Osta veebis

Kirjastuse "Media Sphere" sait
sisaldab materjale, mis on mõeldud ainult tervishoiutöötajatele.
Selle sõnumi sulgemisega kinnitate, et olete sertifitseeritud
meditsiinitöötaja või meditsiinilise õppeasutuse üliõpilane.

koroonaviirus

Professionaalne jututuba anestesioloogidele-reanimatoloogidele Moskvas pakub juurdepääsu COVID-19-ga seotud materjalide raamatukogule. Raamatukogu ajakohastatakse iga päev epideemiatsoonides töötava rahvusvahelise arstide kogukonna jõupingutustega ning see sisaldab töömaterjale patsientide toetamiseks ja haiglate töö korraldamiseks..

Materjalid valivad arstid ja tõlgivad vabatahtlikud tõlkijad:

Hüpertroofiline kardiomüopaatia lastel

Tuginedes meie enda kogemustele ja kirjanduse andmetele, antakse hüpertroofilise kardiomüopaatia geneetilise olemuse, selle kliinilise pildi ja instrumentaalsete uuringute tulemused. Ravi arutatakse. Esitatakse ebasoodsa prognoosi kriteeriumid.

Hüpertroofiline kardiomüopaatia lastel

Meie kogemustele ja kirjandusele tuginedes kirjeldatakse hüpertroofilise kardiomüopaatia geneetilist olemust, selle kliinilist esitust, instrumentaalsete uuringute tulemusi. See on arutada ravi. Kehtisid mõned halva prognoosi kriteeriumid.

Hüpertroofiline kardiomüopaatia (HCM) - müokardi struktuurne ja funktsionaalne kahjustus selle paksuse (massi) suurenemisega koos teadaoleva või kahtlustatava kardiomüotsüütide sarkoomivalgu teadaoleva geneetilise defektiga, pärilik autosoomne dominant koos erineva läbitungivuse ja ekspressiivsusega süsteemse hüpertensiooni, akumulatsioonihaiguste, hüpotüreoidismi, ateroskleroosi, ateroskleroosi puudumisel klapidefektid, kaasasündinud südamerikked ja muud seisundid, mis võiksid selgitada müokardi massi suurenemist. HCM-ravi tänapäevased võimalused koos piisavalt kõrge elukvaliteedi pikaajalise toetamisega on aktualiseerinud varajase diagnoosimise ja patsiendi juhtimistaktika piisava valiku probleemid [1, 2].

Etioloogia HCM on päritud Mendeli seaduste järgi autosomaalselt domineerival viisil. Haiguse vorm probandides ja nende lähimas sugulases langeb kokku 60% juhtudest. Haiguse eest vastutavad geenid paiknevad 6. kromosoomil (15 geeni) ja 14. kromosoomi pikal käsivarrel [3]. Geenimuutusi esindab enam kui 400 missense-mutatsiooni, mis vastutavad südame sarkoomide (β-müosiini raske ahela, aktiini, titiini, müosiini siduva valgu C, tropomüosiin T jt) regulatiivsete, struktuuriliste või funktsionaalsete omaduste eest. Mutatsioonide arv määrab iseenesest HCM kliinilise varieeruvuse. Üle poole kõigist geneetiliselt tuvastatud HCM-i juhtumitest määratakse 3 geeni mutatsioonide abil, mis määravad raske ahela β-müosiini, müosiini siduva valgu C, südame troponiini T defektid. Ülejäänud 13 geeni vastutavad titiini, α-tropomüosiini, α-aktiini, südamelise troponiini defektide harva esinemise eest. Mina, müosiini kerge ahel. Kuid kliiniliselt ja instrumentaalselt diagnoositud HCM-iga inimeste seas, kellele tehti molekulaargeneetiline test, avastati geenihäireid ainult 50-80% juhtudest [4, 5]. See tähendab, et 20–50% -l on tegemist veel tuvastamata mutatsioonidega. Tõenäoliselt on erinevatel populatsioonidel oma mutatsioonid. Seega soovitatakse Venemaa elanikkonnale iseloomustada missense-mutatsiooni β-MHC geenis.

Kliinilise pildi polümorfismi seletatakse erinevate geenide (MYH7 mutatsioon - raske hüpertroofia, varajane algus ja raske kulg; TNNT2 mutatsioon - mõõdukas hüpertroofia; MYBPC3 mutatsioon - mittetäielik penetrantsus ja suhteliselt hiline algus), soo, väliste teguritega..

Patofüsioloogia. Geenidefekt viib müofibrillide aktiivsuse düskoordinatsioonini ning sellele järgneva fibroosi ja müokardi hüpertroofiaga. Rakustruktuuri juhuslikkus toimub juba hüpertroofia tunnusteta piirkondades, mis on ventrikulaarse tahhükardia ja fibrillatsiooni arütmogeenne substraat. Samal ajal pakseneb intramuraalsete pärgarterite intima, häirub hapniku transport paksenenud müokardisse, tekib isheemia, rakusurm ja skleroos. Vatsakeste seinad paksenevad, kuid sisemine suurus jääb muutumatuks või isegi väheneb. Süstoolne funktsioon ei muutu pikka aega, müokardi jäikus suureneb järsult, lõpp-diastoolne rõhk suureneb ja vere tagasitulek on pärsitud. Hüpertrofeerunud müokard võib ahendada vasaku vatsakese väljavoolutrakti. Obstruktsiooni aste varieerub sõltuvalt ventrikulaarse vaheseina paksusest, mitraalrõnga asukohast, mitraalklapi voldikute eesmisest süstoolsest liikumisest, müokardi kontraktsiooni intensiivsusest (seetõttu on digitalise preparaadid vastunäidustatud). Obstruktsiooni määr ei ole korrelatsioonis äkksurma riskiga. Haiguse progresseerumine viib ventrikulaarse laienemiseni.

HCM genotüübi positiivse, kuid negatiivse fenotüübiga loomade katses näidati, et kaltsiumikanali blokaatorite manustamine enne hüpertroofia tekkimist võib haigust ära hoida [6]. Sellist eksperimentaalset ravi viiakse läbi ka inimestel, kes on HCM genotüübi presümptomaatilised kandjad..

HCM levimus lastel on 3–5: 1 miljon, mediaanvanus on 7 aastat, 1/3 kõigist juhtudest diagnoositakse enne 1. eluaastat. HCM-i ehograafilised tunnused ilmnevad 25-58% -l 1. astme sugulastest. HCM-i esinemissagedus on erinevates populatsioonides ligikaudu sama, kuigi Aasias on ebatüüpilist HCM-i sagedamini. Laste seas on soolised erinevused HCM-i esinemissageduses, kuid täiskasvanueas avastatakse haigus meestel sagedamini. Erinevusi seletatakse hormonaalsete tegurite, väliskeskkonna mõju, heledamate sümptomite või vasaku vatsakese väljavoolutrakti suurema obstruktsiooni korral meestel. Kõik see viib sagedasemate uuringuteni, mis viivad HCM-i diagnoosini..

