Kus on Viini kesklinn

Näidustused:
1. Pikaajaline infusioonravi.
2. Sagedased intravenoossed vedelikud.
3. Kehaväline ravi.
4. Suurenenud tsentraalse venoosse kateeterdamise oht.
5. Anesteesia vajadus.

Vastunäidustused. Perifeerse veeni mis tahes patoloogiline seisund: flebiit, tromboflebiit, punktsioonikoha nakatumine.
Kateteriseerimine küünarluu kaudu. Kateetri minimaalne pikkus on 600 mm. Pärast torkimist sisestatakse kateeter veeni 2-4 cm ja žgutt vabastatakse.

Aksillaarveeni kateteriseerimine. Kateetri minimaalne pikkus on 600 mm. Eduka kateteriseerimise määr on 90%. Pärast punktsiooni sisestatakse kateeter, mille asukoht määratakse radiograafiliselt. Tüsistustest alates märgitakse mõnikord mööduvat valu.

Video perifeerse veenikateetri paigutamise tehnikast

Keskveenipääs

Näidustused:
1. Pikaajaline infusioonravi.
2. Keskveenirõhu mõõtmine. Kasu

Peamine eelis on lahuse kiire lahjendamine verega ja veeniseina ärrituse vältimine kiire verevoolu tõttu. Suurte infusioonilahuste koguste kasutuselevõtu võimalus. Lisaks tuleb märkida kateetri veenist välja kukkumise tõenäosus (kateetri ettevaatlik fikseerimine süstekohas takistab selle liigset liikumist, välistades parema kodade seina perforatsiooni ja surmava hemoperikardi esinemise).

Tsentraalne veenikateeter sisestatakse subklaviaalsete, aksillaarsete või kägiveenide kaudu. Kateetri asukoha kontrollimiseks ja pneumotooraksi välistamiseks tehakse röntgen.

Märgid kateetri õigest asukohast tsentraalses veenis: kateetri kaudu peaks veri voolama, kui kateeter on ühendatud manomeetriga, kõigub rõhutase vastavalt hingamisteede liikumistele, röntgenikiirgusandmetele (kui kateetri ots perforeeris anuma seina ja oli väljaspool seda, on selle ümber nähtav kontrastaine pilv).

Kateteriseerimine subklaviaalse veeni kaudu. Kateetri minimaalne pikkus on 200 mm. Pärast edukat punktsiooni sisestatakse J-juhik läbi nõela südame poole. Talle ei tohiks vastu hakata. Kui see juhtub, eemaldatakse juhtmetraat ja kontrollitakse nõela, tekitades süstlas vaakumi: intensiivse verevooluga korrake juhtmetraadi sisestamist. Pärast juhttraadi edasiliikumist eemaldatakse nõel, torkeava laiendatakse skalpelliga, laiendaja sisestatakse mööda juhtetraati 3-4 cm võrra. Seejärel eemaldatakse laiendaja ja keskne veenikateeter sisestatakse piki juhtetraati (parempoolse juurdepääsuga pikkusega 150 mm, vasakpoolse juurega - 180 mm). Juhtmetraat eemaldatakse, kateeter kinnitatakse siidniitidega nahale ja alustatakse infusiooni. Lisaks veenipunktsiooni ja kateeterdamise üldistele tüsistustele võib esineda tüsistus valesti paigutatud kateetri kujul:

• paremas aatriumis või paremas vatsakeses. Selles asendis võivad tekkida südamekontraktsioonide rütmi häired. Selle põhjuseks on parema südame seinte ärritus kateetriga. Sellisel juhul tõmmatakse kateetrit seni, kuni see siseneb ülemisse õõnesveeni. Sellisel juhul kaovad südame rütmihäired;

• kaela- või rindkere veenis. Kateeter on vaja uuesti sisestada, kateeter eemaldada ja juhtmetraadi kaudu sisestatakse pikk veenisisene kateeter. Pärast veeni kinnitamist saab juhtetraadi sisestada ülemisse õõnesveeni, muutes patsiendi asendit - tõmmates kätt sabasuunaliselt ja pöörates pead ja kaela kateteriseerimise suunas..

Jugulaarveeni sisemine kateteriseerimine. Pärast edukat veenipunktsiooni sisestatakse nõela kaudu J-kujuline juhtmetraat (Seldingeri meetod), seejärel eemaldatakse nõel, laiendatakse punktsiooniava ja juhttraadi kaudu sisestatakse tsentraalne veenikateeter (90 mm paremal, 120 mm vasakul). Seejärel eemaldatakse juht. Pärast kateetri asukoha õigsuse kinnitamist (vere aspiratsiooni teel) alustatakse infusiooni. Kateeter kinnitatakse nahale siidniitidega ja kinnitatakse steriilne sidemega. Tüsistusi võib täheldada samamoodi nagu eelmises versioonis (kateetri vale asend ja ebanormaalne südamerütm). Mõnikord märgitakse Horneri sündroomi - unearteri glomeruluse ärritusest tingitud ptoos, mioos ja enoftalm, kusjuures sümpaatilise pagasiruumi kaelaosa nõel või hematoom on kahjustatud, mis asub unearteri taga, kuid väljaspool unearteri ümbrist. Tavaliselt kaob see seisund iseenesest ega vaja erilist ravi. Sisemise kaenaveeni kateteriseerimist raskendavate tegurite hulka kuuluvad rasvumine, patsiendi lühike paks kael, hüpovoleemia.

Veenikateeter

Veenikateetreid kasutatakse meditsiinis laialdaselt ravimite manustamiseks ja vere võtmiseks. Vedelikke otse vereringesse toimetades väldib see meditsiiniline instrument pikaajalist ravi vajadusel mitmeid perforatsioone. Tänu sellele on võimalik vältida veresoonte vigastamist ja sellest tulenevalt põletikulisi protsesse ja trombi moodustumist..

Mis on veenikateeter

Pill on õhuke õõnes toru (kanüül), mis on varustatud trokaariga (terava otsaga kõva tihvt), et hõlbustada selle sisestamist anumasse. Pärast sissejuhatust jääb järele ainult kanüül, mille kaudu meditsiiniline lahus vereringesse satub, ja trokaar eemaldatakse.

Enne seadistamist viib arst läbi patsiendi uuringu, mis hõlmab järgmist:

  • Veenide ultraheli.
  • Rindkere röntgen.
  • MRI.
  • Kontrastflebograafia.

Kui kaua installimine võtab? Protseduur kestab keskmiselt umbes 40 minutit. Tunnelkateetri sisestamisel võib vaja minna sisestuskoha anesteesiat.

Pärast instrumendi paigaldamist kulub patsiendi rehabilitatsiooniks umbes tund, õmblused eemaldatakse seitsme päeva pärast.

Näidustused

Veenikateeter on vajalik, kui on vaja ravimeid pikaajaliselt intravenoosselt manustada. Seda kasutatakse vähipatsientide kemoteraapias, neerupuudulikkusega inimeste hemodialüüsis, pikaajalise antibiootikumravi korral..

Klassifikatsioon

Intravenoossed kateetrid liigitatakse mitmel viisil.

Kokkuleppel

Neid on kahte tüüpi: tsentraalveen (CVC) ja perifeerne veen (PVK).

CVC-d on ette nähtud suurte veenide, näiteks subklavia, sisemise kaela ja reieluu, kateteriseerimiseks. Sellise tööriista abil süstitakse ravimeid ja toitaineid, võetakse verd.

PVK paigaldatakse perifeersetesse anumatesse. Reeglina on need jäsemete veenid.

Liblikat kasutatakse lühiajaliste (kuni 1 tund) infusioonide jaoks, kuna nõel on pidevalt anumas ja võib kauem hoides veeni kahjustada. Tavaliselt kasutatakse neid pediaatrias ja ambulatoorses praktikas väikeste veenide punktsiooniks..

Suuruse järgi

Veenikateetrite suurust mõõdetakse gabariitides ja tähistatakse tähega G. Mida õhem on instrument, seda suurem on mõõturites. Igal suurusel on oma värv, mis on sama kõigi tootjate jaoks. Suurus valitakse sõltuvalt kasutusvaldkonnast.

SuurusVärvKasutusala
14GOranžSuure koguse veretoodete või vedelike kiire infusioon
16GHallSuures koguses veretoodete või vedelike ülekandmine
17GValgeSuures koguses veretoodete või vedelike ülekandmine
18GRohelineErütrotsüütide tavapärane vereülekanne
20GRoosaPikad intravenoosse ravi kursused (kaks kuni kolm liitrit päevas)
22GSininePikad intravenoosse ravi, onkoloogia, pediaatria kursused
24GKollaneSkleroossed veenid, pediaatria, onkoloogia
26GvioletneSkleroossed veenid, pediaatria, onkoloogia

Mudeli järgi

Seal on teisaldatud ja teisaldamata kateetrid. Porditud erinevad pordimata omadest selle poolest, et need on varustatud vedeliku sisestamiseks täiendava pordiga.

Kujunduse järgi

Ühe luumeniga kateetritel on üks luumen ja need asuvad ühes või mitmes aukus. Neid kasutatakse meditsiiniliste lahuste perioodiliseks ja pidevaks manustamiseks. Kasutatakse nii erakorralises kui ka pikaajalises ravis.

