Aordi stenoosi auskultatsioon

Aordi stenoos (aordiklapi stenoos) on aordiklapi avanemise kitsenemine, mis põhjustab vere väljavoolu takistamist vasakust vatsakesest ja vasaku vatsakese ja aordi vahelise rõhugradiendi järsku tõusu..

Seda avastatakse 20-25% -l inimestest, kellel on omandatud südamerike, sagedamini meestel (3-4 korda) kui naistel.

Etioloogia:

1. Reumaatiline endokardiit on defekti kõige levinum põhjus (50 - 80% juhtudest). See viib aordiklapi voldikute kõvenemise ja sulandumiseni, mille tõttu aordi ava kitseneb. Enamikul patsientidest on aordi stenoos kombineeritud mitraalklapi defektide või aordi puudulikkusega.

2. Aordi ateroskleroos avaldub skleroosi, kaltsineerumise ja kuppude ning kiulise klapi rõnga jäikuse tõttu, mis takistab vere väljavoolu vasakust vatsakesest..

3. Infektsioosne endokardiit (ravi ajal klapitrombootiliste ülekatete armistumine).

4. Menckebergi defekt on aordi ava idiopaatiline lupjumine, mis on seotud eakate klapi primaarsete degeneratiivsete muutustega. See defekt tuvastatakse väga harva, välja arvatud klapi kahjustuste aterosklerootiline või reumaatiline genees.

5. Aordiklapi voldikute väljatöötamisega seotud kaasasündinud ventiilstenoos.

Kõigist loetletud aordi stenoosi põhjustest põhjustab reumaatiline endokardiit kõige karmimaid morfoloogilisi muutusi klapi voldikutes ja suuremaid hemodünaamilisi häireid..

Patoloogiline anatoomia. Aordi ava pindala on tavaliselt 2,6–3,5 cm 2. Aordi stenoosi korral väheneb see 0,75 cm 2 või vähem. Vasak vatsake on järsult hüpertrofeerunud.

Hemodünaamilised muutused:

1. Aordi ava stenoos loob olulise takistuse vere väljavoolule vasakust vatsakesest aordi. Süstoolse rõhu gradient vasaku vatsakese ja aordi vahel võib olla kuni 100 mm Hg. ja veel. Järelkoormuse märkimisväärne suurenemine viib vasaku vatsakese müokardi väljendunud kontsentrilise hüpertroofia tekkeni, samas kui vasaku vatsakese õõnes ei suurene. Aordi stenoosi kliinikut iseloomustab pikk kompensatsiooniperiood (15–20 aastat). Defekti kompenseerivad mehhanismid (hüpertrofeerunud vasak vatsake, kompenseeriv bradükardia ja vasaku vatsakese süstooli pikenemine) tagavad südame normaalse väljundi ja vererõhu pikka aega. Füüsilise koormuse ajal suureneb insuldi maht veidi või jääb samaks ("fikseeritud") verevooluteel oleva takistuse tõttu - aordi ava, mida kitsendab 50% valendikust või rohkem. See seletab patsientide sümptomite ilmnemist, mis on seotud aju perfusiooni vähenemisega (minestamine, minestus), mis esineb eriti sageli füüsilise koormuse ajal..

2. Aja jooksul tekib vasaku vatsakese diastoolne düsfunktsioon rõhu ülekoormuse tõttu. Hüpertroofia ja müokardi lihasmassi vastavuse vähenemise (ümberkujundamise) tagajärjel on diastooli ajal müokardi lõõgastumise rikkumine. See viib vasaku vatsakese lõpp-diastoolse rõhu (EDP) suurenemiseni ja suurendab vasaku aatriumi koormust, mis säilitab teatud aja jooksul kontraktsiooni suurendamise võime, mis aitab vasakul vatsakesel insuldi mahu moodustumisel. Kodade virvendusarengu korral nõrgeneb selle kontraktiilne funktsioon, halveneb kiiresti hemodünaamika ja patsientide seisund.

3. Vasaku vatsakese kontraktiilse funktsiooni nõrgenemisega areneb selle müogeenne laienemine, CDP kiire tõus ja vasaku vatsakese süstoolne düsfunktsioon. See suurendab survet vasakus aatriumis ja kopsuveenides (passiivne venoosne pulmonaalne hüpertensioon) ja arendab kliinilist pilti vasaku vatsakese kroonilisest puudulikkusest. Defekti dekompenseerimist soodustab pärgarteri perfusiooni kahjustus, mis on tingitud järsult suurenenud müokardi massi ja pärgarterite kapillaaride muutumatu arvu (suhteline koronaarpuudulikkus) erinevusest, samuti aordi ja vatsakese vahelise diastoolse gradiendi vähenemise tagajärjel, mis mõjutab otseselt pärgarteri verevoolu mahtu. Vasaku vatsakese õõnsuse väljendunud laienemise ja mitraalklapi kiulise ringi venitamise korral tekib suhteline mitraalpuudulikkus (aordihaiguse “mitraliseerimine”), mis süvendab vere stagnatsiooni märke kopsu vereringes..

Tavaliselt alates ummikute ilmnemise hetkest kopsu vereringes elavad aordi stenoosiga patsiendid mitte rohkem kui 2-3 aastat, surevad vasaku vatsakese häirimisega seotud tüsistustesse. Püsiv kõrge pulmonaalne venoosne rõhk viib parema vatsakese kompenseeriva hüpertroofia tekkimiseni ja seejärel selle ebaõnnestumiseni, kuigi patsiendid jäävad selle perioodini harva ellu.

Kliiniline pilt:

Kaebused puuduse täieliku hüvitamise etapis puuduvad aastaid. Esimesed kaebused ilmnevad siis, kui aordi valendik kitseneb 50% ja peegeldavad fikseeritud südameväljundi märke (aju, skeletilihaste ning muude perifeersete elundite ja kudede perfusiooni kahjustus) ja suhtelist pärgarteri puudulikkust - pearinglust, minestamist, minestust, väsimust, nõrkust treeningu ajal., pingutus- või puhke stenokardia rünnakud, mille peatab nitroglütseriin. Need kaebused ilmnevad kõigepealt füüsilise tegevuse ajal, seejärel kehaasendi muutmisel ja puhkeolekus.

Düspnoe pingutamisel näitab vasaku vatsakese diastoolse düsfunktsiooni olemasolu, mis põhjustab vasaku aatriumi ja kopsuveenide vähese rõhu tõusu. Vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooni tekkimisel muutub õhupuudus väljenduvaks ja püsivaks, astmahoog (südame astma või kopsuturse) areneb treeningu ajal või öösel horisontaalse kehaasendiga ja suurenenud verevooluga kopsudesse. Samal ajal arenevad sageli erinevad südame rütmi ja juhtivuse rikkumised..

Kaebused jala ödeemi kohta, raskustunne paremas hüpohoones ja muud parema vatsakese puudulikkuse tunnused ei ole “puhta” aordi stenoosiga patsientidele eriti tüüpilised ja esinevad tavaliselt kombineeritud mitraal - aordi südamehaigusega patsientidel.

Patsiendi uurimisel ilmneb naha kahvatus, mis on seotud madala südamemahuga ja väikeste anumate kompenseeriva kitsenemisega. Stagnatsiooniga kopsuvereringes ilmub akrotsüanoos. Perifeerset turset esineb harva.