Kliiniline pilt. Kaebused võivad puududa ja nendel juhtudel on HCM diagnoos juhuslike ehhokardiograafiliste uuringute tulemus. Meie enda uuringute (84 patsienti) tulemuste kohaselt on sagedamini minestamise, õhupuuduse, katkestuste tunne südames jne. 24-tunnise vererõhu jälgimise tulemuste kohaselt registreeritakse kalduvus bradükardiale, ilmselt LV väljaheite vähenemise tõttu..

Hingeldus on üks varasemaid sümptomeid ja seda esineb 90% -l patsientidest. Hingeldus on tingitud paksenenud müokardi suurest jäikusest, suurenenud diastoolsest lõpprõhust ja rõhu ülekandumisest kopsu vereringesse.

Minestamine ja peapööritus on tüüpilised HCM-ile, eriti lastele ja noorukitele, kellel on väike LV läbimõõt ja ventrikulaarne tahhükardia või haige siinusündroom või siinusõlme düsfunktsioon koos 24-tunnise jälgimisega. Meie patsientide rühmas esines neid 27% -l, sagedamini obstruktiivses HCM-is. Minestamine on ootamatu surma suure tõenäosuse näitaja. Peapööritus, mis tekib järsu üleminekuga püstiasendisse, võib olla tingitud mööduvatest kodade või vatsakeste tahhüarütmiatest ja seda peetakse äkksurma ennustajaks..

Peapööritus muretseb sageli LV väljavoolutraktis kõrge gradientiga HCM-i põdevaid lapsi ja seda süvendab füüsiline koormus või hüpovoleemia (rohke higistamine kuumuse ajal), kiire üleminek püstiasendisse või soole liikumise ajal Valsalva reaktsioon. Pearinglus võib tekkida siis, kui rütm on häiritud aju perfusiooni vähenemisega. Lühikesed rütmihäirete episoodid avalduvad presünkoopide ja pearingluse all, püsivad rütmihäired põhjustavad minestamist ja äkksurma.

Stenokardiavalu on tüüpiline HCM-ga lastele. Aterosklerootiline koronaarskleroos puudub. Müokardi isheemia sümptomatoloogiat seletatakse paksenenud müokardi hapniku suurenenud nõudlusega, mis diastooli häirimisel põhjustab subendokardi hüpoksia, eriti füüsilise koormuse korral. Katkestuse tunne südames on seletatav enneaegsete kodade või ventrikulaarsete kontraktsioonidega, vahelduva atrioventrikulaarse blokaadiga, supraventrikulaarse või ventrikulaarse tahhükardiaga. Diagnoosimata ventrikulaarne tahhükardia on kõrge äkksurma ohu näitaja.

Ortopnoe ja paroksüsmaalne öine düspnoe on südamepuudulikkuse nähud raskekujulise HCM korral koos kopsude venoosse ülekoormusega. Kongestiivne südamepuudulikkus lastel esineb ainult 10% juhtudest (palju harvemini kui täiskasvanutel) ja peamiselt enne 1. eluaastat. See on iseloomulik müokardi kõige tugevama paksenemisega patsientidele. Kongestiivne südamepuudulikkus on kahe kahjustava teguri tulemus: kõrge müokardi jäikus ja subendokardi isheemia.

Apikaalne impulss voolab, tõuseb, nihutatakse vasakule. Tüüpiline on topeltimpulss, mille ülemise osa moodustab vasaku aatriumi suurem kontraktsioon. Kõige tüüpilisem HCM on kolmekordne apikaalne impulss, mille viimase osa põhjustab vatsakese isomeetriline kontraktsioon. Kuid see võimalus on äärmiselt haruldane..

Venoosne kaelaimpulss - flebogrammis väljendunud laine "a": lõpp-diastoolse rõhu järsk tõus LV-s koos pulmonaalse vereringe rõhu suurenemisega ja interentrikulaarse vaheseina paksenemine, mille tagajärjeks on parema vatsakese õõnsuse vähenemine koos selle sissevoolu pärssimisega.

Südame pulss on kõrge, kiire ja lühike tänu kitsenenud LV väljavoolutrakti läbivale verevoolule. Mõnel juhul ilmneb unearteri pulss unearteri järjestikuse topeltpulsatsioonina: 1 tipp - nagu varem kirjeldatud, teine ​​- arteri madal tõus hilises süstoolias pärast gradiendi langust.

Auskultatoorset tooni I ei muudeta, II on tavaliselt lõhenenud, väga kõrge gradientiga - paradoksaalne. Sageli kuuleb galopirütmi või III tooni, kuid HCM-i korral pole sellel sellist prognostilist väärtust kui aordiklapi stenoosil. IV toon määratakse sageli sunnitud kodade süstooli tõttu, ületades vastupanu LV verevoolule. Romboidne süstoolne väljutusmürin (crescendo-decrescendo) on kõige paremini kuuldav tipust ja rinnaku vasaku serva vahelisest punktist, kiiritatakse suprasternaliselt, kuid ei kandu edasi unearteritesse. Müra intensiivsus määratakse LV väljavoolutrajektoori subaordi gradiendi järgi. Kuna rõhugradiendi aste varieerub sõltuvalt obstruktsioonist, sissevoolava vere mahust, ei ole müra intensiivsus püsiv. Müra väheneb eelkoormuse suurenemisega: Valsalva test, Mülleri test (pärast sunnitud väljahingamist tehakse sissehingamisliikumine suletud suu ja ninaga (atmosfääri alarõhk rinnus ja kopsudes = tagurpidi Valsalva test), kükitamisasend. Gradient suureneb ja müra vähenedes väheneb. eellaadimine (nitraadid, diureetikumid, seismine) või vähenemine pärast treeningut (vasodilataatorid).Holosüstoolne mühin tekib mitraalklapi eesmise süstoolse liikumisega ja vasaku vatsakese väljavoolutraktis on väga kõrge gradient. kuid Doppleri ultraheliuuringul määratakse minimaalne ja mõõdukas aordi regurgitatsioon 33% -l.

Täiendavad uuringud. Elektrokardiograafias avastatakse kõige sagedamini LV hüpertroofia tunnused, südame elektrilise telje kõrvalekalle, juhtivuse häired, siinusbradükardia (33%) koos emakavälise kodade rütmi ja kodade laienemisega. Adenosiinmonofosfaadi mutatsiooni korral kombineeritakse aktiveeritud PRKAG2 HCM kaasasündinud Wolff-Parkinson-White'i sündroomi ja juhtivushäiretega.

Sügavad Q-lained prekordiaalsetes juhtmetes (40%), kodade virvendusarütmia (halb prognostiline märk) ja P-laine kõrvalekalded on suhteliselt tavalised. Q-laine suurus korreleerub otseselt LV tagaseina müokardi paksusega (joonis 1).

Joonis 1. Obstruktiivse HCM-iga 5-aastase patsiendi N. elektrokardiogramm. Juhtmetes I, AVL, V5-V6 on patoloogiliselt sügav Q-laine. Vähendatud R-lainepinge juhtmetes II, III, AVF, V6. Ventrikulaarse vaheseina paksus ehhokardiograafia järgi on 1,5 cm, vasaku vatsakese tagumine sein 0,7 cm.