Mitmekanalilistel kateetritel on 2 kuni 4 kanalit. Kasutatakse ühildumatute ravimite samaaegseks infusiooniks, vereproovide võtmiseks ja vereülekanneteks, hemodünaamiliseks jälgimiseks, veresoonte ja südame struktuuri visualiseerimiseks. Neid kasutatakse sageli kemoteraapias ja antibakteriaalsete ravimite pikaajalisel manustamisel..

Materjali järgi

MaterjalplussidMiinused
Teflon
  • Libe pind
  • Vastupidav kemikaalidele
  • Jäikus
  • Sagedased verehüübed
  • Stabiilne kuju muutus voltide kohtades
Polüetüleen
  • Kõrge hapniku ja süsinikdioksiidi läbilaskvus
  • Suur tugevus
  • Pole niisutatud lipiidide ja rasvadega
  • Piisavalt vastupidav kemikaalidele
  • Stabiilne kuju muutus voltide kohtades
Silikoon
  • Tromboosiresistentsus
  • Biosobivus
  • Paindlikkus ja pehmus
  • Libe pind
  • Vastupidav kemikaalidele
  • Mitte niisutav
  • Kuju muutus ja purunemise võimalus suureneva rõhu korral
  • Raske naha all
  • Võimalus takerduda laeva sisemusse
Elastomeerne hüdrogeel
  • Toatemperatuuril kõva, kehatemperatuuril pehme
  • Vedelike kokkupuutel on ettearvamatu (suuruse ja jäikuse muutused)
Polüuretaan
  • Biosobivus
  • Tromboos
  • Kulumiskindel
  • Jäikus
  • Vastupidav kemikaalidele
  • Pärast kinkimist naaske eelmisele kujule
  • Lihtne naha alla sisestamine
  • Toatemperatuuril kõva, kehatemperatuuril pehme
PVC (polüvinüülkloriid)
  • Kulumiskindlus
  • Toatemperatuuril kõva, kehatemperatuuril pehme
  • Sage tromboos
  • Plastifikaatori saab verest välja pesta
  • Teatud ravimite kõrge imendumine

Keskveenikateeter

See on pikk toru, mis sisestatakse ravimite ja toitainete transportimiseks suurde anumasse. Selle paigaldamiseks on kolm pöörduspunkti: sisemised kaelalülid, subklavia ja reieluu veenid. Kõige sagedamini kasutatakse esimest võimalust..

Kui kateeter sisestatakse sisemisse kaenaveeni, on tüsistusi vähem, pneumotooraks esineb harvemini, verejooksu on selle peatamisel lihtsam peatada.

Subklaviaalsel lähenemisel on suur pneumotooraksi ja arterite kahjustuse oht.

Keskkateetreid on mitut tüüpi:

  • Perifeerne tsentraalne. Sõitke läbi ülajäseme veeni, kuni see jõuab südame lähedal asuva suure veeni.
  • Tunnelid. Sisestatakse suurde kaenaveeni, mille kaudu veri pöördub tagasi südamesse, ja eritub 12 cm kaugusel süstekohast naha kaudu.
  • Tunnelita. Asetatakse alajäseme või kaela suurde veeni.
  • Sadamakateeter. Sisestatakse kaela või õla veeni. Titaanporti paigaldatakse naha alla. See on varustatud membraaniga, mis on läbistatud spetsiaalse nõelaga, mille kaudu saab vedelikke süstida nädala jooksul.

Näidustused kasutamiseks

Tsentraalne veenikateeter paigaldatakse järgmistel juhtudel:

  • Toitumise sisseviimiseks, kui selle kättesaamine seedetrakti kaudu on võimatu.
  • Keemiaravi käitumisega.
  • Suure koguse lahuse kiireks süstimiseks.
  • Vedelike või ravimite pikaajalisel manustamisel.
  • Hemodialüüsiga.
  • Kui käte veenid pole kättesaadavad.
  • Perifeersete veenide ärritavate ainete kasutuselevõtuga.
  • Vereülekandega.
  • Perioodilise vereproovi võtmisega.

Vastunäidustused

Tsentraalveeni kateeterdamisel on mitmeid vastunäidustusi, mis on suhtelised, seetõttu paigaldatakse CVC eluliste näidustuste kohaselt igal juhul.

Peamised vastunäidustused hõlmavad järgmist:

  • Põletikulised protsessid süstekohas.
  • Vere hüübimishäire.
  • Kahepoolne pneumotooraks.
  • Rangluu vigastused.

Tutvustuse järjekord

Vaskulaarne kirurg või sekkumisradioloog asetab keskkateetri. Õde valmistab ette töökoha ja patsiendi, aitab arstil steriilsed kombinesoonid selga panna. Tüsistuste vältimiseks pole oluline mitte ainult paigaldamine, vaid ka selle hooldus..

Enne paigaldamist on vaja ettevalmistavaid meetmeid:

  • välja selgitada, kas patsiendil on ravimite suhtes allergia;
  • viia läbi vere hüübimistesti;
  • lõpetage teatud ravimite võtmine nädal enne kateteriseerimist;
  • võtta verd vedeldavaid ravimeid;
  • uurige, kas on rasedust.

Protseduur viiakse läbi haiglas või ambulatoorselt järgmises järjekorras:

  1. Käte desinfitseerimine.
  2. Koha valik ja naha desinfitseerimine.
  3. Veeni asukoha määramine anatoomiliste tunnuste abil või ultrahelivarustuse abil.
  4. Kohalik tuimestus ja sisselõige.
  5. Kateetri vähendamine vajaliku pikkuseni ja loputamine soolalahuses.
  6. Kateetri juhtimine juhtmega veeni, mis seejärel eemaldatakse.
  7. Instrumendi kinnitamine nahale liimkrohviga ja korki paigaldamine selle otsa.
  8. Kateetri sidumine ja sisestamise kuupäev.
  9. Sadamakateetri sisestamisel moodustub naha all õõnsus selle paigutamiseks, sisselõige õmmeldakse imenduva õmblusega.
  10. Kontrollige süstekohta (kas see on valus, kas on verejooksu ja vedeliku eritumist).

Mädaste infektsioonide vältimiseks on tsentraalse veenikateetri õige hooldus väga oluline:

  • Vähemalt kord kolme päeva jooksul on vaja kateetri sissejuhatuse avamist töödelda ja sideme vahetada.
  • Tilguti ristmik kateetriga peab olema mähitud steriilse salvrätikuga.
  • Pärast lahuse süstimist keerake kateetri vaba ots steriilse materjaliga.
  • Vältige infusioonikomplekti puudutamist.
  • Infusioonikomplekte vahetage iga päev.
  • Ärge painutage kateetrit.

Kodus peaks patsient järgima arsti soovitusi ja hoolitsema kateetri eest:

  • Hoidke punktsioonikoht kuiv, puhas ja sidemega.
  • Ärge puudutage kateetrit pesemata ja antisanitaarsete kätega.
  • Ärge ujuge ega peske paigaldatud tööriistaga.
  • Ära lase kellelgi teda puudutada.
  • Ärge tegelege tegevustega, mis võivad kateetrit nõrgendada.
  • Kontrollige torkekohta iga päev nakkuse nähtude suhtes.
  • Loputage kateeter soolalahusega.

Tüsistused pärast CVC installimist

Tsentraalse veeni kateteriseerimine võib põhjustada komplikatsioone, sealhulgas:

  • Kopsu punktsioon õhu kogunemisega pleuraõõnes.
  • Vere kogunemine pleuraõõnes.
  • Arteri punktsioon (selgroolüli, unearteri, subklavia).
  • Kopsuemboolia.
  • Valesti paigutatud kateeter.
  • Lümfisoonte punktsioon.
  • Kateetri infektsioon, sepsis.
  • Ebanormaalne südamerütm kateetri edasiliikumise ajal.
  • Tromboos.
  • Närvikahjustused.

Perifeerne kateeter

Perifeerse veenikateetri paigaldamine toimub järgmiste näidustuste korral:

  • Võimetus võtta suukaudseid vedelikke.
  • Vere ja selle komponentide vereülekanne.
  • Parenteraalne toitumine (toitainete manustamine).
  • Vajadus ravimite sagedase veeni manustamise järele.
  • Anesteesia operatsiooni ajal.

Kuidas veenid valitakse

Perifeerset veenikateetrit saab sisestada ainult perifeersetesse anumatesse ja seda ei saa sisestada tsentraalsetesse anumatesse. Tavaliselt asetatakse see käe tagaküljele ja käsivarre siseküljele. Laevade valimise reeglid:

  • Hästi nähtavad veenid.
  • Laevad, mis pole domineerival küljel, näiteks paremakäeliste jaoks, tuleks valida vasakult küljelt).
  • Operatsioonikoha teisel küljel.
  • Kui anumas on sirge osa, mis vastab kanüüli pikkusele.
  • Suure läbimõõduga anumad.

Ärge pange PVCC-d järgmistesse anumatesse:

  • Jalgade veenidesse (madala verevoolukiiruse tõttu on suur verehüüvete oht).
  • Kätekõverduste kohtades, liigeste lähedal.
  • Arteri lähedale veeni.
  • Keskmises ulnaris.
  • Halvasti nähtavatesse saphenoossetesse veenidesse.
  • Nõrgenenud skleroos.
  • Sügavalt maetud.
  • Nakatunud nahapiirkondades.