Südame palpeerimisel ilmneb järsult intensiivistunud kontsentreeritud (“tõstev”) apikaalne impulss, mis paikneb V - VI roietevahelises ruumis vasakpoolsest klavikulaarjoonest väljapoole. Rindkere paremal paiknevas II roietevahelises ruumis määratakse süstoolne treemor (“kassi nurrumine”), mille põhjuseks on vere kõikumine aordiklapi kitsendatud ava läbimisel.

Löökriistade korral toimub vasaku vatsakese suuruse suurenemise tõttu nihe südame vasakust piirist väljapoole. Südame tuhmuse projektsioon esiseinal on aordi konfiguratsiooniga, millel on rõhutatud südame "vöökoht".

Auskultatsioonil ilmnevad järgmised märgid:

II tooni nõrgenemine või kadumine aordis sulatatud ja tihendatud aordiklapi voldikute liikuvuse vähenemise tõttu, samuti aordis vererõhu languse tõttu.

Süstoolne väljaheitmine aordi kohal teises roietevahelises ruumis kareda tämbri paremal küljel (saagimine, kraapimine) koos kiiritusega läbi verevoolu kaela anumatesse ja interscapular ruumi.

I tooni nõrgenemine tipus, mis on tingitud järsult hüpertrofeerunud vasaku vatsakese aeglasest kokkutõmbumisest ja mitraalklapi funktsionaalse puudulikkuse tekkimisest (aordi defekti “mitraliseerimine”), mis südame tipus on kuulda süstoolset nurinat.

IV hüpertrofeerunud jäiga vasaku vatsakese kokkutõmbumisjõu suurenemise tõttu ja süstoolse düsfunktsiooni staadiumis koos vasaku vatsakese õõnsuse laienemisega - III patoloogiline toon protodiastoolse galopirütmi ilmnemisega - võib olla kuulda..

Aordi stenoosiga pulss on aeglane ja väike (pulsus parvus et tardus). Iseloomulik on süstoolse ja eriti pulsi vererõhu langus, mis on seotud südameväljundi vähenemisega.

Koormuse tekkimisega kopsuvereringes ilmnevad kopsudes niisked kongestiivsed rallid.

Parema vatsakese puudulikkuse objektiivseid tunnuseid esineb harva.

Aordi stenoos

Üldine informatsioon

Aordi stenoos on täiskasvanute populatsioonis kõigi südamerikete seas juhtiv (20–25% kõigist südameriketest). Kõige sagedamini kannatavad mehed. Haigus kulgeb aeglaselt, sümptomid suurenevad järk-järgult, mis on tingitud vasaku vatsakese hästi arenenud lihaskihist, mis suudab pikka aega kompenseerida kõrget vererõhku..

Aordi stenoosi all mõistetakse vasaku vatsakese väljavoolutoru ala kitsendamist - kohta, kus aord ise südamest lahkub. Muutused võivad tekkida klapi voldikute lupjumise tagajärjel või olla kaasasündinud. Nii või teisiti loovad kõik muutused barjääri, kui veri südamest välja surutakse..

Aordiklapi isoleeritud stenoos on äärmiselt haruldane - mitte rohkem kui 4% koguarvust. Kõige sagedamini kombineeritakse aordi stenoos teiste südamerikketega. Aordiklapi deformatsioon toimub destruktiivsete protsesside tagajärjel klapi enda kudedes, see on äärmiselt haruldane - see on kaasasündinud anomaalia.

Patogenees

Vasaku vatsakese väljavoolutoru stenoosiga tekib verevoolu tõke ja süstooli ajal moodustab vasak vatsake aordiklapi tasemel kõrge rõhu. Vajaliku veremahu säilitamiseks peab keha suurendama südame löögisagedust, lühendama diastooli (lõõgastusaeg, müokardi taastumine) ja pikendama vere väljaheitmise perioodi vasaku vatsakese õõnsusest. Vasaku vatsakese ebapiisava tühjendamise tagajärjel suureneb lõpp-diastoolne intraventrikulaarne rõhk. Kõik see viib kontsentrilisel viisil hüpertrofeerunud vasaku vatsakese müokardi moodustumiseni (aordiklapi lähedal asuva lihasekihi paksenemine).

Tänu headele kompenseerivatele võimalustele suudab süda küllaldase hemodünaamika säilitada üsna pikka aega. Kaugelearenenud aordi stenoosi korral on hüpertrofeerunud organ võimeline tohutult suurenema. Aja jooksul venitatakse hüpertrofeerunud vasak vatsake, moodustub selle laienemine ja vereringe dekompenseeritakse. Kompensatsioonimehhanismide lagunemine toimub anumate arengu võimetuse tõttu tagada südamelihase vajalik kogus hapnikku ja toitaineid. Kõik see viib pulmonaalse hüpertensiooni ja ummikute tekkeni süsteemses vereringes..

Klassifikatsioon

Stenoosi klassifitseerimine aordi ava kitsenemise taseme järgi:

  • klapp;
  • subvalve;
  • ülepaisutatud.

Kõige tavalisem on klapi stenoos (muudetud fibrosed voldikud joodetakse kokku, lamestatakse ja deformeeritakse).

Väljavoolutoru kitsenemist võib täheldada erinevatel tasanditel:

  • aordiklapi enda kahjustus;
  • subvalvulaarne stenoos;
  • kahepoolse aordiklapi kaasasündinud deformatsioon;
  • supravalvulaarne stenoos;
  • lihaseline või kiuline subaortiline stenoos.

Tõsiduse järgi on:

  • I kraadi. Mõõdukas stenoos - täielik kompenseerimine. Haigusnähud tuvastatakse ainult füüsilisel läbivaatusel.
  • II aste. Raske stenoos - patsiendil on mittespetsiifilised kaebused kiire väsimuse, kehva koormustaluvuse, minestuse kohta. Märgitakse varjatud südamepuudulikkust ja diagnoosi kontrollitakse vastavalt EKG ja EchoCG saadud andmetele;
  • III aste. Terav stenoos - kliiniline pilt sarnaneb stenokardiaga, registreeritakse verevoolu dekompensatsiooni tunnused. On suhteline koronaarpuudulikkus;
  • IV aste. Kriitiline stenoos - stagnatsioon registreeritakse vereringe väikestes ja suurtes ringides, täheldatakse ortopnoe. Täheldatakse tugevat dekompensatsiooni.

Põhjused

Lisaks klapi stenoosile endale on ka kaasasündinud etioloogia väljavoolutoru kitsendused või ilma ventiilide voldikute esmase kahjustuseta.

Subvalvulaarne aordi stenoos

Subaortilise stenoosi korral on vasaku vatsakese väljavoolutraktor kitsenenud klapi rõngast endast distaalse kiulise membraani või vahelduva membraani diafragma kujul. Seda tüüpi aordi stenoos moodustub vasaku vatsakese väljavoolutoru kaasasündinud struktuuriliste tunnuste tagajärjel. Varases eas haiguse kliinilisi ilminguid ei täheldata.

Subaortilise stenoosi anatoomilised tüübid:

  • Kiuline-lihaseline krae (rull). Täheldatud interentrikulaarse vaheseina asümmeetrilise hüpertroofiaga.
  • Membraan-diafragmaatiline - diskreetne subaortiline membraan.
  • Fibromuskulaarne tunnel - subvalvulaarne difuusne stenoos.

Sekundaarne ventiilikahjustus tekib turbulentse verevoolu tagajärjel, mis süvendab stenoosi nähtust ja viib aordiklapi puudulikkuse tekkeni. Suhtelise koronaarpuudulikkuse korral tekivad patsientidel subendokardi isheemia kolded, mis seejärel muutuvad müokardiofibroosiks. Surma põhjusteks on müokardiinfarkt ja fataalsed arütmiad. Seda tüüpi defekti iseloomustab varasemate kliiniliste sümptomite ilmnemine, kerge diastoolse mürtsu tuvastamine auskultatsioonil ja sage minestamine.