Q-laine juhtmetes II, III, aVF registreeriti peamiselt mõõduka isoleeritud müokardi hüpertroofiaga patsientidel. Raske progresseeruva HCM korral registreeriti Q-laine lisaks juhtmetele II, III, aVF juhtmetes V4-V6 koos LV ja parema vatsakese müokardi kombineeritud hüpertroofiaga - juhtmetes I, II, aVL, V4-V6. Võib arvata, et patoloogiline Q-laine ei ole mitte ainult üksikventrikulaarse vaheseina hüpertroofia tunnus, vaid ka LV hüpertroofia iseärasuste kaudne märk. Repolarisatsiooniprotsessi muutused on tüüpilised: T-laine amplituudi vähenemine (21% uuritust), selle väljendunud inversioon (61%) kuni hiiglaslike negatiivsete T-laineteni juhtmetes V1-V6. Obstruktiivse HCM-iga patsiente iseloomustab atrioventrikulaarne blokaad.

Holteri jälgimisega registreeritakse rütmi- ja juhtivushäireid palju sagedamini kui ühekordse EKG-salvestusega.

HCM-i jaoks on olemas suured ja väikesed EKG kriteeriumid. Suurte kriteeriumide hulka kuuluvad: 1) Q-lainemuutus (> 40 msek või 1/3R) vähemalt kahes juhtmes ja 2) T-laine inversioon (≥3 mm) vähemalt 2 juhtmes. Väike: 1) vasaku aatriumi suurenemine (Pv1), 2) PR

Hüpertroofiline kardiomüopaatia lastel

Hüpertroofilise kardiomüopaatia kliinilised ilmingud põhinevad hüpertrofeerunud südame väljendunud diastoolsel düsfunktsioonil, millele järgneb selle obstruktsioon ja stenoos. Hüpertroofiline kardiomüopaatia vastsündinutel avaldub kõige sagedamini kliiniliselt varases vastsündinute perioodis (55%) ja vanuses 8 päeva kuni 4 kuud (31%). 29% -l imikutest on müokardi hüpertroofia kerge ja kardiomüopaatia asümptomaatiline.

Hüpertroofilise kardiomüopaatia kliinilised tunnused on järgmised: kõige sagedasemad südamepuudulikkuse sümptomid (59%), müra südamepiirkonnas (30%), tsüanoos (75%). See võib avalduda ka südame rütmihäiretena. HCM-iga vastsündinud on sündinud asfüksias, mis kasvab järk-järgult. Alates esimestest elupäevadest täheldatakse paroksüsmaalse tahhükardia rünnakuid, kuuleb süstoolset mühinat. Siis tekib lapsel letargia, hüpotensioon, tsüanoos, ilmub südamehelide summutamine, diagnoos selgitatakse EKG ja südame ultraheliuuringu abil.

LV hüpertroofia tunnused registreeritakse elektrokardiograafiliselt, täheldatakse T-laine inversiooni ja ST-segmendi nihkumist isoliinist. Võib kinnitada mitmesuguseid intraventrikulaarse juhtivuse häireid.

Radiograafiliselt paljastatud kardiomegaalia koos vasaku ja mõnikord parema vatsakese kontuuri punnimisega. Tõusvat aordi ja pirni ei muudeta.
Ultraheliuuring määrab asümmeetrilise IVS-i hüpertroofia, eesmise mitraalklapi infolehe patoloogilise edasiliikumise süstooli ajal ja aordiklapi voldikute enneaegse sulgemise.

Lisaks idiopaatilisele hüpertroofilisele kardiomüopaatiale on kirjeldatud ka teisi vorme, millel on väliste märkide abil palju ühist..
• Üks neist hüpertroofilise kardiomüopaatia vormidest areneb pikaajalise glükokortikosteroidide, eriti deksametasoonravi korral. Kirjeldatud on mitmeid deksametasooniga pikka aega ravitud bronhopulmonaalse düsplaasiaga imikuid, kes ravimi võtmise ajal progresseerusid ja pärast ravi lõpetamist vähenesid. Deksametasooni kardiomüopaatia tekkemehhanism pole teada.
• Kirjeldatud on ka nn posthypoxic hypertrophic cardiomyopathy. See juhtub vastsündinutel, kes on loote kannatusi kannatanud. Pärast v selliste laste sündi määratakse ehhokardiograafia esialgu vasaku vatsakese süstoolse ja diastoolse funktsiooni rikkumisega ilma seina hüpertroofiata. See patoloogia esineb reoenka elu 2. ja 7. päeva vahel. Esiteks ilmneb müokardi hüpertroofia ventrikulaarses vaheseinas, seejärel levib see vasaku vatsakese tagumise seina müokardisse ja haarab seejärel oooh vatsakeste müokardi. Selle involutsiooni täheldatakse ajavahemikul 1. 5. elukuu vahel. Selle kardiomüopaatia vormi prognoos on hea..

Hüpertroofilise kardiomüopaatia ravi.

Vastsündinute hüpertroofilise kardiomüopaatia raviks ei ole üldtunnustatud juhiseid..
Kiire toime saavutamiseks hüpertroofilise kardiomüopaatia korral võib kasutada verapamiili, mida manustatakse intravenoosselt boolusena ühekordse annusena O L mg / kg kehamassi kohta või intravenoosselt annuses 0,007 mg / kg-min. Toas määratakse verapamiil päevaseks annuseks 3-5 mg / kg kehakaalu kohta. Hemodünaamiliste efektide hulka kuulub negatiivne inotroopne toime koos südameindeksi olulise langusega, süstoolse vererõhu kerge langus ja vererõhu gradient vasaku vatsakese väljavoolutraktis. Lõpp-diastoolne rõhk ei muutu. Verapamiil on hästi talutav, eriti intravenoosselt manustatuna. Pikaajaline verapamiilravi viib kliiniliste ilmingute vähenemiseni ja haigete imikute ellujäämise kestuse pikenemiseni.

Südameglükosiidide ravimeid ei määrata enamikule patsientidest, kuna see suurendab LV väljavoolutoru obstruktsiooni astet. Samuti kasutatakse väljendunud diureetilise toimega ravimeid ettevaatusega..

Prognoos on võimatu, eriti haiguse asümptomaatilise kulgemise korral. Mõnel esimesel eluaastal üle elanud hüpertroofilise kardiomüopaatiaga lapsel (38%) väheneb lihaseinte hüpertroofia ja paranevad ehhokardiograafilised parameetrid. Ligikaudu sama palju lapsi sureb järgnevatel elukuudel. Lapsed surevad progresseeruva südamepuudulikkuse tõttu tavaliselt enne ühe aasta vanust. Surm võib juhtuda esimestel elupäevadel..

Laste hüpertroofiliste kardiomüopaatiate diagnoosimise molekulaargeneetilised aspektid

See esitab tänapäevaseid andmeid hüpertroofiliste kardiomüopaatiate etioloogia, geneetilise aluse kohta, näitab seose geneetiliste mutatsioonide ja selle haiguse südamekahjustuse patofüsioloogiliste mehhanismide vahel, samuti keskseid kliinilisi andmeid.