Kuidas panna

Perifeerset veenikateetrit võib paigaldada kvalifitseeritud õde. Seda saab kätte võtta kahel viisil: pikihoid ja põiki. Esimest võimalust kasutatakse sagedamini, mis võimaldab nõela kateetri toru suhtes usaldusväärsemalt fikseerida ja takistada selle kanüülisse minemist. Teist võimalust eelistavad tavaliselt õed, kes on harjunud nõelaga veenipunkti tegema.

Perifeerse veenikateetri seadmise algoritm:

  1. Torkekohta töödeldakse alkoholi või alkoholi-kloorheksidiini seguga.
  2. Rakendatakse žgutt, pärast veeni verega täitmist tõmmatakse nahk ja kanüül seatakse väikese nurga alla.
  3. Tehakse veenipunktsioon (kui pildistamiskambrisse ilmub verd, on nõel veenis).
  4. Pärast vere ilmumist pildistamiskambrisse lakkab nõel edasi liikuma, nüüd tuleb see eemaldada.
  5. Kui pärast nõela eemaldamist on veen kadunud, on nõela uuesti sisestamine kateetrisse vastuvõetamatu, peate kateetri täielikult välja tõmbama, ühendama selle nõelaga ja sisestama uuesti..
  6. Pärast nõela eemaldamist ja kateetri veenis asumist peate kateetri vabale otsale pistiku kinnitama, spetsiaalse sideme või kleeplindiga nahale kinnitama ja loputama kateetri lisapordi kaudu, kui see on teisaldatud, ja kinnitatud süsteemi, kui seda pole porteeritud. Pärast iga vedeliku infusiooni on vajalik loputamine.

Perifeerse veenikateetri hooldus toimub ligikaudu samade reeglite järgi nagu keskkateetri korral. Oluline on olla aseptiline, kanda kindaid, vältida kateetri puudutamist, vahetada pistikuid sagedamini ja loputada instrumenti pärast iga infusiooni. Sidet tuleks jälgida, vahetada iga kolme päeva tagant ja sideme vahetamisel ei tohiks kasutada kääre. Torkekohta tuleks hoolikalt jälgida.

Tüsistused

Tänapäeval on kateetri järgsed tagajärjed tänu instrumentide täiustatud mudelitele ning nende paigaldamise ohututele ja vähetraumaatilistele meetoditele üha harvemad..

Võimalikest komplikatsioonidest võib eristada järgmist:

  • verevalumid, tursed, verejooks sisestuskohas;
  • infektsioon kateetri paigaldamise piirkonnas;
  • veenide seinte põletik (flebiit);
  • trombi moodustumine anumas.

Järeldus

Intravenoosne kateteriseerimine võib põhjustada mitmesuguseid tüsistusi, nagu flebiit, hematoom, infiltratsioon ja teised, seetõttu tuleb rangelt järgida seadme paigaldamise tehnikat, sanitaarnorme ja reegleid.

Tsentraalse veeni kateteriseerimine - tehnilised punktid

Mõistes, et mingeid manipuleerimisi on võimatu õppida ainult ajakirjadest, avaldavad autorid lootust, et see loeng aitab venoosset juurdepääsu luua lugejatele, kellel on juba operatsioonide sooritamise oskused, ning pakub huvi ka neile, kes neid alles omandama hakkavad..

Onkoloogiline haigus, isegi selle laialt levinud kujul, on veenide tsentraalse kateteriseerimise absoluutne näide. Onkoloogias on praegu kõigi meetodite seas esikohal implanteeritavad venoosse sadama süsteemid (IVPS).

Arenenud riikide subklaviaalkateetreid (PC) ei kasutata onkoloogiliste haiguste ravis, kuid meie riigis on need kõige levinumad, andes mõnes riigi kliinikus järele ainult perifeersetele kateetritele. Mõelge siis tsentraalse veeni kateeterdamise tehnikale, kasutades subklaviaalseid kateetreid.

Kateteriseerimise tehnika

Pange tähele, et tsentraalsete veenide hulka kuulub ainult ülemine ja alumine õõnesveen. Kõik teised (subklavia, sisemine kael, reieluu) on perifeersed põhiveenid. Sel põhjusel ei ole väljend "subklaviaalse (sisemise jugulaarveeni) veeni kateteriseerimine" täiesti õige, kuna see on ülemine õõnesveen (SVC), mida kateteriseeritakse juurdepääsu kaudu subklavia (sisemise kaela) kaudu..

Me ei arva alumise õõnesveeni kateteriseerimist reieveeni kaudu pääsemise kaudu, kuna sellega kaasnevad paljud nakkuslikud ja trombootilised komplikatsioonid, mis tekivad lühikese aja jooksul..

Keskveenikateetri paigutus

Kuna tsentraalse veenikateetri paigaldamine on invasiivne ja valulik protseduur, nõuab see pediaatrias piisavat anesteesiat. Kõigil juhtudel tehakse 40 minutit enne arvuti installimist premedikatsioon (eelpreparaat) patsientide vanusele ja kehakaalule vastavate annustena, et kõrvaldada hirm ja ärevus ning vähendada vaginaalseid reflekse.

  • 0,25% droperidool 0,1 ml / aastas patsiendi elust lihasesiseselt;
  • Dormikum 0,5% annuses 0,3-0,5 mg / kg patsiendi kehamassist intramuskulaarselt;
  • Difenhüdramiin 1% 0,1-0,15 ml / aastas patsiendi elust intramuskulaarselt;
  • Atropiin 0,1% 0,1 ml / aastas patsiendi elust intramuskulaarselt.

Arvuti installimiseks kasutatakse maskanesteesiat dilämmastikoksiidi ja hapnikuga (vahekorras 3: 1 või 4: 1).

Tuletame meelde, et praegu pakuvad peaaegu kõik tootjad arvutit steriilsete paigalduskomplektide osana, sealhulgas õhukese seinaga nõel (Seldingeri kanüül), juhtmetraat (juhtiv sond) pikkusjälgedega ja elastse J-kujulise otsaga kerimisseadmes, laiendaja, skalpell, Lueri lukk, 5 cm3 süstal, sisestusklamber, reguleeritav labalukk õmbluse kinnitamiseks kateetri väljumiskohas (vajadusel).

Subklavia veeni kateteriseerimine

Kirjeldame subklavia veeni (PV) kateteriseerimise õiget tehnikat. Enne arvuti paigaldamist asetatakse patsient Trendelenburgi asendisse seljale, et suurendada verevoolu kaela veenides ja selle tulemusena suurendada nende läbimõõtu, abaluude alla asetatud rulliga..

Pea on veidi pööratud punktsioonile vastupidises suunas. Ülemised jäsemed asetatakse piki keha, käed aga tuharate alla, peopesad ülespoole. Torkeküljel asuvat kätt pöörab assistent väljapoole ja ulatub nii palju kui võimalik mööda keha.

Enne punktsiooni uuritakse ja palpeeritakse hoolikalt kaela ja subklavia piirkonda. Torkepunkti ja -koha valikul võetakse arvesse kliinilist olukorda ja naha seisundit, välistatakse põletik, metastaatilised ja cicatricial-muutused.

Järgida tuleb kõiki aseptilisi ja antiseptilisi reegleid: kasutatakse steriilseid kindaid, hommikumantleid, sidemeid, kirurgilisi maske ja mütse.

Praegu on kirjeldatud rohkem kui 10 PV punktsiooni madalamat-klavikulaarset punkti ja 5 kõrgemat-klavikulaarset punkti, mis viitab PV asukoha suurele varieeruvusele. See määrab tehnilised raskused tema punktsioonil..

Kui olete süstekohaks valinud ühe juurdepääsupunkti, liigutatakse torkenõel rinnaku sisselõike suunas ja nõelaotsa lõik tuleb suunata peast eemale, et vähendada tõenäosust, et kateeter kaela veenidest lahkub. Samal ajal teeb operaator süstla kolviga samaaegselt aspiratsiooniliigutusi ja loputab perioodiliselt nõela valendikku.

Nõela liigutusi tehakse ainult pikisuunas ühes suunas. Nõela liikumissuuna muutmine radiaalseks ei ole lubatud, kuna see võib põhjustada veeni, arteri, kopsu pikisuunalisi sisselõikeid ja muid tõsiseid vigastusi, samuti keerdunud kanali moodustumist, mis raskendab kateetri hilisemat paigaldamist..

Edukat keskveeni punktsiooni kinnitab venoosse vere takistamatu vool süstlasse. Järgmisena lahutatakse süstal nõelast ja sisemise kanali kaudu juhitakse sisendisse pehme J-kujuline ots.

Kui juhti pole võimalik sisestada, eemaldatakse see, nõelaga ühendatakse süstal, veeni valendikusse lõigatud nõela asendit kontrollitakse vere aspiratsiooni abil, nõela kaldenurka muudetakse ja juht sisestatakse kergete pöörlevate liigutustega uuesti sisse. Vajadusel korrake samme, muutes veeni punktsioonikohta.

Juhttraadi eemaldamisel on vaja vältida liigseid pingutusi selle kahjustumise tõenäosuse tõttu, kuna see võib venoosse voodisse liikumise ajal moodustada sõlme. See on täis dirigendi osa eraldamist selle liikumisega veresoonte voodisse. Kui juhtmetraati on võimatu eemaldada, tuleb see eemaldada koos nõelaga.

Pärast juhtmetraadi edukat sisestamist veenikihti on punktsiooniauguks keskkateetriga varustatud laiendaja. Laiendaja liigutused on pöörlevad-translatiivsed ning juhi painutamise ja kahjustumise vältimiseks peab see laiendaja valendikus vabalt liikuma, mida tuleb pidevalt jälgida. Pärast bougienage'i asendatakse laiendaja sama tehnika abil kateetriga.