Supravalvulaarse aordiklapi stenoos

Ei ole päris õige öelda "südame stenoos" ja selgitada, mis see on, sest stenoos tähendab südame mõne osa (anuma, klapi) kitsenemist, kuid mitte südant ennast.

Supravalvulaarset stenoosi määratletakse kui tõusva aordi (difuusse või lokaalse) kitsenemist sinotubulaarses tsoonis. Kitsenemisprotsess hõlmab lisaks aordile ka kopsude, brachiocephalic ja kõhuarterite anumaid.

Etioloogiline mehhanism on jagatud:

  • pärilik (autosoomne dominantne);
  • sporaadiline (punetiste viiruse emakasisese nakatumise tagajärjel);
  • Williamsi sündroom (koos vaimse alaarenguga).

Supravalvulaarses vormis paiknevad pärgarterid stenoosi lähedal ja on pidevalt kõrge rõhu all. Kõik see viib nende laienemiseni, käänulisuse ja arterioskleroosi varajase moodustumiseni..

Kriitiline aordi stenoos

Seda mõistet kasutatakse kontekstis:

  • vastsündinute esimestel elukuudel tuvastatud raske stenoos;
  • südameväljundi kriitiline langus või vasaku vatsakese düsfunktsioon;
  • süsteemse verevoolu võimalus ainult avatud botaanilise kanaliga.

Kas see on hirmutav - vasaku vatsakese väljavoolutee kriitiline kitsendamine? See on otsene näidustus erakorralise operatsiooni jaoks. Mõistet "kriitiline aordi stenoos" kasutatakse pediaatrilises praktikas seoses vastsündinud lastega, kellel on ülimadal südamemaht ja dekompenseeritud koronaarpuudulikkus.

Kriitiline klapi stenoos kulgeb sümptomaatiliselt samamoodi nagu vasaku südame hüpoplaasia. Sellise defektiga laste elu sõltub erakorralise operatsiooni õigeaegsusest, prostaglandiinide varajasest kasutamisest ja Botallovi kanali toimimisest..

Aordi stenoosi sümptomid

Üsna pikka aega ei pruugi täiskasvanu aordi stenoos kuidagi avalduda. Esimesed sümptomid võivad tekkida 20 aastat pärast haiguse enda algust. Kõige tavalisemad kaebused:

  • liiga kiire väsimus;
  • korduv minestamine;
  • pearinglus;
  • minimaalse füüsilise koormusega õhupuudus;
  • kiire südametegevuse tunne, katkestused südametöös;
  • ninaverejooks;
  • epigastriline valu;
  • ebamugavustunne rinnus.

Objektiivsel uurimisel saab arst pöörata tähelepanu vähese täituvuse pulsile ning kalduvusele madalale vererõhule ja bradükardiale. Palpeerimisel saate määrata vastupidava apikaalse impulsi, mis nihutatakse allapoole ja vasakule..

Analüüsid ja diagnostika

  • Kare väljendunud süstoolne mühin paremal rinnaosa servas asuva teise roietevahelise ruumi piirkonnas. Pomisemist võib juhtida südametippu, kaelaveeni ja unearteritesse. Esimese tooni lõpus on kuulda kesk sagedusega ajami müra.
  • Aordiklapi avanemise klõps täiendava tooni kujul süstooli ajal, toimub kohe pärast esimest tooni ja on hästi kuuldav rinnaku vasakust servast.
  • 4. tooni kuulamine.
  • Teise tooni paradoksaalne hargnemine.

Elektrokardiogrammil registreeritakse vasaku vatsakese ülekoormuse ja hüpertroofia tunnused (T-laine sügav inversioon ja ST-segmendi depressioon plii aVL-i ja vasaku rinnajuhe korral). Lisaks saab salvestada erineva astmega AV-plokke, vasakpoolse kimbu haru plokki ja QRS kompleksi amplituudi kasvu.

Rindkere röntgenuuringu tulemuste põhjal võib aordiklapi patoloogiat kahtlustada isegi kaugelearenenud juhtudel. Piltidel on näidatud hüpertrofeerunud tipu ümardamine, esineb klappide lupjumist, aordi tõusva osa laienemist, mis paiknevad stenoosi distaalses osas.

EchoCG kirjed:

  • paksenenud, passiivsed, fibrosed klapivoldikud;
  • vasaku vatsakese ja ventrikulaarse vaheseina seinte paksenemine;
  • Doppler - kõrge ventiili rõhu gradient.

Aordi stenoosi ravi

Kõigil patsientidel, kellel on diagnoositud aordiklapi stenoos, isegi ilma kliiniliste sümptomiteta, soovitatakse:

  • pidev dispanserivaatlus;
  • kehalise aktiivsuse piiramine;
  • nakkusliku endokardiidi tekke vältimiseks meetmete võtmine - bakteriaalse infektsiooni korral on lihtsaim sihtmärk deformeerunud klapi voldikud;
  • regulaarne sümptomaatiline, post-sümptomaatiline ravi.

Konservatiivse ravi ebaefektiivsuse ja südamepuudulikkuse sümptomite suurenemise korral on soovitatav kirurgiline ravi. Operatsioon viiakse läbi üldanesteesias ja selle tüüp sõltub klapi kahjustuse astmest.

Näidustused operatsiooniks

Ventiili asendamine on soovitatav kõigile suurenevate sümptomitega patsientidele. Aordi stenoosi saab opereerida asümptomaatilisel patsiendil, kellel on kõrge transvalvulaarse rõhu gradient üle 60 mm Hg. Art., Avapinnaga üle 0,6 ruutsentimeetri, klapi- ja koronaarpatoloogia enne vasaku vatsakese dekompensatsiooni moodustumist.

Aordi stenoos (aordi stenoos).

Definitsioon: aordi stenoos on südamerike, mille korral vere aortosse väljutamisel on takistus, kui vasak vatsake aordiava pindala vähenemise tagajärjel kokku tõmbub. Aordi stenoos tekib siis, kui aordiklapi voldikud sulanduvad või ilmnevad aordi ava cicatricial kitsenemise tagajärjel.

Etioloogia: aordi stenoosil on kolm peamist põhjust: reumaatiline endokardiit, kõige levinum põhjus, degeneratiivne aordi stenoos (aterosklerootilise protsessi taustal tekib skleroos, tekib lupjumine), klapirõngad ja aordiklapi voldikud), kaasasündinud aordi stenoos (sealhulgas kahetipulise aordiklapiga) ).

Aordiklapi stenoosi reumaatilises etioloogias esineb tavaliselt samaaegne aordi regurgitatsioon, sageli pluss mitraalklapi haigus.

Hemodünaamiliste häirete mehhanism.