Artiklis esitatakse hüpertroofiliste kardiomüopaatiate etioloogilised andmed ja geneetilised alused, seos selle haiguse geneetiliste mutatsioonide ja südamehaiguste patofüsioloogiliste mehhanismide vahel ning näidatud on kesksed kliinilised sündroomid.

Hüpertroofilisi kardiomüopaatiaid (HCM) peetakse müokardihaiguste heterogeenseks rühmaks, millega kaasnevad südame mehaanilised düsfunktsioonid, müokardi hüpertroofia või kambri laienemine ja mis määravad äkilise surma suure potentsiaalse riski. Iseloomustavad spetsiifilised morfoloogilised ja funktsionaalsed muutused kardiomüotsüütides ja haiguse pidevalt progresseeruv kulg, mis mõnel juhul on seotud raskete, eluohtlike rütmihäirete kõrge ohuga. See on primaarse kardiomüopaatia üks levinumaid vorme [1, 2].

Patoloogiline protsess võib piirduda primaarsete kardiomüopaatiate südamekahjustustega või olla osa süsteemsest haigusest (sekundaarsed kardiomüopaatiad) [3]. Lapsepõlves haiguse alguse korral esineb kõige sagedamini kardiomüopaatia geneetiline olemus..

Kaasaegsete pildistamismeetodite tutvustamine laialt levinud meditsiinipraktikas: ehhokardiograafia (ECHO-CG), Doppleri sonograafia, ühe footoni emissiooniga kompuutertomograafia (SPECT) ja positronemissioontomograafia (PET), südame magnetresonantstomograafia (MRI), samuti elektrokardiograafia (EKG) jälgimine mängis otsustavat rolli patsientide varajasel avastamisel, nende seisundi jälgimisel ja ravitaktika põhjendamisel [4, 42]. Kaasaegsed lähenemised HCM-i patsientide ravile hõlmavad lisaks ravimiteraapiale ka kirurgilisi meetodeid [2]. Vaatamata diagnoosi ja ravi paranemisele on sellel patsiendirühmal endiselt suur äkksurma oht. “Hüpertroofilise kardiomüopaatia vastu pole tegelikult ravimeid. Saate ravida selliseid sümptomeid nagu valu rinnus või rütmihäired, kuid see ei lahenda põhiprobleemi, ”ütles Christine Seidman meditsiiniprofessor Brighthami naistehaiglas ja Howard Hughesi meditsiiniuuringute keskuses. [5].

HCM-i morfoloogiline alus on vasaku vatsakese vaheseina (IVS) paksenemise tõttu vasaku vatsakese väljavoolutoru (LV) obstruktsiooni tekkimisel teadaolevate põhjuste puudumisel vasaku vatsakese vaheseina (IVS) paksenemise tõttu vasaku ja / või parema vatsakese müokardi hüpertroofia (sagedamini kui 1,5 cm), sagedamini asümmeetriline. (arteriaalne hüpertensioon, defektid ja spetsiifilised südamehaigused). Tüüpilised morfoloogilised muutused anomaalia kujul müokardi kontraktiilsete elementide arhitektuuris (hüpertroofia ja lihaskiudude desorientatsioon), fibrootilised muutused südamelihases, väikeste intramüokardiaalsete veresoonte valendiku vähenemine nende kokkusurumise tõttu müokardi "sildade" abil [6]. HCM-i histoloogilist pilti iseloomustab kardiomüotsüütide suuruse ja spetsiifilise desorganisatsiooni suurenemine, rakkudevaheliste sidekoe struktuuride proliferatsioon ja erineva raskusastmega fibroos [7]. Märgitakse südame sümpaatilise innervatsiooni olulisi rikkumisi, lisaks on kardiomüotsüüdid tavaliselt kaltsiumiga ülekoormatud, mis viib nende lõõgastumisvõime rikkumiseni [6, 5].

Haiguse tekkimise vanus, LV kambri seinte hüpertroofia raskusaste ja morfoloogiline variant, samuti LV väljavoolutoru obstruktsiooni aste ja südame rütmihäirete raskusaste HCM-is on väga erinevad. Fibrootiliste muutuste, jäikuse ja seina paksuse suurenemise tõttu väheneb LV õõnsuse maht ja selle täitumine on häiritud - areneb diastoolne düsfunktsioon, klapivoldikute mittetäieliku sulgemise tõttu moodustub mitraalregurgitatsioon ja müokardi isheemia progresseerub. Reeglina püsib müokardi hüpertroofia kokkutõmbumisvõime pikka aega puutumata, kuid 5–10% -l patsientidest kulgeb haigus HCM lõppstaadiumisse, kusjuures süstoolse funktsiooni langus suureneb ja südamepuudulikkus areneb [1-3]..

Esimesed müokardi hüpertroofia tunnused ilmnevad sageli noorukieas või varases nooruses ning haiguse alguse lapsepõlve ja noort vanust peetakse ebasoodsa tulemuse riskiteguriks [8]. Haiguse ilmingud võivad hõlmata õhupuudust, südamepekslemist, halvenenud koormustaluvust, stenokardiavalu, minestust ja / või äkilist südame surma (SCD) [9]. Märgiti, et laste ja noorte täiskasvanute äkksurma juhtumite uurimisel tuvastati tulemuse põhjuste seas hüpertroofilise kardiomüopaatia ja pika QT sündroomi ülekaal [10]..

Enamasti on HCM perekondlik ja pärandub valdavalt autosomaalselt domineerival viisil [5]. Reeglina on haiguse põhjus kõigis pereliikmetes sama mutatsioon; selle järglastele edasikandumise tõenäosus on 50%, mõjutamata valdavalt kumbagi sugu. Mõned HCM-i juhuslikud juhud, kui perekonnas pole haigeid sugulasi, arenevad de novo mutatsioonide tagajärjel. Nendel juhtudel kandub mutatsioon pärast selle tekkimist Mendeli pärimisseaduste kohaselt järeltulijatele 50% tõenäosusega ja haigus muutub perekondlikuks [11]..

Mitmete HCM-i uuringute tulemuste kohaselt on teadaoleva haiguse fenotüübi levimus elanikkonnas maailma erinevates riikides kõrgem, kui seni arvati, ja moodustab 0,2% (1: 500 inimest) [3]. HCM-i saab diagnoosida igas vanuses - esimestest päevadest kuni viimase elukümnendini, olenemata soost ja rassist. Kuid haigus moodustub peamiselt tööealistel noortel, kõige produktiivsemal eluperioodil, mis rõhutab haiguse varajase diagnoosimise ja patsientide õigeaegse ravi probleemi sotsiaalset tähtsust. HCM-i patsientide aastane suremus täiskasvanud patsientidel on 1–3%, lastel ja noorukitel 4–6% [8].

Etioloogia

Praegu on teada üle 50 HCM-iga seotud mutatsiooni, mis on leitud müokardi kontraktiilsete valkude struktuuri ja funktsiooni kodeerivate geenide lookustes. Geenidefekt seisneb aminohappejärjestuse rikkumises või ühe aminohappe asendamises teisega. Esimest korda tuvastasid J. Jarcho et al. Ebanormaalse HCM-i geeni, mis lokaliseeriti 14. kromosoomis ja mida nimetatakse FHC-1 (perekondliku hüpertroofilise kardiomüopaatia geen). 1989. aastal [3]. HCM-is on kõige levinumad mutatsioonid β-müosiini raske ahela geenis, südame troponiini T geenis, a-tropomüosiini geenis ja müosiini siduva valgu C geenis [12] (tabel 1).

