eriti kui need ravimid määrati südame paispuudulikkuse tunnustega patsientidele, oli samuti teada juba pikka aega..

Kõik need kaltsiumi antagonistide soovimatud toimed ei saanud siis nende ravimite kasutamisest keeldumise põhjuseks, vaid võimaldasid selgitada ainult nende määramise viiteid..

Stabiilse südame isheemiatõvega patsientide puhul pole praegu põhjust kaltsiumiantagonistide kasutamist ohtlikuks pidada. Viimastel aastatel on avaldatud paljude uuringute tulemused, mis näitavad kaltsiumi antagonistide negatiivse mõju puudumist selliste patsientide elu prognoosile. Niisiis avaldas hiljuti Iisraelis läbi viidud uuringu tulemused, milles hinnati tagasiulatuvalt 11575 südame isheemiatõvega patsiendi pikaajalise jälgimise tulemusi (keskmiselt 3,2 aastat). Ligikaudu pooled neist patsientidest said kaltsiumi antagoniste, teine ​​pool mitte. Analüüs näitas, et kahe patsiendirühma vahel ei olnud erinevusi suremuses ja IHD tüsistuste esinemissageduses [16]..

Hiljuti viidi lõpule kaks suurt kontrollitud randomiseeritud uuringut stabiilse pingutusstenokardiaga pärgarteri haigusega patsientidel, milles kinnitati ka kaltsiumi antagonistide efektiivsust ja ohutust. TIBETi uuringus näidati, et nifedipiin retardi määramine ei olnud vähem efektiivne kui atenolooli määramine koormustaluvuse suurendamise osas, vähendades müokardi isheemia episoodide arvu. Samuti puudus nifedipiini negatiivne mõju patsientide elu prognoosile [17]. APSIS-i uuringus näidati, et verapamiili kasutamine stenokardia sümptomite leevendamisel ei olnud vähem efektiivne kui metoprolooli määramine ja andis haiguse prognoosi osas samaväärse tulemuse [18]..

  • Järeldus

Seega on kaltsiumi antagonistid ülitõhusad ravimid, mille toimet on tõestanud enam kui 20-aastane kogemus nende kasutamisel kliinikus. Loomulikult ei ole need ravimid kõigi haiguste raviks universaalsed ravimid (selliseid ravimeid põhimõtteliselt ei eksisteeri). Kõrval- ja kõrvaltoimete esinemine kaltsiumiantagonistides dikteerib vajaduse diferentseeritud lähenemise järele nii kaltsiumiantagonistide määramisel üldiselt kui ka konkreetse ravimi valimisel sellest rühmast..

Kaltsiumiantagonistide kasutamise kogemus näitab veenvalt pärgarteri haiguste diferentseeritud ravi põhimõtte kehtivust. Ainult püüdes ravida mitte haigust üldiselt vastavalt standardskeemile, vaid konkreetsele patsiendile, võttes arvesse haiguse kõiki erinevaid ilminguid ja omades teadmisi kasutatud ravimite kliinilisest farmakoloogiast, võib oodata edu.