Tavaliselt on aordiava pindala 2-3 cm. Kliinilised ilmingud ilmnevad siis, kui aordi ava kitseneb 3-4 korda - vähem kui 0,75 cm, ja aordi avanemisala 0,5 cm korral peetakse aordi stenoosi kriitiliseks. Kui aordi ava kitsenemise aste on väike, siis vereringe olulist häiret ei esine. Vere süstoolsse väljutamise takistuse olemasolul peab vasak vatsake kokku tõmbuma suure pingega, mille tulemuseks on süstoolse rõhu gradient vasaku vatsakese ja aordi vahel. Suurenenud rõhugradiend annab vasaku vatsakese löögimahu vajaliku väärtuse vere väljaheitmisel kitsendatud ava kaudu määratud ajavahemiku jooksul (väljasaatmisperiood). See tähendab, et vere väljasaatmisel on vastupanu koormus, mis suurendab märkimisväärselt vasaku vatsakese mehaanilist tööd ja põhjustab selle väljendunud hüpertroofia. Hemodünaamilised häired on põhjustatud vasaku vatsakese orgaanilistest võimalustest ja põhjustavad väljendunud hüpertroofiat. Hemodünaamilised häired on põhjustatud vasaku vatsakese võimekuse piiramisest, et intensiivset füüsilist koormust korralikult suurendada südame võimsust. Kui stenoosi aste on väike, võib tekkida vasaku vatsakese mittetäielik süstoolne tühjendamine. See toob kaasa asjaolu, et diastooliperioodil voolab vasaku aatriumi normaalne kogus verd täielikult tühjendamata vasakusse vatsakesse (suurenenud kodade süstool hüpertrofeerunud vasaku vatsakese piisavaks täitmiseks koos suurenenud diastoolse rõhuga). Vasaku kodade hüperfunktsioon võib põhjustada laienemist. Vasaku aatriumi muutused võivad põhjustada kodade virvendust, mis omakorda võib aordi stenoosi korral süvendada intrakardiaalset hemodünaamikat. Aja jooksul, südame dekompensatsiooni tekkimisel ja vasaku südamekambri tühjenemise häirimisel, kandub neis suurenenud rõhk retrograadselt kopsuveenidesse ja kopsuvereringe venoossesse põlve. Tulevikus tekib kopsu vereringes vere venoosne staas, samuti Kitaevi refleksi tagajärjel suureneb rõhk kopsuarteri süsteemis. See toob omakorda kaasa parema vatsakese koormuse, millele järgneb selle dekompenseerimine ja laienemine, rõhu suurenemine paremas aatriumis ja ummikute tekkimine süsteemses vereringes.

Kliiniline pilt.

Aordi stenoosi saab paljude aastate jooksul kompenseerida südamerike ja see ei põhjusta kaebusi isegi suure füüsilise koormuse korral. See on tingitud võimsa vasaku vatsakese suurest kompenseerivast võimest. Kuid aordiava väljendunud kitsenemisega ilmnevad iseloomulikud kliinilised sümptomid. Raske aordi stenoosiga patsientidel on klassikaline sümptomite triaad: - pingutus stenokardia; minestamine pingutusel; südamepuudulikkuse areng (mis kulgeb esialgu vasaku vatsakese tüübi järgi). Pingutusstenokardia esinemine isegi aordi stenoosiga täiesti normaalsete koronaararterite korral on seotud hüpertrofeerunud vasaku vatsakese suhtelise koronaarpuudulikkusega (lahknevus müokardi suurenenud hapnikutarbimise ja selle vaskularisatsiooni astme vahel).

Teatud rolli võib mängida Venturi-efekt, mis seisneb vereringe imemisfunktsioonis stenootilise klapi läbimisel pärgarteri avade tasandil. Teatud rolli võib mängida kehalise aktiivsuse jaoks piisava südamemahu suurenemise puudumine ("fikseeritud insuldi maht"), mis väljendub koronaarverevoolu piisavas suurenemises intensiivselt töötava hüpertrofeerunud vasaku vatsakese jaoks. Minestamine treeningu ajal tekib vasodilatatsiooni tõttu töötavates lihastes ja verevoolu ümberjaotamisel lihastesse koos aju verevarustuse samaaegse vähenemisega. Mis puutub vasaku vatsakese puudulikkuse tunnustesse, siis need on algselt vasaku vatsakese diastoolse lõdvestumise häirete tagajärg ja hilisemates etappides areneb süstoolne düsfunktsioon..

Ülaltoodud kliiniliste sümptomite ilmnemine näitab: nii märkimisväärse stenoosi esinemist kui ka dekompensatsiooni algust. Pärast ülaltoodud kliiniliste sümptomite ilmnemist ületab aordi stenoosiga patsientide eeldatav eluiga harva 5 aastat (pärast stenokardia tekkimist 5 aastat, pärast minestamist 3 aastat, pärast südamepuudulikkuse tunnuste ilmnemist - 1,5-2 aastat). Seega on nende sümptomite ilmnemine kirurgilise ravi absoluutne näide..

Tunni üldine eesmärk: - koolitada õpilasi vastavalt füüsilise ja täiendava uuringu andmetele: tuvastada aordi südamehaiguse olemasolu (aordi ava stenoos), anda selle defekti üldine kliiniline kirjeldus, näidates ära selle võimaliku etioloogia ja prognoosi.

1. Kaebused. Aordi stenoosile iseloomulike kaebuste tuvastamine (vt eespool - kliiniline pilt).

2. Ülevaatus. Naha kahvatus on tüüpiline aordi stenoosiga patsientidele, mis on seotud arteriaalse süsteemi väikese veremahuga..

3. Palpeerimine. Apikaalne impulss on vasaku vatsakese müokardi võimsa hüpertroofia tõttu nihkunud vasakule, harvemini allapoole, kõrge, vastupidav, kõrgendav "kupliga". Südame piirkonna palpeerimisel võib mõnel juhul ilmneda süstoolne värisemine ("kassi nurrumine") II roietevahelises ruumis rinnaku paremal ja rinnaku käepideme kohal. See nähtus tuleneb asjaolust, et aordiklapi rõnga kitsendatud ava kaudu läbiv kiire turbulentne verevool põhjustab selle võnkumise, mis kandub mehaaniliselt ümbritsevatesse kudedesse. Treemori süstoolset olemust kinnitab asjaolu, et see algab kohe pärast I tooni ja langeb kokku arteriaalse pulsiga.

4. Löökriistad. Paljastab südame suhtelise tuhmuse piiride nihke vasakule. Samal ajal rõhutatakse südame talje raskust ja südame tuhmuse kontuurid omandavad iseloomuliku aordi konfiguratsiooni, mis on seotud märkimisväärselt hüpertrofeerunud vasaku vatsakese suurenemisega..

5. Auskultatsioon. Aordi kohal (rinnalihast paremal asuv 2. roietevaheline ruum) on teine ​​toon nõrgenenud. Põhjuseks on väljendunud deformatsioon, paksenenud aordiklapi voldikud, mobiilsuse vähenemine ja "kokkuvarisemiskiirus". Aordiklapi sulatatud voldikute liikumatuse korral ei pruugi teist tooni üldse kuulda. Aterosklerootse päritoluga aordi stenoosi korral, kui see pole väljendunud, saab aordi kohal olevat teist tooni, vastupidi, suurendada (aordi tihedad seinad kajastavad heli paremini, kui klapi klapid varisevad). Aordi stenoosi iseloomustab aordis olev süstoolne mühin (rinnaku paremal asuv teine ​​roietevaheline ruum), mis on seotud verevooluga aordiava kitsenenud ava kaudu. See müra verevoolu suunas on unearteritel hästi läbi viidud ja mõnel juhul on see kuuldav interskapulaarses ruumis. Aordi stenoosi süstoolsel mühinal on kõik "orgaanilise" müra eripärad - tugev püsiv, pikaajaline, karm tämber. Mõnel juhul on müra nii tugev, et seda on kuulda kõigist auskultatsiooni punktidest, kuid selle müra epitsenter asub aordiklapi auskultatsioonikohtade kohal (teine ​​roietevaheline ruum rinnaku ja Botkin-Erbi punktist paremal, s.o 2. ja 5. koht. auskultatsiooni punkt), müra tugevuse vähenemisega näidatud auskultatsioonipunktide kaugusega.