P-müosiini raske ahela geenmutatsiooni (MYH7) kirjeldati esmakordselt 1990. aastal, pärast mida veidi vähem kui veerand sajandit kestnud intensiivne otsing näitas HCM geneetilise substraadi väga "ulatuslikku ja vapustavat heterogeensust" [13, 14]..

HCM geneetilisel alusel teabe kogumine on tuvastanud, et positiivse geneetilise testiga patsientide hulgas on umbes 70–80% juhtudest tõestatud või kahtlase patogeensusega mutatsioonid leitud kahes geenis - β-müosiini raske ahela geenis (MYH7) ja müosiini siduvas valgus C ), samas kui teiste geenide, sealhulgas troponiini T, troponiini I, α-tropomüosiini ja südame α-aktiini mutatsioonid vastutavad patoloogia eest väikesel osal patsientidest (1–5%) [13–15]. Samuti märgiti, et "genotüübipositiivsetel" inimestel võib LV hüpertroofia areneda kuuendaks või seitsmendaks elukümnendiks ja mõnes mutatsioonikandjas ei esine HCM-i üldse [16, 17].

HCM-is kirjeldatud geneetilisi defekte iseloomustab populatsiooni kõrge spetsiifilisus, erinev penetrantsus ning morfoloogiliste ja kliiniliste ilmingute raskusaste [18]. Lääne-Euroopas ja USA-s on haiguse kõige levinumad mutatsioonid raske ahela β-müosiini ja müosiini siduva valgu C geenides, Venemaal - mutatsioonid südame β-müosiini (β-MHC) raske ahela geenis. Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi Venemaa kardioloogiliste uuringute ja tootmiskompleksi (RKNPK) meditsiinigeneetika laboris HCM-ga patsientide ja nende lähedaste vereproovide panga andmete kohaselt põhjustavad β-müosiini raske ahela geeni mutatsioonid 17% kõigist ja 25% haiguse perekondlikest juhtumitest [18, 14 ].

Hüpertroofilise kardiomüopaatia diagnoosimisel tunnistati molekulaargeneetiliste uurimismeetodite "kuldstandardiks", kuna geneetilised mutatsioonid määravad fenotüübi, sealhulgas haiguse alguse kliiniku, samuti haiguse kulgu omadused, eluohtlike rütmihäirete tõenäosuse, ebasoodsa tulemuse ja seetõttu isikupärase lähenemise patsiendi ravistrateegiale [15]., 17, 18, 43].

Kõigi teadaolevate HCM arengu eest vastutavate geenide täieliku skriinimisega on 60% -l perekondlikest juhtumitest võimalik tuvastada vastavad mutatsioonid. Sarnane HCM vormidega patsientide uuringute maht võimaldab tuvastada haiguse molekulaarse põhjuse mitte rohkem kui 30% -l pereliikmetest [17].

On teada rohkem kui 20 geeni, mis kodeerivad kolme funktsionaalset valkude klassi, mille mutatsioonid võivad põhjustada haigusi: müofilamentide valgud, Z-kettad ja need, kes osalevad Ca 2+ vahendatud kaltsiumi vabanemise reguleerimise signaalirajal (tabel 2) [5]. Huvitav on märkida, et hüpertroofilised, piiravad ja laienenud kardiomüopaatiad on alleelhaigused. Enamikus neist geenidest on tuvastatud mutatsioonid, mis määravad südame ümberkujundamise erinevad variandid (kardiomüotsüütide struktuursed häired ja kambrite geomeetrilised muutused) [19].

On teada, et geneetiline defekt tekib mutatsioonidega geenides, millest igaüks kodeerib südame sarkoomi valkude komponente ja määrab müokardi hüpertroofia arengu. Praegu on tuvastatud umbes 1400 selle haiguse arengu eest vastutava geeni mutatsiooni [20]. Müokardi sarkoomsed valgud on paksude ja õhukeste müofilamentide kompleks, mille tsükliline liikumine üksteise suhtes annab lihaste kokkutõmbumise ja lõdvestumise vaheldumise. See protsess sõltub rangelt kaltsiumi kontsentratsiooni muutustest ja selle annab adenosiintrifosfaadi hüdrolüüsil vabanev energia [21]. Enamik sarkoomvalkude geenide geneetilistest muutustest, mis aitavad kaasa HCM-ile, võimaldavad stabiilse valgu sünteesi ühe aminohappe teise asendiga (missense mutatsioonid) [18]. Eeldatavasti realiseeritakse enamik neist mutatsioonidest domineeriva-negatiivse mehhanismi abil, samal ajal kui muudetud valk sünteesitakse märkimisväärses koguses, see on varjatud sarkoomis ja rikub selle funktsiooni. Müokardi hüpertroofiat ja vatsakeste ümberkujundamist võib pidada kompenseerivaks reaktsiooniks sarkoomikompleksi biofüüsikalisele ja mehaanilisele rikkele [15].

Geneetiline skriining

Enamik HCM geneetilisi vorme on seotud mutatsioonidega müofilamentide geenides (tabel 2). Kahe geeni - MYH7 ja MYBPC3 - mutatsioonid põhjustavad 15–25% kõigist haigusjuhtumitest. Praegu on teada rohkem kui 1000 HCM-iga seotud mutatsiooni [3, 44]. Enamik mutatsioone on haruldased, esinevad vähesel arvul peredes, mistõttu haiguse konkreetse geneetilise variandi täielikuks ja usaldusväärseks kirjeldamiseks ei piisa patsientidest reeglina.

Müokardi hüpertroofia manifestatsiooni aeg ja raskusaste erinevad isegi sama perekonna piires märkimisväärselt, mis muudab geneetiliste leidude kliinilise tõlgendamise keeruliseks. Sellest hoolimata on teada mõned mutatsioonid, mis on seotud märkimisväärselt suure SCD riskiga ja madala ellujäämisega, samuti suhteliselt kergete prognoosiliselt soodsate variantidega. Näiteks näidati, et patsientide eeldatav eluiga - p.Arg403Gln, p.Arg453Cys, p.Arg719Gln ja p.Arg719Trp mutatsioonide kandjad MYH7 geenis - on 40–45 aastat, samas kui p.Val606Met mutatsiooni kandjate ellujäämisprotsent samas geenis praktiliselt muutumatuna [18]. Mutatsioonid p.Glu451Gln MyBPC3 geenis ja p.Arg92Gln TNNT2 geenis on samuti seotud halva prognoosi ja suure äkksurma riskiga [3, 20]. Haiguse kliinilist pilti kahe või enama mutatsiooniga patsientidel iseloomustab varasem manifestatsioon võrreldes teiste pereliikmetega, kiire areng ja suur oht eluohtlike rütmihäirete tekkeks [9].