Kateetri paigaldamise sügavus määratakse väliste anatoomiliste orientiiride abil ja vajadusel korrigeeritakse pärast rindkereõõne kontroll-röntgenpildi tegemist.

Mõnel juhul, olenevalt patsientide topograafilise anatoomia individuaalsetest omadustest, on vaja kirjeldatud tehnikast kõrvale kalduda: eemaldage rull, proovige juhtraati kerida mitte J-kujulise, vaid sirge otsaga ettepoole või kasutage õhema läbimõõduga juhttraati, pöörake patsiendi pead vastupidises suunas.

Eriti oluline on vältida kateetri migreerumist sisemisse jugulaarsesse veeni (IJV). See tüsistus muudab keskveenikateetri kasutamise vastuvõetamatuks ja nõuab selle hilisemat korrigeerimist. Tüsistuste vältimiseks peaksite paluma assistendil asetada sõrmed IJV projektsiooni piirkonda. Siis saab assistent taktiilselt tajuda juhi sisestamist veeni ja pigistada selle dirigendi uuesti sisestamise hetkel PV-le võimalikult madalale. Täpsema diagnoosi saamiseks tuleks kasutada kõrge eraldusvõimega ultraheliseadet, mis võimaldab teil näha kateetri juhendit IJV valendikus.

PC eemaldamine toimub riietusruumides ja see ei vaja anesteesiat. Pärast kateetri patsiendi kehast väljumise koha ümbritseva naha hoolikat töötlemist eemaldatakse kateeter ühe käe sõrmedega, kui patsient hingab välja, et vältida emboolia embooliat. Kohe pärast seda, teise käega, surutakse torkehaava sõrmega 5-7 minuti jooksul verejooksu vältimiseks antiseptikumiga niisutatud steriilsete marli salvrätikutega. Külm on ette nähtud 20 minutit ja voodirežiim 30-40 minutit.

Kõiki IVPS-mudeleid tarnitakse steriilsete (ühekordselt kasutatavate) paigalduskomplektide koosseisus, kaasa arvatud sadamakamber, 60 cm pikkune pika kateeter, õhukese seinaga nõel, 10 cm3 süstal, pehme J-kujulise otsaga juhttraat kerimisseadmes, 2 lukustuslukku, 2 Huberi nõelad ilma kateetrita, 1 kinnitustiibadega Huberi nõel ja kinnitatud kateeter, veenilift, tunnel, bougie laiendaja, lõhestatud sissejuhataja.

Komplekt venoosse sadamasüsteemi implanteerimiseks

Veenisadamate süsteemide implanteerimine

Veenisadamate süsteemide implanteerimine on võimalik operatsiooniseadmes pildivõimendi abil (EOP või C-arm) või röntgenikiirgusruumides..

40 minutit enne sadamasüsteemi implanteerimist tehakse premedikatsioon annustes, mis vastavad patsientide vanusele ja kehakaalule (Promedol 2% 0,1 ml / patsiendi eluaastal või 0,15-0,2 mg / kg IM; Dormikum 0, 5% 0,3-0,5 mg / kg patsiendi kehakaalu kohta i / m; difenhüdramiin 1% 0,1-0,15 ml / aasta patsiendi elust i / m; atropiin 0,1% 0,1 ml juures patsiendi eluaasta kohta i / m), et kõrvaldada hirm ja ärevus, pakkuda rahustavat ja anksiolüütilist toimet, vähendada vaginaalseid reflekse, hõlbustada anesteesia esilekutsumist ja vähendada hingamisteede sekretsiooni.

Sadamasüsteemide implanteerimisel kasutatav kirurgiliste instrumentide standardkomplekt koosneb skalpellist, Gegari nõelahoidjast, anatoomilistest ja kirurgilistest tangidest, kahest "sääseklambrist", Cooperi kääridest.

Implantaatide tegemisel kasutage ainult 3-0 või 4-0 imenduvat atraumaatilist õmblusmaterjali (läbimõõt 0,15 kuni 0,249) mm. See hõlbustab vajadusel oluliselt IVPS-i eemaldamise protseduuri ja väldib nahaõmbluste eemaldamist juhul, kui patsient langeb vaatlusel pärast väljakirjutamist ühel või teisel põhjusel..

Operatsioonisaalis viiakse enne sekkumise algust läbi sisemise kaenaveeni ultrahelimärkimine punktsiooni küljelt, et vältida külgnevate anatoomiliste struktuuride vigastamist ja vähendada sekkumise aega.

Märgistused kantakse pärast patsiendi Trendelenburgi positsiooni andmist, et suurendada kaelaveenide läbimõõtu ja ennetada õhumembooliat vahetult enne operatsiooni algust, pärast anesteetiliste manipulatsioonide (induktsioonanesteesia) lõppu ja patsiendi pea asetamist punktsiooni vastas olevale küljele. Patsiendi kehaasendi muutmine pärast anumamärgiste nahale kandmist on vastuvõetamatu.

Venoosse sadamasüsteemi implantatsioon on täielik operatsioon, mis tuleb läbi viia anesteesia all. Vanematel lastel (> 16-aastased) on nende nõusolekul lubatud premedikatsiooniga kohaliku anesteesiaga implanteerimine, kuid tuleb meeles pidada, et see ei võimalda patsiendil liikumatust, põhjustab sageli tema aktiivset vastupanuvõimet, millega kaasneb ebapiisav käitumine pärast premedikatsiooni, raske kontakt, mis võib nõuda hädaolukorda üleminekut üldanesteesiale.

Üldanesteesia tagamiseks kasutatakse endotrahheaalset anesteesiat sevoraaniga (ilma lihasrelaksantide kasutamiseta) 0,005% fentanüüli ühe boolus intravenoosse süstena 1,0 ml patsiendi eluea jooksul enne hingetoru intubatsiooni.

Mõnel juhul võib endotrahheaaltoru asemel kasutada kõri maski - jäiga laia valendikuga hingamistoru, mille otsas on tihendusmansetiga elliptiline mask, mille täispuhumine isoleerib kõri sissepääsu..

Ehkki selle kasutamine on vähem traumaatiline ja sellel on teadaolevad eelised (larüngoskoopiat pole vaja, on välistatud tahtmatu ühe kopsu ventilatsiooni võimalus), on sadamasüsteemide implanteerimisel soovitatav kasutada hingetoru intubatsiooni, kuna kõri mask nihutab kaela anatoomilisi struktuure märkimisväärselt, kui patsiendi pea on pööratud vastaspoolele, mis on valitud implantatsioon, mis võib tekitada raskusi IJV punktsioonimisel ja kateteriseerimisel ning takistada ka gaasisegu voolamist hingamisteedesse. Lisaks on viimased kõri maski kasutamisel vähem kaitstud aspiratsiooni eest..

Kõigil patsientidel peaks olema sisestatud nasogastraalne toru, et vältida maosisu regurgitatsiooni, mis võib tekkida pärast patsiendi Trendelenburgi asendisse viimist. Mõnel juhul täheldasime nasogastraalsete torude kaudu rohkelt vedelat ja pooltahket voolust. Selle põhjuseks on söömise ja joomise keelu rikkumine operatsiooni eelõhtul. Pärast vestlusi patsientide vanematega leiti, et lapsed rikkusid režiimi ilma loata. See illustreerib selgelt nasogastraalse toru vajadust..

Pärast induktsioonanesteesia lõppu ja üldanesteesia kirurgilise staadiumini jõudmist algab operatsioon.

Operatsioonivälja töödeldakse kolm korda antiseptiliste lahustega ja kaetakse steriilsete lehtedega. IJV punktsioon ja selle kateteriseerimine Seldingeri meetodil viiakse läbi: nõela valendikusse sisestatakse pordikateetri juhik (nöör), nõel eemaldatakse ja juhiku kaudu sisestatakse bougie dilator. Juhtudel, kui katseerimiskatsed IJV kaudu on ebaõnnestunud, on lubatud alklavia veen läbi torgata ala- või supraklavikulaarse lähenemisega Abaniaki või Yoffe'i punktidest..

Alla 1-aastastel lastel on tsentraalsete veenide väikese, umbes 0,3 cm läbimõõduga pordikateetri juhi SVC-sse sisestamise hõlbustamiseks mugav PV läbi torgata Ioffe-punktist. Kuigi selline juurdepääs toob kirjanduse andmetel kaasa topograafilise anatoomia iseärasuste tõttu suurenenud rinnaõõne organite kahjustamise riski, väldib see juhtmetraadi keerdumist sõlme või selle ekslikku sisenemist SVC lisajõgedesse..

Tuleb märkida, et nõela süstimine IJV punktsiooni ajal viiakse läbi risti patsiendi nahapinnaga, et välistada külgnevate anatoomiliste struktuuride trauma. Pärast IJV läbitorkamist kallutatakse süstal nahapinna suhtes 45 ° nurga alla, et hõlbustada juhtmetraadi sisestamist. Süstlaga nõelale soovitud kaldenurga andmise ajal ja pärast seda jälgitakse aspiratsiooni ja venoosse vere produktsiooni abil veeni valendikusse lõigatud nõela asukohta..