Tipus (auskultatsiooni 1. punkt) võib täheldada I tooni nõrgenemist, mis on seotud vasaku vatsakese liigse hüpertroofiaga ja selle tagajärjel süstooli ajal aeglase kokkutõmbumisega (süstool pikeneb).

Pärast südamepuudulikkuse tekkimist väheneb tavaliselt süstoolse mühina maht ja kestus (vasaku vatsakese kontraktiilsuse vähenemise taustal väheneb lineaarse ja mahulise verevoolu kiirus)..

6. Pulssi ja vererõhu uurimine. Vasaku vatsakese vere väljaviskamise takistus viib süstoolse mahulise verevoolu kiiruse vähenemiseni; veri voolab aordi aeglaselt ja väiksemas koguses. See toob kaasa asjaolu, et aordi stenoosi korral on arteriaalne pulss väike, aeglane, haruldane (pulsus parvus, tardus et rarus).

Süstoolne vererõhk tavaliselt langeb, diastoolne vererõhk ei muutu ega tõuse, mistõttu pulsisurve väheneb.

II. EKG andmed. Salvestatakse märke selgelt väljendunud vasaku vatsakese hüpertroofiast (südame elektrilise telje hälve vasakule, sügavad S-lained parempoolses rinnus viib, kõrged R-lained vasakus rinnus viib. Ventrikulaarse kompleksi osas toimub muutus hüpertroofia ja vasaku vatsakese ülekoormuse tagajärjel (segmendi kaldus depressioon) ST kombinatsioonis asümmeetrilise negatiivse või kahefaasilise T-lainega I, aVL ja vasaku rinnajuhtmes.

Aordi stenoos

Aordi stenoos on südamehaigus, mille korral aordi ava kitseneb, mis hoiab ära vere väljavoolu aordi vasaku vatsakese kokkutõmbumisel. Aordi stenoosi kõige levinum põhjus on reumaatiline endokardiit. Harvemini viib selle arenguni pikenenud septiline endokardiit, ateroskleroos, idiopaatiline lupjumine (tundmatu etioloogiaga aordiklapi voldikute degeneratiivne lupjumine), aordi ava kaasasündinud kitsenemine. Aordi stenoosi korral toimub klapi voldikute sulandumine, nende paksenemine, aordi ava kitsenemine.

Hemodünaamika tunnused aordi stenoosis. Hemodünaamika olulist rikkumist täheldatakse aordi ava väljendunud kitsendamisel, kui selle ristlõige väheneb 1,0-0,5 cm 2 -ni (tavaliselt 3 cm 2).

Aordi stenoosi korral täheldatakse järgmist:

- verevoolu obstruktsioon vasakust vatsakesest aordini;

- vasaku vatsakese süstoolne ülekoormus, süstoolse rõhu tõus ja rõhu gradient vasaku vatsakese ja aordi vahel, mis võib olla 50-100 mm Hg. ja rohkem (tavaliselt on see vaid mõni millimeeter elavhõbedat);

- vasaku vatsakese diastoolse täitmise suurenemine ja rõhu suurenemine selles, millele järgneb märkimisväärne isoleeritud hüpertroofia, mis on aordiklapi stenoosi peamine kompenseeriv mehhanism;

- vasaku vatsakese insuldi mahu vähenemine;

- haiguse hilisemates staadiumides - verevoolu aeglustumine ja rõhu tõus kopsu vereringes.

Viige läbi patsiendiuuring, selgitage välja kaebused.

Aordiava stenoosiga patsiendid ei kurda pikka aega (kardiovaskulaarsüsteemi kompenseerimise staadium), hiljem tekivad stenokardia tüüpi südame piirkonnas valu vasaku vatsakese hüpertrofeerunud lihase verevarustuse vähenemise tõttu vere ebapiisava vabanemise tõttu arteriaalsesse süsteemi, minestus, mis on seotud aju vereringe häirega, hingeldus pingutusel.

Viige läbi patsiendi üldine uuring.

Aordi stenoosiga patsientide üldine seisund on vereringepuudulikkuse tunnuste puudumisel rahuldav. Uurimisel pööratakse tähelepanu naha kahvatusele, mis tekib arteriaalse süsteemi ebapiisava vere täitmise tõttu, samuti naha veresoonte vasospasmi tõttu, mis on reaktsioon väikesele südameväljundile.

Uurige südame piirkonda.

Tehke kindlaks südame küüru, apikaalse impulsi, südamelöögi olemasolu. Südame piirkonna uurimisel võib tuvastada rindkere seina väljendunud pulsatsiooni apikaalse impulsi piirkonnas. Apikaalne impulss on silmale selgelt nähtav, raske südamehaiguse korral lokaliseerub see VI interkostaalses ruumis vasakpoolsest keskklavikulaarsest joonest väljapoole.

Palpeerige südameala.

Aordi stenoosiga patsientidel palpeeritakse patoloogiline apikaalne impulss (resistentne, tugev, hajus, kõrge, väljapoole nihkunud, lokaliseeritud V-s, harvemini VI roietevahelises ruumis). "Kassi nurrumise" (süstoolne treemor) sümptom määratakse rinnaku parempoolses servas asuvas II roietevahelises ruumis (2 auskultatsioonipunkti). Süstoolne treemor on kergemini tuvastatav väljahingamisel hinge kinni hoides, kui patsient on ettepoole kallutatud, sest nendes tingimustes suureneb verevool aordi kaudu. "Kasside nurrumise" sümptomi ilmnemine aordi stenoosis on põhjustatud vere keerlemisest, kui see läbib kitsendatud aordi ava. Süstoolse treemori intensiivsus sõltub aordi avanemise kitsenemisastmest ja müokardi funktsionaalsest seisundist.

Esitage südame löökpillid.

Määrake südame suhtelise ja absoluutse tuhmuse piirid, südame konfiguratsioon, vaskulaarse kimbu laius. Aordiava stenoosiga patsientidel toimub südame suhtelise tuhmuse vasaku piiri nihe väljapoole, südame aordi konfiguratsioon, südame läbimõõdu suuruse suurenemine vasakpoolse komponendi tõttu.

Auskuleerige südant.

Kuulamispunktides määrake südametoonide arv, lisatoonid, hinnake iga tooni helitugevust. Aordi stenoosiga patsientidel leitakse patoloogilisi sümptomeid südame auskultatsiooni ajal mitraalklapi kuulamispunktis (südame tipu kohal), aordiklapi kuulamispunktis (rinnaku paremas servas asuvas II roietevahelises ruumis)..

Aordi kohal (2 auskulatsioonipunkti):

- II tooni nõrgenemine või selle puudumine skleroseerunud, lubjastunud aordiklappide jäikuse, samuti aordi rõhu languse tõttu, mis viib väikese ekskursiooni ja klapi ebapiisava pinge tekkimiseni;

- süstoolne nurin - vali, pikaajaline, kare, madal toon, iseloomuliku tämbriga, määratletud kraapimise, lõikamise, saagimise, vibreerimisena; ilmub varsti pärast I tooni, suureneb intensiivsus ja saavutab tipu väljutusfaasi keskpaigaks, pärast mida see järk-järgult väheneb ja kaob enne II tooni ilmumist;

maksimaalne müra määratakse tavaliselt rinnaku paremal asuvas II roietevahelises ruumis, see viiakse läbi verevoolu suurtesse arteriaalsetesse anumatesse ja on hästi kuuldav unearteri, subklaviaararterites ja ka interscapularis. Aju stenoosiga süstoolne mühin on paremini välja kuulatav väljahingamisel, kui pagasiruum on ettepoole kallutatud. Pomisemine on põhjustatud vere läbipääsu takistamisest läbi kitsenenud aordiava süstooli ajal.