Molekuligeneetiliste uuringute tulemuste kohaselt on kahe mutatsiooniga patsientide osakaal asjaomastes geenides umbes 5% [18]. Z-ketta valkude ja kaltsiumi ainevahetust reguleerivate valkude geenide mutatsioonid moodustavad mutatsioonidest mitte rohkem kui 1% [22], seetõttu lisatakse neid geene diagnostilistesse sõeluuringuprogrammidesse harva.

2011. aastal avaldati esimesed kanalopaatiate ja kardiomüopaatiate geneetilise testimise rahvusvahelised juhised, mis täpsustasid soovitusi HCM DNA diagnoosimiseks [23]. Geenide mutatsioonide laiendatud või selektiivne otsimine (MYBPC3, MYH7, TNNI3, TNNT2, TPM1) on soovitatav kõigile hüpertroofilise kardiomüopaatia diagnoosiga patsientidele, tuginedes isikuandmetele ja perekonna anamneesile, samuti haiguse elektrokardiograafilistele ja ehhokardiograafilistele kriteeriumidele [17, 18]. Diagnoosi õigeks kontrollimiseks töötati välja algoritm HCM-i tuvastamiseks probandi pereliikmete seas (vastavalt Euroopa HCM-iga patsientide juhtimise juhistele alates 2011. aastast).

Geneetiline testimine lõpliku diagnoosi saamiseks on soovitatav kõigile HCM-iga patsientidele, kuna sarkoomvalke kodeerivate geenide mutatsioonid tuvastatakse 60% -l haiguse pärilike vormidega patsientidest ja 40% -l haiguse juhuslikest juhtudest [24]. Lisaks võimaldab proovide kliiniliselt ohutute pereliikmete uurimine HCM-iga muuta haiguse klassifikatsiooni vastavalt äsja tuvastatud ühe nukleotiidi variantidele [6]..

DNA-analüüsil põhinev testimine näitab sageli uut tüüpi seletamatu patogeensusega aminohappejääkide järjestusi (nn "ebakindla tähtsusega variandid") [25]. Seega ilmnevad mutatsioonid, mis põhjustavad LV müokardi hüpertroofiat, mis ei ole seotud HCM-iga. Neid seisundeid ei iseloomusta ulatuslikud histoloogilised muutused müofibrillide ja kardiomüotsüütide häiritud positsiooni klassikaliste tunnuste kujul ("segaduse nähtus") ja molekulaarsed häired (glükogeeni liigne akumuleerumine kardiomüotsüütides). Kui hüpertroofiliste kardiomüopaatiate korral määratakse koe osalus üle 5%, siis ilma HCM-iga - ainult umbes 1% [24] (tabel 3).

Need omadused võimaldavad nende haiguste soodsamat kulgu..

Patogeneetilised mehhanismid

Kokkutõmbuvate valkude muutunud biofüüsikaliste omaduste tagajärjed võivad otseselt mõjutada sarkoomide toimimist, müotsüütide rakubioloogiat ja müokardi energiaprotsesse. Muteerunud ja normaalsete valkude olemasolu tõttu sarkomeerides võib reguleeritud kontraktiilsus muutuda organiseerimata. Muteerunud sarkoomide biofüüsikalised muutused põhjustavad rakusisese kaltsiumi metabolismi häireid (Ca 2+), millega kaasneb omakorda elektriliste impulsside esinemise ja juhtimise heterogeensus, mis soodustab arütmiate esinemist, mida kinnitavad eksperimentaalsed ja kliinilised andmed [26, 27]. Sarkomeeride mutatsioonidest tingitud suurenenud ATPaasi aktiivsus võib põhjustada ka südamelihase suuremat energiavajadust, mille ebapiisava täiendamise korral toimub müotsüütide kiirenenud surm koos müokardi fokaalsete kassikulaarsete muutuste tekkimisega [26]..

Rakusisese Ca 2+ düsregulatsioon kui müotsüütide kokkutõmbumise ja lõdvestumise peamine modulaator võib stressi korral aktiveerida müokardi hüpertroofia ja düsfunktsiooni. Ca 2+ ainevahetuse rikkumine üldiselt ja selle kontsentratsiooni suurenemine rakus on HCM patogeneesi kesksed mehhanismid [27]. On tõestatud, et sarkomeersete valkude, eriti õhukeste kiudude mutatsioonid (näiteks südame troponiini T mutatsioonid) suurendavad tegelikult kontraktiilsete elementide tundlikkust Ca 2+ suhtes ja suurendavad kontraktsioonijõudu [26]. "Hüperkontraktiilsete" muteerunud sarkoomvalkude biofüüsikaline analüüs koos ülehinnatud energiakuludega kokkutõmbumisjõu tekitamiseks viis teadlased konkreetsema hüpoteesini: HCM-i molekulaarset alust esindab rakkude energiapuudujääk ebaökonoomse sarkoomi funktsiooni tagajärjel [19]. Muutunud biofüüsikalised jõud ja rakusisese Ca 2+ tasakaalustamatus müotsüütides koos suurenenud energiavajadusega mõjutavad müotsüüte HCM-i ajal suurenenud stressis [27, 28].

Tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt on sarkoomvalkude mutatsioonide ja müokardi morfoloogiliste muutuste arengu vahel HCM-is tihe seos [45]. Mutatsioonid põhjustavad müotsüütide kontraktiilsuse rikkumisi, mis moodustavad kontraktsiooni, diastoolse ja seejärel süstoolse müokardi düsfunktsiooni elektrilise ebaühtlasuse. Need tegurid loovad vatsakeseinte liikumiseks vähem optimaalsed tingimused, mis lõppkokkuvõttes põhjustavad insuldi mahu vähenemist ja aktiveerivad stressist põhjustatud troofilisi ja mitootilisi tegureid (angiotensiini konverteeriv ensüüm 1, angiotensiin II, insuliini kasvufaktor 1, beeta transformeeriv kasvufaktor, kasvajanekroosifaktor alfa, interleukiin-6 ja endoteliin-1). Need tegurid aitavad kaasa Ca 2+ rakku sisenemise suurenemisele ja transkriptsiooniradade aktiveerimisele, mis viib erinevate HCM histoloogiliste ja struktuurifenotüüpide, sealhulgas müokardi hüpertroofia, müotsüütide mitmekülgse paigutuse ja interstitsiaalse fibroosi moodustumiseni [29, 30]. HCM-i patogeneetiliste mehhanismide mõistmine aitab arstidel varakult diagnoosida häirete kompleksi, samuti määrata õige ravitaktika valik, mis parandab oluliselt patsientide prognoosi.

Patofüsioloogia

Sarkomeeride müofibrillide struktuuri kodeerivate geenide defekt viib nende tegevuse düskoordinatsioonini, millele järgneb fibroosi moodustumine mööda müofibrille ja kardiomüotsüütide paksenemine. On kindlaks tehtud, et rakustruktuuri kaos esineb piirkondades, millel pole veel hüpertroofia tunnuseid, sellest kaosest saab arütmogeenne substraat ventrikulaarse tahhükardia ja fibrillatsiooni tekkeks. Samal ajal pakseneb intramuraalsete pärgarterite intima, hapniku transport paksenenud müokardisse on häiritud ning kahjustuskohtades esineb isheemia, rakusurm ja skleroos. Vatsakeste seinad paksenevad, kuid südamekambri sisemine suurus jääb muutumatuks või isegi väheneb [31].