Arvestades, et Seldingeri meetodil kateteriseerimiseks mõeldud õhukese seinaga nõel on suure läbimõõduga ja libiseb sageli mööda venoosset välisseina või purustab selle, peame mõnel juhul asjakohaseks (väikese veeni sügav paiknemine, läbimõõduga alla 0,5 cm) teha esmane diagnostiline punktsioon veenid õhukese (otsitava) süstlanõelaga 5 või 10 cm3. See aitab veenduda valitud punktsioonikoha õigsuses, samas kui õhukese seinaga nõelaga läbitorkamine võib ebaõnnestuda punktsioonipunkti mittevajalikus muutumises..

Pärast juhttraadi sisestamist kontrollitakse selle asendit tingimata intraoperatiivse fluoroskoopia abil. Seejärel antakse patsiendile Trendelenburgi-vastane asend (pea jalgade tasemest kõrgemal), et vähendada torkehaava verejooksu ja sellele järgnevat sisselõiget.

Bougie-laiendaja viimisel mööda juhtetraati veeni luumenisse, et hõlbustada selle läbimist läbi naha paksuse, kasutatakse järgmist tehnikat: bougie otsaga on nahk veidi venitatud, seejärel eemaldatakse bougie ja juhttraadi sisestuskohas olev naha auk surutakse "sääseklambi" tüüpi lõualuude abil lahti laiendaja läbi naha ja nahaaluse tunneli edasine moodustumine.

Meie arvates on see taktika vähem traumaatiline kui naha lõikamine skalpelliga ja soodustab torkehaava varajast paranemist. Erilist tähelepanu pööratakse bougie sisseviimisele mööda juhikut anumasse. Selle protseduuri käigus jälgitakse pidevalt juhtraadi vaba liikumist bougie valendikus, et vältida kortsude kortsumist ega rebenemist..

Pärast seda eemaldatakse juhtetraat ja sisemine bougie ning õhuemboolia vältimiseks soolalahusega eeltäidetud pordikateeter sisestatakse bougie-laiendaja luumenisse. Vere aspireeritakse kohe sisestatud kateetri külge kinnitatud süstlaga, et kontrollida selle positsiooni veeni valendikus, ja tromboosi vältimiseks loputatakse seda 10-20 ml soolalahusega..

Pärast kateetri paigaldamist punktsioonikoha alla vastavas subklaviaalses piirkonnas piki eesmist aksillaarset joont nahaaluse rasva kõige arenenumas kohas, tehakse naha horisontaalne sisselõige pikkusega 2–4 ​​cm, sõltuvalt sadamakambri suurusest..

Kääride abil mobiliseeritakse nahaalune rasv sisselõike alt üles ja alla. Sisselõike alt operaatori sõrmedega nüri viisil moodustub nahaalune õõnsus - “tasku”. Tehakse operatsioonivälja põhjalik hemostaas. Moodustatud "tasku" tampitakse vesinikperoksiidiga niisutatud marli salvrätikutega.

Spetsiaalse instrumendi - tunneli abil, mis sisaldub sadama implantatsioonikomplektis ja mida pakuvad kõik tootjad, luuakse kateetri jaoks nahaalune tunnel nahaaluse "tasku" ja veeni punktsioonikoha vahele, läbides rangluu. Tunnel läbib naha alla nahaaluse rasva, rangluu kohal "taskust" kateetri nahast väljumise koha suunas ja tuuakse kateetriga samas torgeaugus selle pinnale..

Selle manipuleerimise käigus kontrollitakse tunneli asukohta alati sõrmedega, et vältida vigastusi tunneli teravast otsast rinnaõõne, pea ja kaela organitesse ja anumatesse. Lisaks kinnitatakse kateetri välimine ots tunneli külge, lastakse läbi moodustatud tunneli ja tõmmatakse nahaalusesse "taskusse". Pärast seda viiakse kateetri külge kinnitatud ja soolalahusega loputatava süstlaga vere kontroll aspiratsioon.

Edasi kantakse "tasku" sisemusse pectoralis major lihase fastsiale kaks ligatuuri, mis võetakse "hoidjatele". Sadamakaamera on neile riputatud, mis tagab selle usaldusväärse fikseerimise. Õhu eemaldamiseks loputatakse kambrit soolalahusega, torgates membraani süstlaga sirge Huberi nõelaga (ilma kateetrita)..

Kuna pordisüsteemi edukas toimimine on võimalik ainult siis, kui kateetri distaalne ots asub SVC luumenis parempoolse aatriumiga ühinemiskoha kohal ja pärast operatsiooni lõppu pole mitteinvasiivset võimalust süsteemi asendit veenikihis korrigeerida, määratakse kateetri distaalse otsa sisestamise tase visuaalse juhtimise abil.

Selleks viiakse pildi tugevdaja abil läbi rindkereõõne intraoperatiivne fluoroskoopia. Sadamakateeter asetatakse soovitud sügavusele, lõigatakse ja ühendatakse sadamakambriga. Ühenduspunkt on fikseeritud spetsiaalse lukuga, mis on kaasas IVPS-ga. Seejärel kastetakse moodustunud struktuur "taskusse"; sidemed, mille külge sadamakamber rippus, on seotud.

Anatoomiliste pintsetide abil kontrollitakse pordikateetri asendit nahaaluses tunnelis hoolikalt, et vältida süsteemi sukeldumisel tekkivaid väändeid ja väändeid. Anatoomiliste pintsetide kasutamine on sel juhul fundamentaalne, kuna kirurgiliste pintsetide hambad võivad operaatorile märkamatult kateetrit kahjustada, mis viib süsteemi kaudu süstitud ravimite lekkumiseni ümbritsevatesse kudedesse.

Sadamakambri ja kateetri ristmiku kindlaks fikseerimiseks on see fikseeritud täiendava ligatuuriga, mis takistab süsteemi paindumist selles kohas.

Lõikus õmmeldakse kihtidena. Kummiga lõpetaja jäetakse päevaks. IVPS-is on paigaldatud infusioonisüsteem, mis koosneb klambriga varustatud väikese kateetriga Huberi nõelast, mis on varustatud ka veenipordiga. Pärast retrograadse verevoolu saamist ja süsteemi soolalahusega põhjalikult loputamist on see kasutamiseks valmis. Asetatakse aseptiline side. Kohalikult määratud külm 20 minutit 2 korda 15-minutise intervalliga.

Operatiivne postoperatiivne antibiootikumravi on ette nähtud 5-7 päeva. Ravimite valik viiakse läbi sõltuvalt kliinilisest olukorrast. Nahaõmblused eemaldatakse mitte varem kui 10 päeva.

Vajadusel (kompleksne, tsentraalsete veenide mitmekordne punktsioon) tehakse järgmisel päeval patsiendi rindkere kontrollröntgen, et välistada pneumotooraks.

Mõnel juhul on SVC-le pääsemiseks võimalik kasutada välist kaenaveeni. Selleks tehakse välise kaenaveeni venesektsioon: see eraldatakse, võetakse kahele "hoidikule", lõigatakse nende vahel pikisuunas ja seotakse sisselõike kohal mitteimava õmblusmaterjaliga. Kateeter sisestatakse veeni juhttraadi kaudu. Selleks kasutatakse IVPS-ga kaasas olevat veenilifti. Seejärel toimub toiming vastavalt ülalkirjeldatud meetodile..

Järeldus

Esimene invasiivne manipuleerimine, näiteks venoosne juurdepääs, võib laste vähktõve raviprognoosi oluliselt edasi lükata ja halvendada. Seetõttu on äärmiselt oluline parandada arstide kirjaoskust ja järgida rangelt tehnikat, mille eesmärk on vältida tüsistusi, mida saab vältida..

Palju sõltub aga ka materiaalsest ja tehnilisest baasist: pildivõimendi olemasolu, elektriajamiga operatsioonilaud, mis võimaldab muuta patsiendi asendit, ultrahelivarustus, Huberi nõelad. Pikaajaliste intravenoossete infusioonidega seotud tüsistuste vähendamine on Venemaa Föderatsiooni meditsiinis pikaajaline ja esmatähtis ülesanne, mille lahendus mitte ainult ei paranda meditsiiniabi kvaliteeti, vaid aitab säästa ka eelarvevahendeid. Praegu on Venemaa venoosse juurdepääsu küsimustes arenenud riikidest maha jäänud rohkem kui 30 aastat..

Kokkuvõtteks märgime, et spetsialistide tähelepanu äratamine, IVPS-i aktiivne juurutamine ja populariseerimine laste onkoloogilises praktikas on andnud oma mõju. Praeguseks on juba mitmes Venemaa kliinikus, mitte ainult föderaalsel tasemel, positiivne kogemus IVPS-i kasutamisest mitmesuguste haigustega lastel, mis vajavad pidevat pikaajalist venoosset juurdepääsu..

Keskveenipääs

Ühelt poolt on arst või erakorralise meditsiini assistent kohustatud tagama igas olukorras veenipääsu, kui patsiendi seisund seda nõuab. Teisest küljest pole tal piisavalt oskusi tsentraalse venoosse juurdepääsu teostamiseks, mis tähendab, et tal tekivad tõenäolisemalt tüsistused kui näiteks haigla elustamisel, kes teostab igal nädalal 5–10 „subklavi.” Selle paradoksi saab tänapäeval praktikas täielikult lahendada. See on võimatu, kuid on võimalik ja vajalik vähendada tüsistuste riski tsentraalse veenikateetri paigaldamisel üldtunnustatud ohutusstandardite järgi töötades. Selle artikli eesmärk on meelde tuletada just neid standardeid ja süstematiseerida täna arutatava teema kohta saadaolevat teavet..