Tipu kohal (1 auskultatsioonipunkt):

- I tooni nõrgenemine vasaku vatsakese süstooli pikenemise tõttu, selle aeglane kokkutõmbumine;

- väljasaatmise toon (varajane süstoolne klõps) - kuuleb mõnel patsiendil rinnaku vasakust servast piki IV-V roietevahelisi ruume, mis on seotud skleroseeritud aordiklappide avanemisega.

Hinnake pulssi, vererõhku.

Pulss. Aordi stenoosiga patsientidel on pulss väike ja aeglane, mis on madala südamemahu, pikaajalise vasaku vatsakese süstooli ja aeglase verevoolu aordi tagajärg. Määratletud bradükardia on kompenseeriv reaktsioon (diastooli pikendamine hoiab ära südamelihase ammendumise, süstooli kestuse pikendamine soodustab vasaku vatsakese täielikku tühjenemist ja verevoolu aordi). Seega aordi stenoosi korral märgitakse pulsus ranis, parvus, tardus.

Arteriaalne rõhk. Süstoolne vererõhk madal, diastoolne normaalne või kõrge, pulss madal.

Tehke kindlaks aordi stenoosi EKG tunnused.

Aordi stenoosiga patsientide EKG-l on vasaku vatsakese hüpertroofia ja vasaku kimbu haru blokaadi tunnused.

Vasaku vatsakese hüpertroofia tunnused:

- südame elektrilise telje kõrvalekalle vasakule või selle horisontaalsesse asukohta;

- R laine kõrguse suurenemine Vs-6-s (R V-s5.-6 > R V-s4);

- suurendades S-lainete sügavust juhtmetes V1-2;

- QRS kompleksi laiendamine rohkem kui 0,1 sekundiks. aastal V5.-6;

- T-lainete vähenemine või inversioon juhtmetes V5.-6,

- ST-segmendi nihe kontuuri all juhtmetes V5.-6. Vasaku vatsakese rõhu, vasaku vatsakese ja aordi rõhugradiendi suuruse ning vasaku vatsakese hüpertroofia EKG tunnuste vahel on selge seos..

Vasaku kimbu haru blokeerimise märgid.

- QRS-kompleksi laiendatakse (rohkem kui 0,11 sek);

- QRS-kompleksi tähistab juhtmetes V lai ja sakiline R-laine5.-6, I, aVL;

- QRS-kompleksi esindab lai ja sakiline S-laine juhtmetes V1-2, III, aVF ja sellel on kuju rS;

- ST-segment ja T-laine on suunatud vatsakeste kompleksi peamise hamba vastassuunas; juhtmetes V5.-6, I, aVL ST segment isoliini all ja T laine on negatiivne; juhtmetes V1-2, III, aVF ST segment isoliini kohal, positiivne T laine.

Tehke kindlaks aordi stenoosi PCG tunnused.

Aordiava stenoosi põdevatel patsientidel ilmnevad PCG-l muutused südame tipu kohal ja aordi kohal.

Aordi kohal:

- II tooni amplituudi vähenemine;

- süstoolne mühin - suurenev-vähenev (teemandikujuline või fusiformne), pikaajaline, algab vahetult pärast esimest tooni ja lõpeb enne teise tooni algust, salvestatakse kõikidele sageduskanalitele (eelistatult madala sagedusega).

Südame tipu kohal:

- I tooni võnkumiste amplituudi vähenemine;

- väljasaatmise toon (tuvastatakse pooltel aordi stenoosiga patsientidel, sagedamini kaasasündinud klapi kahjustustes). Väljutustoon (või "süstoolne klõps") on mõni lühike kõikumine, mis registreeritakse 0,04–0,06 sekundi jooksul. pärast I-tooni; määratakse kõrgsageduskanalil. Selle esinemine on seotud aordi skleroseeritud ventiilide avanemisega.

Otsige aordi stenoosi radioloogilisi tunnuseid.

Patoloogilised sümptomid tuvastatakse südame röntgenuuringuga eesmises ja vasakpoolses kaldus projektsioonis.

Otseprojektsioonis:

- südame vasaku kontuuri 4. kaare pikendamine ja punnitamine vasaku vatsakese suurenemise tõttu;

- südame aordi konfiguratsioon;

- südame parempoolse ja vasakpoolse kontuuri ülemiste kaaride punnitamine aordi poststenootilise laienemise tõttu, mis on põhjustatud tugevast keerisverevoolust;

- õige atriovasaalse nurga madal tase.

Vasak kaldus vaade - vasaku vatsakese tagumine punnitus.

Ehhokardiograafia aordi stenoosi nähtude suhtes.

Ehhokardiograafia määratakse;

- aordiklapi voldikute avanemisastme vähenemine süstooli ajal;

- ventiilikatte paksenemine;

- vasaku vatsakese hüpertroofia ja laienemise tunnused (defekti arengu hilisemates etappides).

Aordi stenoosi diagnoosimine

Aordi stenoos on südamerike, mis tekib aordi ava hävimise, põletiku ja kitsenemise tagajärjel.

Aordi stenoosi kliinilised ilmingud

  • Valu rinnus
  • Hingeldus pingutusel
  • Minestamine

Väljendamata aordi stenooside korral püsib asümptomaatiline periood pikka aega, suremus sellel perioodil on väga madal. Aga kui aordi stenoos on juba kokku puutunud, on vajalik patsientide pidev dünaamiline jälgimine sagedusega 1 kord aastas.

Pärast sümptomite ilmnemist suureneb äkksurma oht dramaatiliselt ja selliste patsientide eeldatav eluiga on 2-3 aastat.

Aordi stenoosi progresseerumisel ilmnevad vere hüübimissüsteemi häired. Raske aordi stenoosiga kaasneb trombotsüütide agregatsiooni halvenemine ja von Willebrandi faktori vähenemine, mis omakorda avaldub ekhümoosi või petehhiatena umbes 20% patsientidest.

Raske aordi stenoosi korral:

  • Trombotsüütide agregatsioon on häiritud
  • Von Willebrandi teguri vähenemine

Auskultatsioon

  • Karotiidarteriteni ulatuv auskultatsioonil nuriseb hiline süstoolne väljutus. Pomisemist kuuleb kõige paremini rinnaku ülemisest servast paremale või vasakule.
  • Hargnemine, teise tooni nõrgenemine
  • Aeglane pulss unearteris.
  • Teise südameheli intensiivsuse vähenemine

Joonis: 1. Auskultuur aordi stenoosi korral.

Radiograafia aordi stenoosi korral

Aordi stenoosi korral on südame ja tõusva aordi suuruse hindamiseks soovitatav teha rindkere röntgen. Radiograafia viiakse läbi tavaliste ja külgmiste projektsioonidena.

Aordi stenoosi radiograafiaga vastatavad küsimused:

  • Südaõõnsuste suurused
  • Kopsu verevoolu määramine
  • Kopsu- ja süsteemse veenirõhu määramine
  • Südame lupjumine

Patoloogiliste kõrvalekallete avastamise korral määratakse ehhokardiograafia.