Süstoolne funktsioon ei muutu pikka aega, kuid samal ajal suureneb müokardi jäikus järsult, vasaku vatsakese kambris suureneb lõpp-diastoolne rõhk, mis tekitab dünaamilise obstruktsiooni, suurendab survet vasakus aatriumis, kopsuvereringes ja pärsib seejärel vere venoosset tagasitulekut paremale südame osad. Lisaks võib hüpertrofeerunud müokard anatoomiliselt kitsendada LV väljundtrakti [29].

Obstruktsiooni määr varieerub sõltuvalt vatsakeste vaheseina paksusest, mitraalrõnga asukohast, mitraalklapi voldikute eesmisest süstoolsest liikumisest ja müokardi kontraktsiooni intensiivsusest (seetõttu on südamelihase kontraktsiooni suurendavad digitalise ravimid HCM-ga patsientidel vastunäidustatud).

Kliinilised vaatlused ei ole näidanud korrelatsiooni LV obstruktsiooni astme ja äkksurma riskiga HCM-ga patsientidel [11]. Kui aga vatsakeste vaheseina hüpertrofeerunud ülemine osa kokku tõmbub, on mitraalklapi eesmine voldik vigastatud ohtliku tüsistuse - infolehe nakkusliku endokardiidi - tekkimisel [32]. Haiguse ebasoodne kulg põhjustab vatsakeste järkjärgulist laienemist ja südamemahu vähenemist, mis kliiniliselt avaldub minestuse ilmnemisel ja südamepuudulikkuse progresseerumisel [11, 33]..

Hüpertroofse kardiomüopaatia fenokoopia geneetiline mitmekesisus

Geneetilise kinnituse puudumisel jääb HCM tõrjutuse diagnoosiks - kui puuduvad teadaolevad südameseinte paksenemise põhjused (pikaajaline püsiv arteriaalne hüpertensioon, kaasasündinud aordi stenoos, sportliku südame sündroom jne). Viimastel aastatel on üha enam levinud uued järjestustehnoloogiad (NGS, New Generation Sequencing), mis võimaldavad samaaegselt analüüsida suurt hulka geene. Esimesed NGS-i kasutamise tulemused HCM-i diagnoosimisel viisid suure hulga uute andmete ilmnemiseni: kirjeldamata geneetilised variandid, kandidaatgeenid, laienes arusaam haiguse kliinilisest varieeruvusest [14, 34, 35].

Enam kui saja geeni laiendatud paneelide NGS-analüüsi tulemusena selgus, et vähemalt 5% hüpertroofilise kardiomüopaatia esmase diagnoosiga patsientidest on teiste haiguste rühmade eest vastutavate geenide mutatsioonide kandjad (nn fenokoopia) [14]. On palju pärilikke haigusi, mille korral müokardi hüpertroofia esineb osana laiemast sümptomite kompleksist. Esiteks hõlmavad need paljusid progresseeruvaid neuromuskulaarseid haigusi, pärilikke talletushaigusi ja mitmesuguseid pärilikke sündroome, mis hõlmavad südant [34, 35]. Enamik kõige tavalisemaid HCM-fenokoopiaid algavad reeglina lapsepõlves (tabel 4).

Müokardi hüpertroofiaga patsientide uurimine ja ravi nõuab multidistsiplinaarse arstide meeskonna koordineeritud tööd: kardioloogid, kirurgid, neuroloogid, geneetikud, biokeemikud, instrumentaalse diagnostika arstid [36].

Klassifikatsioon

HCM klassifikatsioon põhineb rõhugradiendi olemasolul või puudumisel LV väljavoolutraktis: obstruktiivne ja mitte-obstruktiivne. Obstruktiivset HCM-i on kolm hemodünaamilist varianti: puhkeolekus subaortilise obstruktsiooniga (koos basaalse obstruktsiooniga); labiilse obstruktsiooniga, mida iseloomustavad märkimisväärsed spontaansed kõikumised intraventrikulaarse rõhu gradiendis ilma nähtava põhjuseta; varjatud obstruktsiooniga, mille põhjustab ainult füüsiline koormus ja provokatiivsed farmakoloogilised testid (nitraatide võtmisel või isoproterenooli intravenoossel manustamisel) [37].

Sõltuvalt rõhugradiendi väärtustest eristatakse New Yorgi kardioloogia assotsiatsiooni (P. Spirito, F. Girolami) soovituste kohaselt nelja HCM-i etappi [38] (tabel 5).

Survegradiendi ilmnemise mehhanism LV-õõnsuses on obstruktsioon, mis tekib mitmete tegurite mõjul: väljavoolutoru suuruse vähenemine diastoolis ja LV-seinte hüpertroofia, mis tavaliselt mõjutab anterobasaalseid sektsioone; mitraalklapi eesmine nihe vasaku vatsakese õõnsuse suunas koos selle õõnsuse vähenemisega ja ventiilide suuruse suurenemisega. Olulise panuse LV muutmise protsessi annavad hüperdünaamilised kontraktsioonitüübid, mis põhjustavad kiiret voolu läbi kitsenenud väljavoolutrakti, mille tagajärjel tõmbavad mitraalsed infolehed IVS-i, tekitades Venturi efekti; samuti esmased häired LV geomeetrias, mis mõjutavad papillaarseid lihaseid ja mitraalklapi, suurendades kõõluse lehtede akordide pinget [3, 7, 39].

Haiguse sümptomid on erinevad ja mitte eriti spetsiifilised, seotud hemodünaamiliste häirete, müokardi isheemia, vereringe autonoomse reguleerimise patoloogia ja südame elektrofüsioloogiliste protsesside häirimisega. Kliiniliste ilmingute vahemik on äärmiselt suur: alates asümptomaatilistest kuni pidevalt progresseeruvate ja raskesti arenevate ravimvormideni, millega kaasneb tõsine südamepuudulikkus, sealhulgas need, mida komplitseerib nakkuslik klapi kahjustus [8]. HCM diagnoosimisel võetakse arvesse äkksurma riskitegureid, mis määravad vajaduse sekkumismeetodite järele (tabel 6).

Terapeutiline taktika

HCM-i ravimteraapia aluseks on negatiivse inotroopse toimega ravimid: β-adrenergilised blokaatorid ja kaltsiumikanali blokaatorid. Eelistatakse sisemist sümpatomimeetilist aktiivsust omavaid β-blokaatoreid (propranolool) [40]. Aeglaste kaltsiumikanalite blokaatorite kasutamine hüpertroofilise kardiomüopaatia korral põhineb vaba kaltsiumi taseme langusel kardiomüotsüütides, mis aitab tasandada nende kokkutõmbumise asünkroonsust, parandada müokardi lõõgastust ja vähendada selle kontraktiilsust ning pärssida müokardi hüpertroofia protsesse. Kaltsiumikanali blokaatorite hulgas on negatiivse inotroopse toime suurema raskusastme ja farmakoloogiliste omaduste optimaalse profiili tõttu valitud ravim verapamiil (Izoptin, Finoptin) [20].