Kõigepealt puudutagem keskhaiguse veenide juurdepääsu näidustusi eelhaigla staadiumis. Märgin kohe, et need on oluliselt kitsamad kui statsionaarsed näidud ja see on tõsi. Niisiis, alustame kõigepealt haigla keskuses veenikateeteriseerimise näidustustest:
vajadus CVP dünaamilise juhtimise järele;
vajadus inertsete ja vasopressorite ravimite pikaajalise manustamise järele;
parenteraalne toitumine ja infusioonravi hüperosmolaarsete lahuste abil;
transvenoosse südamestimulaatori kasutamine;
perifeersete veenide ligipääsmatus või vastuolu kogu läbimõõduga; paigaldatud perifeersed kateetrid, infusioonravi planeeritud kiirus ja maht.

Eelhaigla staadiumiks on soovitav sellest kogu loendist jätta ainult eelviimane ja viimane näidustus. Ma arvan, et see on arusaadav - CVP roll on nüüd märkimisväärselt ümber mõeldud ja seda ei ole kohane DHE jaoks kasutada; hüperosmolaarsete lahuste sisseviimist DHE-le ei tehta (välja arvatud 7,5% naatriumkloriidi lahus ja hüper-KhNPP, kuid neid saab süstida suurde perifeersesse veeni); perifeeriasse võib lühidalt manustada ka vasoaktiivseid ja inotroopseid aineid. Niisiis, meil on kaks näidustust DHE tsentraalse veenikateetri jaoks: perifeersete veenide ligipääsmatus või paigaldatud perifeersete kateetrite kogu läbimõõdu vastuolu infusioonravi kavandatud kiiruse ja mahuga, samuti vajadus transvenoosse stimulatsiooni järele. Erinevate perifeersete kateetrite rohkus ja intraosseoossete manustamisviiside kasutamine võib lahendada vaskulaarsele voodile ligipääsu probleemi, ilma et enamikel juhtudel kaasataks tsentraalveene..

CV kateteriseerimise vastunäidustused:

kavandatud kateeterimiskoha infektsioon, trauma või põletus;
raske koagulopaatia (nähtav ilma spetsiaalsete uurimismeetoditeta);
EMS-i arstil puudub CV-kateeterdamise oskus (kuid sel juhul seisab arst vastutusel veresoonte juurdepääsu tagamata jätmise eest, kui on tõestatud, et see oli tagajärgede põhjus). Korduvalt tõstatati küsimus - mida peaks sanitar tegema? Kolleegid, SRÜ riikides on õiguspraktika selline, et keegi ei hinda parameediku edukalt paigaldatud tsentraalset veenikateetrit, kuid parameedik võib oma tegevuse eest täielikult vastutada, kui äkki tekib mõni komplikatsioon, seda surmavam. Tsentraalne venoosne kateteriseerimine on meditsiiniline protseduur, kuid see ei tähenda, et kui patsient sureb piisava venoosse juurdepääsu puudumise tõttu, on parameedik kindlustatud näitamise vastu „meditsiinilise abi ebaõige osutamise” eest. Üldiselt peate kolleegid-sanitarid tegema igas konkreetses olukorras otsuse. omal vastutusel ja riskil. Intraosseous ligipääs sellistes olukordades on suurepärane elupäästja.

Anatoomilised kaalutlused

Rangelt võttes tähendab mõiste "keskveeni kateteriseerimine" ülemise (sagedamini) või alumise õõnesveeni kateteriseerimist, kuna veenid, mida kasutatakse otseselt vaskulaarse voodi nendele aladele (subklavia, sisemine kaelalüli või reieluu) juurdepääsuks, pole täies tähenduses keskne see sõna. Kateetri ots peaks tsentraalse veeni kateteriseerimise ajal olema kas üla- või alaosas õõnesveenis, sellest tuleb aru saada.

Joonis 1. Subklavia ja sisemise kaela veenide anatoomiline suhe.

Subklavia ja sisemise kaelaveeni ümbritsevate struktuuride anatoomiline suhe peab olema väga selgelt mõistetav, selleks on kõige kasulikum minna mitu korda surnukuuri ning lahata emakakaela ja alamklavia piirkonda. Üldiselt on need järgmised (võtsin minu poolt M. Roseni, Ya.P. Latto ja W. Shengi raamatust "Keskveenide perkutaanne kateteriseerimine"):
Subklavia veen asub alamklaviaalse kolmnurga põhjas. See on aksillaarveeni jätk ja algab 1. ribi alumisest piirist. Esialgu paindub veen ülaltpoolt I ribi ümber, seejärel kaldub eesmise skaleenlihase I ribi külge kinnituskohas sissepoole, alla ja veidi ettepoole ning siseneb rinnaõõnde, kus see ühendub sternoklavikulaarse liigese taga oleva sisemise kaenaveeniga. Siit, juba brachiocephalic veenina, muutub see mediastiinumiks, kus vastasküljel asuva samanimelise veeniga ühendades moodustab see ülemise õõnesveeni. Eespool on veen kogu pikkuses nahast eraldatud rangluu abil. Subklavia veen saavutab kõrgeima punkti just rangluu keskosa tasemel, kus see tõuseb rangluu ülemise piiri tasemele. Veeni külgmine osa paikneb subklaviaarterist ees ja allapoole ning mõlemad ületavad 1. ribi ülemist pinda. Meditsiiniliselt eraldatakse selle taga olevast arterist pärinev veen eesmise skaleenlihase kiududega. Pleura kuppel asub arteri taga. Pleura kupp tõuseb rangluu rinnaku otsa kohale. Subklavia veen läbib freneennärvi ees, vasakul kopsu tipu kohal läbib rindkere kanalit, mis seejärel siseneb sisemise kaela- ja alamklaviaveeni ühinemisel tekkinud nurka - Pirogovi nurk.
Sisemine kaenaveen algab kolju kaelaosast, ulatudes sigmoidsest siinusest ja läheb rinna poole. Unearter ja vaguse närv läbivad unearti tupes koos. Enne külgmise ja seejärel anterolateraalse asendi võtmist sisemise unearteri suhtes asub sisemine kaelaveen arteri taga. Veenil on võime märkimisväärselt laieneda, kohanedes verevoolu suurenemisega, peamiselt selle külgseina vastavuse tõttu. Veeni alumine osa paikneb rinnaku ja klavikulaarse pea sternocleidomastoidlihase kinnituse taga vastavatele koosseisudele ja fastsia surub selle tihedalt vastu lihase tagumist pinda. Veeni taga on emakakaela fastsia prevertebraalne plaat, prevertebraalsed lihased ja kaelalülide põiksuunalised protsessid ning allpool, kaela põhjas, subklaviaarne arter ja selle oksad, phrenic ja vagus närvid ning pleura kuppel. Rindkere kanal voolab vasakpoolsete sisemise kaela- ja alamklaviaveeni ning paremal oleva parema lümfikanali liitumiskohta..

Reieluumiga on see mõnevõrra lihtsam - selle vahetus läheduses pole struktuure, mille kahjustamine kujutab endast otsest ohtu elule, ja sellest vaatenurgast on selle kateeterdamine ohutum. Reieluum kaasneb reiearteriga reiel ja lõpeb kubemesideme tasemel, kus see ühineb välise niudeveeniga. Reieluu kolmnurgas paikneb reieluum veenil arterile. Siin on see vahepositsioon reiearteri ja reieluu kanali vahel. Jala suur sapenoosne veen voolab sellesse ette, otse kubemesideme alla. Reieluukolmnurgas voolavad mitmed väiksemad pindmised veenid reieveeni. Reieluu närv asub reiearteri külgsuunas. Reieluum on nahast eraldatud reie sügava ja pealiskaudse fastsia abil, nendes kihtides on lümfisõlmed, erinevad pindmised närvid, reieluu arteri pindmised harud ja jala suure sapfenoosveeni ülemine segment enne, kui see suub reieluunasse.

Kateetri jaoks mõeldud veeni valimine sõltub mitmest tegurist: kogemused, anatoomilised tunnused, emakakaela, subklavia või reieluu piirkonna vigastuste (põletuste) olemasolu. Vaatame kõige tavalisemaid ajaliselt testitud tsentraalsete veenide lähenemisviise.

Tsentraalse venoosse kateeterdamise üldpõhimõtted DHE-l
Tsentraalse veeni kateteriseerimine on kirurgiline operatsioon, seetõttu tagage võimaluse korral selles kohas kõige aseptilisemad tingimused. Pidin keskmised veenid panema otse maanteele, pealtvaatajate ringi, kuid see pole parim koht selliseks manipuleerimiseks. Palju mõistlikum on kateteriseerimine kodus või kiirabiautos (kui kõne on avalik).
Veenduge, et teie meeskonnal oleks kogu aeg tsentraalse veenikateetri komplekt. Nüüd on terve hulk tootjaid, kes teevad suurepäraseid komplekte taskukohase hinnaga. Tsentraalse venoosse kateteriseerimise teostamine kulumaterjalidega, mis pole selleks otstarbeks ette nähtud, suurendab komplikatsioonide riski.
Praegu kasutatakse kateeterdamiseks Seldingeri tehnikat - pärast anuma torkimist sisestatakse sinna juhtetraat, nõel eemaldatakse ja kateeter sisestatakse läbi juhtetraadi. Erandjuhtudel on lubatud sisemine jugulaarveen kateteriseerida meetodil "kateeter nõelal", kusjuures kõige ettevaatlikumat tähelepanu tuleks pöörata veenipääsu piisava toimimise jälgimisele ja esimesel võimalusel vahetada kateeter tavaliseks..
Pöörake suurt tähelepanu kateetri fikseerimisele. Parim on see naha külge õmmelda nailonõmblusega..