EKG aordi stenoosi korral

Arütmiate, juhtivuse või vasaku vatsakese hüpertroofia tuvastamiseks tuleb teha EKG.

EKG muutused aordi stenoosiga:

Kui EKG paljastab vasaku vatsakese hüpertroofia või eelneva müokardiinfarkti, tuleb selliste ehhokardiograafiaga patsiente uurida hoolikamalt.

Joonis: 2. EKG aordi stenoosi korral. LV hüpertroofia tunnused koos raskete sekundaarsete müokardi muutustega.

Ehhokardiograafia aordi stenoosi korral

Kui auskultatsioon näitab paljuski süstoolset mühinat ja poolitamata teist tooni ning patsiendi küsitlemisel avastati aordi stenoosile viitavad sümptomid, siis määrati ehhokardiograafia.

Ehhokardiograafia eesmärgid aordistenoosis

  • Aordi stenoosi diagnoosimine ja raskusastme määramine
  • Vasaku vatsakese seina paksuse määramine
  • Vasaku vatsakese mahu ja väljutusfraktsiooni määramine
  • Kui kliiniline pilt muutub, hinnake aordi stenoos uuesti
  • Raseduse ajal - hemodünaamika ja vasaku vatsakese funktsiooni määramine

Patsientidele määratakse vaheldumisi ehhokardiograafia abil dünaamiline vaatlus:

  • Raske aordi stenoosi korral - üks kord aastas
  • Mõõduka aordi stenoosiga - üks kord 1-2 aasta jooksul
  • kerge aordi stenoos - üks kord 3-5 aasta jooksul.

Ehhokardiograafia ülesanded aordi stenoosi korral

  • Transaordi voolu mõõtmine
  • Keskmise rõhugradiendi määramine
  • Efektiivse regurgitandi ava arvutamine
  • Vasaku vatsakese suuruse ja väljutusfraktsiooni määramine
  • Vasaku vatsakese hüpertroofia määramine
  • Kui see on olemas, tuvastatakse muu kombineeritud südameklapi südamehaigus.

Joonis: 3. Kõrge rõhu gradient raske aordi stenoosi korral ehhokardiograafial.

MRI (magnetresonantstomograafia)

Kui ehhokardiogrammi tulemused on vastuolulised, on näidatud magnetresonantstomograafia.

Aordi stenoosi MRI ülesanded, määratlus:

  • Ventiili regurgitatsiooni kraadid
  • Vasaku vatsakese mahud
  • Vasaku vatsakese väljutusfraktsioon
  • Mõlema vatsakese suurus

CT (kompuutertomograafia)

Kompuutertomograafiat kasutatakse peamiselt aordi tõusva aneurüsmi paikseks diagnoosimiseks. Samuti on CT-diagnostika oluline transkateetri aordiklapi implanteerimisel (TIAK).

Enne aordiklapi asendamist on soovitatav teha koronaarangiograafia:

  • aordi stenoosi ja südame isheemiatõve riskiga patsiendid
  • aordi stenoosiga patsiendid, kellele tehakse Rossi operatsioon - kopsu allotransplantaadi paigutamine või kui koronaararterite seisundit ei olnud võimalik hinnata mitteinvasiivsete meetoditega

Südame sondeerimine

Kliinilise pildi ja ehhokardiograafilise uuringu lahknevuse korral on soovitatav läbi viia südame kateteriseerimine.

Südamekateteriseerimist ei soovitata piisavate kliinilise pildiga korreleeruvate mitteinvasiivsete testide jaoks, samuti asümptomaatilistel patsientidel vasaku vatsakese funktsiooni ja aordi stenoosi raskuse hindamiseks.

Dobutamiini südame uurimine

Madala rõhugradiendi, madala verevoolu kiiruse ja vasaku vatsakese düsfunktsiooniga aordi stenoosi korral, mille väljutusfraktsioon on alla 50%, on soovitatav teha südame kateteriseerimine dobutamiini infusiooniga.

Joonis: 4. 3. astme aordi stenoos. Maksimaalne gradient on 176 mm Hg, keskmine gradient 109 mm Hg.

Aordi stenoosi stressitestid

Aordi stenoosiga asümptomaatiliste patsientide puhul on sümptomite, füüsilise koormuse põhjustatud või ebapiisava süsteemse vererõhu reageerimise tuvastamiseks soovitatav teha koormustestid (peamiselt jalgrattaergomeetria). Ainult kogenud arst peaks läbi viima aordi stenoosi stressitestid, jälgides pidevalt vererõhku ja EKG-d. Harjutuste testimine on vastunäidustatud sümptomaatiliste aordi stenoosiga patsientide puhul. Koronaararterite haiguse diagnoosimiseks aordi stenoosiga patsientidel on koormustestidel madal diagnostiline täpsus. Kuna algne EKG on esialgu patoloogiline - koos vasaku vatsakese hüpertroofia ja vähenenud koronaarreserviga.

Joonis: 5. Stresskaja horisontaalsel jalgrattaergomeetril aordi stenoosi korral.

Aordi stenoosi stressitest

  • Tehakse ainult aordi stenoosiga asümptomaatilistel patsientidel
  • Stressitest on sümptomaatilistel patsientidel vastunäidustatud!

Aordi stenoosi stressitesti võimalused

  • Aordi stenoosi varjatud sümptomite tuvastamine
  • Raske aordi stenoosi korral koormuse ajal suureneb rõhu gradient tugevalt, kuid ava ala jääb samaks.
  • "Pseudo-raske" aordi stenoosi korral suureneb rõhugradiend veidi ja aordi ava avaneb

Dobamutamiini stressi ehhokardiograafia on soovitatav aordi stenoosi astme hindamiseks, müokardi kontraktiilse varu määramiseks aordi stenoosi ja madala rõhu gradiendiga patsientidel, kellel on madal väljutusfraktsioon (alla 50%).

Dobutamiini infusioon raske aordi stenoosiga patsientidel toimub:

  • Suurenenud löögi maht
  • Rõhugradiendi suurendamine üle ventiili
  • Kuid aordiklapi pindala jääb samaks!

Kokkutõmbumisvaru hindamine dobutamiini stressitestis

Dobutamiiniga stressitesti läbiviimisel on võimalik hinnata kontraktiilset reservi: kui väikeste dobutamiini annuste korral täheldatakse insuldi mahu suurenemist üle 20%, siis on kontraktiilne reserv piisav.

Kui dobutamiini kasutamine ei suurenda löögi mahtu või insuldi maht suureneb vähem kui 20% esialgsest indikaatorist, siis see viitab madalale kontraktiilsele reservile. Sellises olukorras on ravimteraapia ja kirurgilise sekkumise prognoos kehv..

Aordi stenoosi auskultatsioon

Patsientide füüsilise läbivaatuse käigus aordi stenoosi diagnoosimiseks, unearterite pulsatsioonide palpatsiooniks, süstoolse mühina hindamiseks, II tooni lõhenemiseks ja südamepuudulikkuse (HF) tunnuste otsimiseks.

Raske aordi stenoosi korral on eeldatav leid madala amplituudiga, aeglaselt suurenev hilise tipuga unearteri pulss, mis vastab aordi rõhukõverale. Selle olemasolu on raske aordi stenoosi spetsiifiline tunnus. Kuid paljudel aordi stenoosiga täiskasvanud patsientidel on kaasnevad haigused, näiteks AR või süsteemne hüpertensioon, mis muudavad vererõhukõverat ja unearteri pulssi. Seega ei välista normaalse unearteri pulsi olemasolu aordi tõsist stenoosi..