Kirjandus

1. Fleckenstein A., Tritthart H., Fleckenstein B., Herbst A., Grun G. Eine neue Gruppe kompetitiver Ca ++ -Antagonisten (Iproveratril, D6000, Prenylamin) mit starken Hemeffekten auf die elektromekanische Koppelung imard Warmbluter-myochers 1969: 307: R25.
2. Ringer S. Edasine panus vere erinevate koostisosade mõju kohta südame kokkutõmbumisele // J. Physiol. Lond. 1882; 4: 29-42.
3. Echizen H., Eichelbaum M. Verapamiili, nifedipiini ja diltiaseemi kliiniline farmakokineetika // Clin. Farmakokineetika 1986; 11: 425-449.
4. Metelitsa V. I., Kokurina E. V., Martsevich S. Y. Südame isheemiatõve sekundaarseks ennetamiseks mõeldud antianginaalsete ravimite individuaalne valik ja pikaajaline manustamine: probleemid, uued lähenemisviisid // Sov. Med. Rev. A. kardioloogia. 1991; 3: 111-134.
5. Fox K. M., Jespersen C. M., Ferrari R., Rehnqvist N. Kuidas Euroopa kardioloogid tajuvad kaltsiumi antagonistide rolli stabiilse stenokardia ravis // Eur. Süda J. 1997; 18 Suppl. A.: A113-A116.
6. Hollandi ülikoolidevahelise nifedipiini / metoprolooli uuringu (HINT) uurimisrühma aruanne. Ebastabiilse stenokardia varajane ravi koronaarraviosakonnas: randomiseeritud topeltpime platseebokontrollitud korduva isheemia võrdlus nifedipiini või metoprolooliga või mõlemaga ravitud patsientidel // Br. Süda J. 1986; 56: 400-413.
7. Göbel E. J. A. M., Hautvast R. W. M., van Gilst W. H. jt. Stabiilse stenokardia korral randomiseeritud, topeltpime uuring intravenoosse diltiaseemi versus glütserüültrinitraadiga // Lancet 1995; 346: 1653-1657.
8. Muller J. E., Morrison J., Stone P. H. jt. Nifedipiinravi ähvardava ja ägeda müokardiinfarktiga patsientidele: randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrolliga võrdlus // Circulation 1984; 69: 740-747.
9. Sirnes P. A., ülepidaja K., Pedersen T. R. jt. Infarkti suuruse muutus nifedipiini varajase kasutamise ajal ägeda müokardiinfarktiga patsientidel: Norra Nifedipine Multicenter Trial. Tiraaž 1984; 70: 638-644.
10. Taani verapamiili müokardiinfarkti uurimisrühm. Verapamiili mõju suremusele ja suurtele sündmustele pärast ägedat müokardiinfarkti. (Taani verapamiili infarkti II katse - DAVIT II) // Am. J. Cardiol. 1990; 66: 33I-40I.
11. Figulla H, Gietzen F, Raiber M, Hegselmann R, Soballa R, Hilgers R, DiDi uurimisrühm. Diltiaseem parandab laienenud kardiomüopaatiaga patsientide südame tööd ja võimekust. Diltiaseemi lahustid laienenud kardiomüopaatia uuringus // Circulation 1996; 94: 346-352.
12. Martsevich S. Y., Metelitsa V. I., Rumiantsev D. O. jt. Stabiilse stenokardiaga patsientidel tolerantsuse kujunemine nifedipiini suhtes // Brit. J. Clin. Pharmacol. 1990; 29: 339-346.
13. Martsevich S.Y., Metelitsa V.I., Rumiantsev D.O. jt. Stabiilse stenokardiaga patsientide tolerantsuse kujunemine nifedipiini suhtes // Brit. J. Clin. Pharmacol. 1990; 29: 339-346.
14. Furberg C. D., Psaty B. M., Meyer J. V. Nifedipiin. Annusega seotud suremuse tõus südame isheemiatõvega patsientidel // Circulation 1995; 92: 1326-1331.
15. Jariwalla A. G., Anderson E. G. isheemilise südamevalu tootmine nifedipiini poolt // Br. Med. J. 1978; 1: 1181-1183.
16. Braun S., Boyko V., Behar S. Kaltsiumi antagonistid ja suremus pärgarteri haigusega patsientidel: kohortuuring 11575 patsiendiga // J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28: 7–11.
17. Dargie H. J., Ford I., Fox K. M., TIBETi uurimisrühm. Euroopa isheemilise koormuse Euroopa kohtuprotsess (TIBET). Isheemia ning atenolooli, nifedipiini ja nende kombinatsiooni ravi mõju kroonilise stabiilse stenokardiaga patsientide tulemustele // Eur. Süda J. 1996; 17: 104-112.
18. Rehnqvist N., Hjemdahl P., Billing E., Bjorkander I., Erikssson S.V., Forslund L., Held C., Nasman P., Wallen N. H. Metoprolooli vs verapamiili mõjud stabiilse stenokardiaga patsientidel. Stenokardia prognoos Stockholmis (APSIS) // Eur. Süda J. 1996; 17: 76-81.

Kaltsiumi antagonistide kahjulikud toimed

  • Sõltuvust tekitav areng

Pikka aega arvati, et kaltsiumi antagonistide toime nende regulaarsel kasutamisel püsib stabiilne, see tähendab, et sõltuvus neist ei arene. Selgus aga, et see kehtib ainult verapamiili kohta: selle ravimi toime aja jooksul tegelikult ei vähene. Nifedipiini regulaarsel kasutamisel täheldatakse vastupidi sageli selle efektiivsuse langust, samamoodi nagu nitraatide pikaajalisel manustamisel. Mõnel patsiendil võib nifedipiini pikaajalisel kasutamisel selle mõju täieliku sõltuvuse tekkimise tõttu täielikult kaduda [12]. Ei tohiks siiski arvata, et sõltuvus nifedipiinist piirab oluliselt selle kasutamist. Arst peab selle nähtuse õigeaegselt ära tundma ja ravimi tühistama (järk-järgult, et võõrutussündroomi ei tekiks). Mõne aja pärast taastub tundlikkus nifedipiini suhtes.

  • Võõrutussündroom

Ravi ohutus sõltub teatud määral sellest, kas ravimil on võime võõrutussündroomi tekitada. On väga oluline, et võõrutussündroom võib tekkida mitte ainult pärast ravi täielikku tühistamist, vaid ka ravi ajal, juhul kui kasutatakse lühitoimelisi ravimvorme või kui järgmiste annuste võtmise vahed on piisavalt suured. See on võimalik lühitoimeliste nifedipiini ravimvormide kasutamisel [13].

Võõrutussündroomi kliiniline tähtsus võib varieeruda sõltuvalt haiguse tõsidusest. Kui stabiilse stenokardiaga patsientidel ei põhjusta võõrutussündroom reeglina tõsiseid tüsistusi, siis ebastabiilse stenokardia ja ägeda müokardiinfarktiga patsientidel võivad selle tagajärjed olla palju olulisemad. On igati põhjust arvata, et nifedipiini ebastabiilse stenokardia ja ägeda müokardiinfarkti kasutamise negatiivne tulemus on suuresti tingitud võõrutussündroomi arengust, kui lühitoimelist nifedipiini määratakse (nimelt kasutati nendes uuringutes selle ravimi neid ravimvorme). On täiesti võimalik, et pikaajalise toimega nifedipiini ravimvormide kasutamine väldib ravi ajal tekkivate võõrutusnähtude teket ja suurendab märkimisväärselt selle ravimiga ravi ohutust..

Lisateavet Diabeet