Tsentraalse venoosse kateeterdamise üldine toimimisjärjestus (üldine algoritm)
Määrake näidustused keskveeni kateeterdamiseks. Tuletan veel kord meelde, et mitmel põhjusel tuleks igal võimalusel vältida haiglaeelse staadiumi tsentraalset veenikateetrit. Kuid ülaltoodu ei õigusta veenide tsentraalsest kateteriseerimisest keeldumist, kui see on tõesti vajalik..
Võimaluse korral tuleks patsiendilt endalt või tema lähedastelt saada teadlik nõusolek.
Juurdepääsukoha valimine.
Pakkuge aseptilisi tingimusi, nii palju kui ruumi ja aega lubatakse: nad töötlevad kateteriseerimiskohta, puhastavad käsi, panevad steriilsed kindad.
Leidke punktsioonikoht.
Puudutage patsienti. Tsentraalveeni kateteriseerimine on väga valus protseduur, nii et kui patsient ei ole sügavas koomas ja aeg lubab, ärge unustage kohalikku anesteesiat.
Torkimiseks kasutage spetsiaalset nõela ja soolalahusega pooleldi täidetud süstalt.
Nõel läbib kangaid aeglaselt, proovides tunda kõiki kihte. Torkimise ajal on väga oluline ette kujutada, kus on nõela ots ("hoidke meelt nõela otsas").
Hoiatan tungivalt torkenõela painutamise eest, et hõlbustada selle sisestamist rangluu alla - kui kaotate kontrolli selle positsiooni üle, suureneb tüsistuste tõenäosus mitu korda.
Kudedes on nõelaotsaga manipuleerimine rangelt keelatud. Nõela suuna muutmiseks tõmmake see kindlasti nahaalusesse koesse.
Pärast venoosse vere saamist (veri peaks süstlasse voolama vabalt), kinnitatakse nõel sõrmedega kindlalt ja süstal eemaldatakse sellest. Nõela auk on sõrmega suletud, kuna negatiivse CVP korral on täiesti võimalik saada õhutembooliat.
Nõelale sisestatakse juhend. Kasutatakse kas juhtmejoont või painduva otsaga nööri. Juhtmetraat on sisestatud 15–18 cm; sügavama juhtivuse korral võib juhtetraadi ots põhjustada arütmiaid. Takistuse korral eemaldatakse juhtetraat koos nõelaga; Nõela otsajuhtme eemaldamine on rangelt keelatud, et vältida selle otsa lõikamist (sarnane juhtum juhtus ka minu kolleegiga). Pärast juhiku sisestamist eemaldatakse nõel ettevaatlikult.
Piki juhtetraati sisestatakse laiendaja ja hoides juhtmest traati vaba käega, laiendatakse punktsioonikanalit laiendajaga hoolikalt, püüdes mitte veeni rebida..
Laiendaja eemaldatakse, kateeter sisestatakse piki juhtetraati, hoides juhtraadi otsa vaba käega (väga oluline!). Kateeter sisestatakse sellisele sügavusele, et selle ots on kateeterdamise ajal alumises õõnesveenis alamklaviaalse või sisemise kaenaveeni kaudu (umbes keskklavikulaarjoont mööda teise roietevahelise ruumi tasemel) ja alumise õõnesveeni kateeterdamise ajal 35–45 cm (tuleks kasutada sobivat kateetrit). reieluu.
Juhtmetraat eemaldatakse ettevaatlikult, kateetri külge kinnitatakse tühi süstal ja kontrollitakse selle asukohta. Veri peaks voolama süstlasse vabalt, ilma vastupanuta ja samamoodi süstima tagasi. Vajadusel tõmmatakse kateeter veidi üles või sügavamale. Kateetri külge on kinnitatud intravenoosne infusioonisüsteem, lahus peab voolama läbi kateetri vooluna.
Kateeter on fikseeritud, eelistatavalt nailonõmblusega.
Kandke sideme.

Nüüd vaatame üksikuid juurdepääsu.

Subklavia veeni kateteriseerimine
Torkamiseks ja kateeterimiseks kasutatakse subklaviaalset ja supraklavikulaarset lähenemist.
Asend: patsient lamab kindlal horisontaalsel pinnal, õlaribade vahele asetatakse väike rullitud riiete rull, pea visatakse veidi tagasi ja pööratakse nii palju kui võimalik punktsioonikoha vastassuunas, käsi punktsiooni küljelt on veidi langetatud ja tõmmatud alla (alajäsemeni) ja pööratud ka väljapoole... Torkekoha valimisel on oluline rindkere kahjustuse olemasolu: punktsioon algab vigastuse küljelt ja ainult pehmete kudede massiivse purustamisega rangluu piirkonnas või selle murdumisega tehakse punktsioon vastasküljelt. Maamärgid - rangluu, kaelalõik, pectoralis major lihas, sternocleidomastoid lihas.

Klaviaalne juurdepääs Klavik on vaimselt jagatud 3 osaks. Torkekohad asuvad punktides 1–1,5 cm rangluu all:
Rangluu keskosa all (Wilsoni punkt).
Rangluu sisemise ja keskmise kolmandiku piiril (Aubagnaci punkt).
2 cm kaugusel rinnaku servast ja 1 cm kaugusel rangluu servast (Gilesi punkt).

Kõigist punktidest tehakse punktsioon samade orientiiride suunas.
Kõige tavalisem punkt on Aubagnac. Selle leidmiseks võite kasutada järgmist tehnikat: nimetissõrm asetatakse kaela sälku, keskmine sõrm asetatakse sternocleidomastoid lihase ja sääre välissääre moodustatud nurga tippu ja pöial libistatakse mööda rangluu alumist serva (indeksi suunas), kuni see on langeb subklaviaalsesse lohku. Seega moodustub kolmnurk, mille tippudel asuvad operaatori sõrmed. Nõela süstimispunkt on pöidla kohas, nõel on suunatud indeksile.
Tehnika: vertikaalses suunas torkatakse nahk ja nahaalune rasv nõelaga 0,5–1 cm sügavusele, seejärel suunatakse nõel 25–45 ° nurga all rangluu ja 20–25 ° frontaaltasapinna suunas ühe maamärgi suunas:
1. Rindkere-klavikulaarse liigese ülemisel serval punktsiooni küljelt;
2. Rindkere kaela sälgul (asetades sinna sõrme);
3. Sternoklavikulaarse liigese külgmine punktsiooni küljelt.
Nõela juhitakse aeglaselt ja sujuvalt, rangelt orientiiril, kulgeb I ribi ja rangluu vahel, sel hetkel minimeeritakse nõela nurk frontaaltasandi suhtes nii palju kui võimalik (hoidke nõela paralleelselt tasapinnaga, millel patsient lamab). Süstlas luuakse kolvi (nõela sissetoomise ja väljavõtmise ajal) kogu aeg vaakum. Nõela maksimaalne läbitungimissügavus on rangelt individuaalne, kuid ei tohiks ületada 8 cm. Peaksite proovima tunda kõiki nõelast möödunud kudesid. Kui maksimaalne sügavus on saavutatud ja süstlasse verd ei ilmu, eemaldatakse nõel sujuvalt nahaalusesse koesse (aspireerimise kontrolli all - kuna on võimalik, et veen läbiti "sissepääsu juures") ja alles siis suunatakse see uue orientiiri juurde. Muutused nõela suunas tehakse ainult nahaaluses koes. On täiesti vastuvõetamatu manipuleerida nõelaga kudedes! Rikke korral suunatakse nõel veidi kaela sälgu kohale ja korduva ebaõnnestumise korral tehakse süst 1 cm külgsuunas kuni esimese punktini ja kõike korratakse algusest peale.

Joonis: 2. Alamklavia veeni punktsioon: a - nõela sisestamise koht: 1 - Giles, 2 - Obanyak, 3 - Wilson; b - nõela suund torkimise ajal.

Supraklavikulaarset juurdepääsu peetakse turvalisemaks, kuid vähem levinud. Nõela süstimispunkt (Yoffi punkt) paikneb rangluu ülemise serva ja sternocleidomastoidlihase külgjala kinnituskoha vahel oleva nurga tipus (või kuni 1 cm kaugusel sellest piki poolitajat). Pärast naha läbistamist suunatakse nõel klavikuni suhtes 40 ° -45 ° ja kaela külgmise kolmnurga esipinna suhtes 10 ° -20 ° nurga alla. Nõela liikumissuund vastab ligikaudu klavikaali ja sternocleidomastoidlihase poolt moodustatud nurga poolitajale. Veen paikneb nahapinnast 2-4 cm sügavusel. Tahaksin märkida, et kasutan seda juurdepääsu sageli, kuid mitte kateteriseerimiseks, vaid veeni punktsiooniks, kui on vaja kohest juurdepääsu vaskulaarsele voodile. Fakt on see, et selle juurdepääsu korral on veeni kaugus väga lühike ja selle saab kätte isegi tavalise intramuskulaarse nõelaga..

Sisemise kaenaveeni punktsioonkateeterimine.