Samamoodi ei ole BP piisav meetod aordi stenoosi raskuse hindamiseks. Raske aordi stenoosi korral võib SBP ja pulsisurve väheneda. Samaaegse AR-ga patsientidel või eakatel patsientidel, kellel ei ole arteriaalset voodit, võib süstoolne ja pulsisurve olla normaalne või kõrgenenud. Raske aordi stenoosi korral võib käegakatsutavatesse arteritesse põhjustada müra juhtimist palpeeritavast vibratsioonist (unearing).

Vasaku vatsakese puudulikkuse arenguga liigub apikaalne impulss madalamale ja külgsuunas. LV presüstoolne paisumine (st silmapaistev prekordiaalne a-laine) on ultrahelil sageli nähtav ja palpeeritav. Hüperdünaamilise LV korral on samaaegne AR ja / või MR võimalik.

Süstoolne värin tuvastatakse tavaliselt siis, kui patsient painutab kogu väljahingamise ajal ettepoole. Süstoolsed värinad on kõige paremini palpeeritavad teises parempoolses roietevahelises ruumis või suprasternaalses sälus ja levivad sageli mööda uneartereid. Süstoolne treemor on raske aordi stenoosi korral väga spetsiifiline, kuid mitte tundlik.

a) Südame auskultatsioon aordi stenoosiga. Aordi stenoosile on tüüpiline süstoolne väljutusmüra, tavaliselt hilise tipuga ja kõige paremini kuuldav südame põhjas, kiirgades unearteritesse. Erinevalt pansüstoolsest mitraalmurrust iseloomustab süstoolse aordi väljutusmüra lõppemist enne tooni II aordikomponenti (A2). Kaltsifitseeritud AK-ga patsientidel on süstoolne mürin kõige tugevam südamepõhjas, kuid mürina kõrgsageduslikud komponendid saab juhtida tipuni (Gallavardini nähtus) ja need võivad olla nii väljendunud, et neid eksitakse MR-i mürina nime all.

Valjem ja hilisem müratipp viitab raskemale stenoosile. 3. astme või kõrgem süstoolse kohina intensiivsus on spetsiifiline raske aordi stenoosi korral, kuid ei ole tundlik. Paljudel raske aordi stenoosiga patsientidel on 2. astme porisemine. Paljudel domineeriva aordi stenoosiga patsientidel on AR-ga seotud sekundaarsed diastoolsed müristamised sageli vähenevad (dekrescendo-sarnased).

Diagnoosi "raske aordi stenoos" väljajätmisel võib II jaotatud tooni olemasolu (S2), sest Tavaliselt on AK aknaraam piisavalt paindlik, et tekitada AK kuuldav sulgemistoon (A2). Aordi stenoosi suureneva raskusastmega S2 saab kujutada ainult ühe komponendiga, kuna kaltsifikatsioon ja klapi liikumatus muudavad II tooni aordikomponendi (A2) on kuuldamatu ja II tooni kopsu komponent (P2) on kaetud pikaajalise väljutusmürinaga või pikaajaline LV-süstool viib kokkusattumuseni2 koos P-ga2.

S paradoksaalne lõhenemine2, mis näitab vasaku kimbu haru blokeerimist (LBBB) või LV düsfunktsiooni. Vanematel täiskasvanutel on normaalne S2 näitab raske aordi stenoosi vähest tõenäosust. S1 - normaalne või summutatud, S4 - suurenenud, arvatavasti kodade kokkutõmbumise tõttu ja MV on presüstooli ajal osaliselt suletud.

Kaasasündinud aordi stenoosiga noortel patsientidel võib klapi liikuvus põhjustada suurenenud A-d2, seetõttu S2 saab tavaliselt lõhustada isegi tugeva klapi obstruktsiooni korral.

Lisaks võib AK ülespoole liikumise peatumise tõttu kuulda aordi väljutustooni. See toon sõltub ka ventiilivoldikute liikuvusest ja kaob, kui need tugevalt lubjastuvad..

Need tunnused on levinud kaasasündinud aordi stenoosiga lastel ja noortel täiskasvanutel, kuid omandatud lubjastunud aordi stenoosi ja jäikade ventiilidega täiskasvanutel harva..

Kui LV nõrgeneb ja SV langeb, muutub aordi stenoosi süstoolne mühin pehmemaks, mõnikord kaob see täielikult. Arteriaalse impulsi aeglast tõusu on raske ära tunda. Teisisõnu, vasaku vatsakese puudulikkuse tekkimisel muutub kliiniline pilt aordi stenoosi korral tüüpilisest madalaks süsinikdioksiidiga raske vasaku vatsakese puudulikkuse korral. Asümptomaatiline aordi stenoos võib põhjustada refraktaarset HF-i ja tundmatu päritoluga HF-iga patsientidel tuleb ehhokardiograafia abil välistada raske aordi stenoos. kirurgiline ravi võib päästa patsiendi elu ja viia märkimisväärse kliinilise paranemiseni.

b) Dünaamiline auskultatsioon aordi stenoosi korral. Süstoolse nurina intensiivsus muutub diastooli kestuse muutumisel ühest kontraktsioonist teise, nagu AF-s või pärast enneaegset kontraktsiooni. See omadus aitab aordi stenoosi ja MR-i diferentsiaaldiagnoosimisel, mille korral porisemise kestusega mühin tavaliselt ei muutu. Aordi stenoosi mühin suureneb patsiendi kükitavas asendis, kui SV suureneb.

Valsalva testi ajal ja vertikaalasendis väheneb müristamise intensiivsus transvalvulaarse verevoolu vähenemise tõttu.

Seos vasaku vatsakese (LV) ja aordi (Ao) rõhu ning Doppleri kiiruskõverate vahel aordi stenoosi korral (punane).
Survevahe LV ja aordi vahel süstoolsel ajal vastab kiiruse 4 ruudule (Bernoulli võrrand).
Seega on maksimaalne verevoolu kiirus (Vmax) 4,3 m / s vastab maksimaalsele rõhu erinevusele LV-s ja aordis, mis on võrdne 74 mm Hg. st.,
ja süstoolse rõhu keskmine gradient 44 mm Hg. st.
Hilise piigi (parvus et tardus) unearteri impulss suureneb aeglaselt aordirõhu lainekuju ja Doppleri kiiruskõverat järgides.
Jämedat, tõusvat / langevat süstoolset nurinat (crescendo-decrescendo tüüpi) on kõige paremini kuulda aordipiirkonnas (rinnaku parempoolses ülaservas).
Levinud on ka aordi regurgitatsiooni (AR) kerge kõrgsageduslik diastoolse taseme langus (decrescendo tüüpi)..

Südame auskultatsiooni tehnika video

1. Südamehelid on normaalsed:

- Kui teie brauser ei toeta heli, soovitame selle alla laadida: -Kirjutage auskultatsiooni helifail uuesti

2. Funktsionaalsed porised aordi defektide korral:

- Kui teie brauser ei toeta heli, soovitame selle alla laadida: -Kirjutage auskultatsiooni helifail uuesti

3. Süstoolne süda nuriseb:

- Kui teie brauser ei toeta heli, soovitame selle alla laadida: -Kirjutage auskultatsiooni helifail uuesti

Sellest artiklist leiate kõik muud müra ja südame auskultatsiooni toonid..

- Naase saidi jaotisse "kardioloogia"

Lisateavet Diabeet