Seda seostatakse oluliselt väiksema pleura ja rindkereõõne organite kahjustamise riskiga. IJV kateeterdamisvõtete autorid rõhutasid, et just nende tehnikate väljatöötamise käigus ei tekkinud ühtegi surmavat komplikatsiooni. Vahepeal on IJV punktsioon veeni väljendunud liikuvuse tõttu palju raskem; nõuab "täiesti" teravat torkenõela. Tavaliselt valdavad elustajad seda juurdepääsu pärast subklavia veeni kateteriseerimise valdamist. Torkamiseks paigutatakse patsient ideaalselt Trendelenburgi asendisse (langetatud peaots) kaldega 15-20 °, kuid isiklikult ma seda kunagi ei kasuta. Pöörake pead veidi punktsiooni vastassuunas.

Sisemise kaenaveeni punktsiooniks on mitu meetodit (lähenemisviisi). Peamise anatoomilise maamärgi suhtes jagunevad need kolme rühma:
1. VÄLISPÄÄS - sternocleidomastoid lihasest väljapoole;
2. SISEKASUTUS - selle lihase sees;
3. KESKPÄÄS - selle lihase mediaalse ja külgmise jala vahel; nende lähenemiste hulgas on ülemine, keskmine ja alumine lähenemine.

Välise juurdepääsuga sisestatakse nõel sternocleidomastoidi lihase tagumise serva alla selle alumise ja keskmise kolmandiku piiril (kohas, kus veen ristub selle lihase külgservaga). Nõel on suunatud kaudaalselt ja ventraalselt (naha suhtes väikese nurga all) rinnaku kaela sälku. Sellisel juhul läheb nõel veeni kulgemisega peaaegu risti.

Sisemise juurdepääsuga vasaku käe II ja III sõrmega liigutage unearterit sternocleidomastoid lihasest mediaalselt. Naha punktsiooniprojekt projitseeritakse piki sternocleidomastoidlihase esiserva 5 cm võrra rangluu kohal. Nõel sisestatakse 30–45 ° nurga all naha suunas rangluu keskmise ja sisemise kolmandiku vahelise piiri suunas..

Keskse lähenemisviisi korral leitakse anatoomiline vaatamisväärsus - kolmnurk, mis on moodustatud sternocleidomastoidlihase ja sääre kahest jalast. Sternocleidomastoidlihase jalgade vahelise nurga alt langetatakse poolitaja vaimselt rangluu külge. Ülemise, keskmise ja alumise juurdepääsu sissepritsepunkt paikneb vastavalt nurga tipus, poolitaja keskel ja rangluu ristumiskohas. On väga kasulik tunda unearteri pulsatsiooni, see asub veeni mediaalses osas. Mulle isiklikult meeldib ennekõike kõrge keskne juurdepääs ja ma kasutan seda peaaegu alati. Torkepunkti sisestatakse nõel, mis on suunatud südamepiirkonda naha suhtes 30 ° -45 ° nurga all ja sagitaaltasapinnast (keskjoonest) 5 ° -10 ° nurga all, see tähendab ipsilateraalse nibu suunas (naistel eesmine ülemine niudelu selg ). Esmalt saate kasutada otsingu punktsioonitehnikat tavalise intramuskulaarse nõelaga. Nõel liigub süstla kolbi abil pidevalt aspiratsiooni. Emakakaela fastsia punktsioon on selgelt tunda, mille all asub kohe veen; see toimub tavaliselt 2-3 cm sügavusel nahast. Kui nõel on sisestatud 5-6 cm, kuid veeni pole, eemaldatakse nõel süstlas pidevalt vaakumis. Üsna sageli on veeni võimalik "kinni püüda" alles siis, kui nõel eemaldatakse. Kui see ka ebaõnnestub, suunatakse nõel kõigepealt veidi külgsuunas ja veeni puudumisel ning seal - mediaalselt (ettevaatlikult, kuna unearter läbib mediaalselt). Pärast veeni sisenemist on soovitatav nõel veidi veeni käigus lahti keerata, see hõlbustab juhttraadi sisestamist.

Reie veeni kateteriseerimine

Nõuab pikka kateetrit, kuna see peab minema alumisse õõnesveeni. Reie neurovaskulaarse kimbu komponentide asukoha meeldejätmise hõlbustamiseks on soovitatav meeles pidada sõna "IVAN" (intra-veeni - arteri - närvi). Süstepunkt asub 1–2 cm allpool kubeme sidet ja 1 cm reieluu arteri pulsatsioonist sissepoole. Nõel on suunatud nahapinna suhtes 20 ° -30 ° nurga alla ja mõnevõrra väljapoole. Sellisel juhul võite tunda 2 ebaõnnestumist - sideme läbitorkamisel ja veeni enda läbitorkamisel. Nihke tõttu sisenevad veenid seda väljumisel sagedamini. Reie veeni kateeterdamise ajal tekkivad tüsistused on tavaliselt seotud kateetri pikaajalise püsimisega; see kateteriseerimine ei ole seotud selliste tõsiste tüsistustega nagu pneumotooraks või hemotooraks, mis võivad ilmneda subklaviaalse või sisemise jugulaarveeni kateteriseerimisel, seetõttu on reie veeni kateteriseerimine eelhaigla staadiumis üsna atraktiivne. Ainus tingimus on patsiendi suhteline terviklik hemodünaamika, kuna punktsioonipunkti leidmiseks tuleb tunda reieluuarteri pulssi.

Tsentraalse venoosse kateteriseerimise tüsistused
1. Seotud punktsioonitehnika rikkumisega:
Nahaalune verejooks ja hematoom, pneumotooraks, hemotooraks.
Verejooks ja hematoomid koos subklavia või unearteri eksliku punktsiooniga - kui süstlasse ilmub sarlakivere, tuleb nõel kiiresti eemaldada, suruda arteri punktsioonikohta 2-3 minutit ja kui on väljendunud hematoom, korrata punktsiooni teisel küljel.
Lümfi väljavool väljapoole, rindkere lümfikanali kahjustuse korral kolotoraksi moodustumine (toimub punktsiooniga vasakul).
Hingetoru punktsioon nahaaluse emfüseemi moodustumisega.
Korduv närvikahjustus.
Täheseadme kahjustus.
Freeniline närvikahjustus ja halvatus.
Õlavarre põimiku vigastus.
Subklavia või jugulaarveeni topelt punktsioon pleuraõõne kahjustusega, kateetri sisestamine pleuraõõnde.
Söögitoru punktsioon koos järgneva mediastiniidi tekkega.

2. Juhttraadi või kateetri paigaldamisel liiga sügavale:
Parema aatriumi seina perforatsioon.
Parema vatsakeseina perforatsioon.
Ülemise õõnesveeni seina perforatsioon.
Parema aatriumi seina perforatsioon koos kateetri väljumisega parempoolsesse pleuraõõnde.
Parempoolse alamklavia veeni kateeterdamise ajal kopsuarteri seina kahjustus.
Kateetri tungimine vastaskülje kaenaveeni või subklaviaalsesse veeni.
Kateetri sissetung paremast subklaviaalsest veenist alumisse õõnesveeni ja paremasse aatriumisse.
Kateetri sissetung paremasse südamesse koos trikuspidaalklapi kahjustuse ja järgneva südamepuudulikkuse ilmnemisega.

Eluohtliku tüsistuse ilmnemisel on vaja selle kõrvaldamiseks rakendada kõiki võimalikke meetmeid. Pingelise pneumotooraksi tekkimisel viiakse läbi paksu nõela punktsioon teises interkostaalses ruumis piki keskklavikulaarset joont; võite pleuraõõnde panna mitu 16 või 14 G kateetrit. Tuleb alati meeles pidada, et kui kateteriseerimine rindkere ühel küljel ebaõnnestub, proovige sama veeni kateteriseerida teise juurdepääsuga, vahetage veeni (näiteks kui subklaviatuurne punktsioon ei õnnestu, proovige torgata kaelakülge samal küljel ). Äärmuslikul juhul on vaja minna teisele poole, kuna kahepoolne pinge - pneumo- või hemotooraks ei jäta patsiendil praktiliselt mingit võimalust, eriti haiglaeelses staadiumis.

Veel üks oluline detail - kui patsiendil on esialgne pneumotooraks, hemotoraks, hüdrotooraks, kopsupõletik, rindkere trauma, pleuriit või läbitungiv rinnavigastus, peaks subklavia või sisemise kaenaveeni punktsioon alati algama kahjustatud küljelt.

Paar sõna välise kaenaveeni kohta
Välise kaenaveeni kateteriseerimise tehnika kirjeldus on isegi kaasaegses kodumaises kirjanduses väga haruldane, vahepeal näib see meetod olevat üsna mugav ning palju lihtsam ja ohutum kui tsentraalsete veenide kateteriseerimine. Välise kaenaveeni punktsioon töötab hästi normaalse või madala toitumisega patsientidel. Patsiendi pea pööratakse vastupidises suunas, pea ots langetatakse, nimetissõrmega pigistatakse veen rangluu kohal. Arst või sanitar seisab patsiendi pea küljel, ravib nahka, fikseerib veeni sõrmega, läbistab naha ja veeni seina proksimaalses suunas (rangluu külge). See veen on õhukese seinaga, nii et seina läbitorkamisel ei pruugi olla takistusi ja ebaõnnestumisi. Kateteriseerimine - meetodil "kateeter nõelal".

Lisateavet Diabeet