Tuleb märkida, et β-adrenoblokaatoritel (välja arvatud sotalool) ja kaltsiumi antagonistidel on nõrk arütmiavastane toime, samas kui HCM-i patsientidel on ventrikulaarsete ja supraventrikulaarsete ohtlike arütmiate sagedus äärmiselt kõrge. Seetõttu on antiarütmikumide kasutamine selles patsientide kategoorias endiselt asjakohane, nende hulgas on disopüramiidil hea efektiivsuse ja ohutuse spekter. Invasiivsed ravimeetodid (transaortiaalse vaheseina müektoomia, valvuloplastika või mitraalklapi asendamine, kambridevahelise vaheseina perkutaanne ekstsisioon, kahekambriline stimuleerimine jne) on üha enam levimas..

HCM-i terapeutiliste meetmete strateegia on üsna keeruline ja hõlmab kogu kliiniliste, anamneesiliste, hemodünaamiliste parameetrite kompleksi individuaalset analüüsi, südame funktsioonide jälgimist ning trombembooliliste ja nakkuslike komplikatsioonide ennetamist [3, 5, 20]. Erilisel kohal haiguse määratluses on molekulaarne geneetiline analüüs, kuna jätkub aktiivne otsimine uuenduslike meetodite kohta HCM-iga patsientide ravimiseks, sealhulgas uuenduslikud ravimeetodid, võttes arvesse geneetiliste mutatsioonide omadusi [41]..

Laste esmane hüpertroofiline kardiomüopaatia

G. S. Soori jt uuringu tulemuste kohaselt esineb primaarne hüpertroofiline kardiomüopaatia (PHCM) lastel sagedusega 5 juhtu 1 miljoni kohta. Haigus diagnoositakse peamiselt esimesel eluaastal või noorukieas, sõltuvalt haiguse progresseerumise astmest, vasaku vatsakese väljavoolutoru obstruktsiooni olemasolust või puudumisest. Poisid haigestuvad 2 korda sagedamini kui tüdrukud [3].

35% -l vastsündinutest ja esimesel eluaastal olevatest patsientidest on PHCMP asümptomaatiline, uuringu põhjuseks on süstoolse kohina esinemine südamepiirkonnas auskultatsiooni ajal, 25% -l - II - III astme südamepuudulikkuse nähud [39]. Üle aasta vanustel lastel võib haigus olla asümptomaatiline ja avastada juhuslikult arstliku läbivaatuse käigus või kaebuste tõttu peapöörituse või minestamise, südamevalu, südamepekslemise, õhupuuduse ja füüsilise koormusega kiire väsimuse tõttu, mis on põhjaliku uuringu põhjus. Pärast vasaku vatsakese väljavoolutoru obstruktsiooni ilmnemist toimub haiguse sümptomite kiire areng. PHCMP on 40–49% juhtudest perekondlik, samal ajal kui 70% vanematest ja nende lastest on haiguse identsed vormid [20, 38, 39].

Järeldus

HCM-i iseloomustab haiguse varajane algus, vasaku vatsakese müokardi väljendunud hüpertroofia, haiguse progresseeruv kulg, enamikul juhtudel esineb hüpertroofilise kardiomüopaatia perekondlikke vorme. HCM-i perekondliku vormi varajaseks diagnoosimiseks on vajalik patsiendi (probandi) ja tema otseste sugulaste põhjalik kliiniline ja instrumentaalne uurimine, sealhulgas kohustuslik molekulaarne geneetiline analüüs, mille eesmärk on otsida mutatsioone südame sarkoomi valke kodeerivates geenides. Hüpertroofiliste kardiomüopaatiate õigeaegne molekulaarne geneetiline diagnoosimine loob võimalused isikupärastatud lähenemisviisiks erinevas vanuses patsientide juhtimisel ja nende prognoosi parandamisel.

Kirjandus

  1. ASS / ANA / NASPE juhised südamestimulaatorite ja antiarütmiaseadmete implanteerimiseks // J of American College of Cardiology. 2006.27 (mai). Lk 256-290.
  2. Elliott P. M., Anastasakis A., Borger M. A. jt. 2014. aasta ESC juhised hüpertroofilise kardiomüopaatia diagnoosimiseks ja raviks. Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) hüpertroofilise kardiomüopaatia diagnoosimise ja ravi töörühm // Eur Heart J. 2015. nr 55.
  3. Maron B. J., McKenna W. J., Danielson G. K. jt. Ameerika Kardioloogia Kolledž / Euroopa Kardioloogide Seltsi kliiniliste ekspertide konsensusdokument hüpertroofilise kardiomüopaatia kohta. Ameerika Kardioloogia Kolledži Fondi töörühma aruanne kliiniliste ekspertide konsensuse dokumentide kohta ja Euroopa Kardioloogia Seltsi komitee praktika juhised // J. Amer. Coll. Cardiol. 2003. nr 42 (9). Lk 1687–1713.
  4. Ashrafian H., Redwood C., Blair E. jt. Hüpertroofiline kardiomüopaatia: südamelihase energia ammendumise paradigma // Trends Genet. 2003. lk 263–268.
  5. НRS / EHRA ekspertide konsensuse avaldus kanalite ja kardiomüopaatiate geneetiliste testide olukorra kohta // Europace. 2011. kd 13. lk 1077-1109.
  6. Davies M. J., McKenna W. J. // Histopatoloogia. 1995. V. 26. lk 493–500.
  7. Lai Z. Y., Shih C. M., Chang N. C., Wang T. C. Hüpertroofse kardiomüopaatia kliinilised ja morfoloogilised tunnused // Jpn Heart J. 1999. Kd. 40. nr 2. Lk 155–164.
  8. Maron B. J., Maron M. S. Hüpertroofiline kardiomüopaatia // Lancet. 2013. kd 381. nr 9862. Lk 242–255.
  9. Ruggiero A., Chen S. N., Lombardi R. jt. Müozeniin 2 mutatsioonidest põhjustatud hüpertroofilise kardiomüopaatia patogenees ei sõltu kaltsineuriini aktiivsusest // Cardiovasc. 2013. nr 97. lk 44–54.
  10. Allegue C., Gil R., Blanco-Verea A. jt. HCM ja pikkade QT sündroomi mutatsioonide levimus noortel äkksurmaga seotud juhtumitel // Int J Legal Med. 2011. nr 125. lk 565-572.
  11. Maron B. J. Kaasaegsed teadmised ja strateegiad riski kihistumiseks ja äkksurma ennetamiseks hüpertroofilise kardiomüopaatia korral // Ringlus. 2010. kd 121. nr 3. Lk 445–456.
  12. Maron B. J., Rowin E. J., Casey S. A. jt. Hüpertroofilise kardiomüopaatiaga> 60-aastaste patsientide riskikiht ja tulemus // Ringlus. 2013. kd 127. nr 5. Lk 585-593.
  13. Geisterfer-Lowrance A. A., Kass S., Tanigawa G. jt. Perekondliku hüpertroofilise kardiomüopaatia molekulaarne alus // New Engl. J. Med. 1990. nr 62. lk 999-10-06.
  14. Lopes L. R., Zekavati A., Syrris P. jt. Hüpertroofilise kardiomüopaatia geneetiline keerukus, mis ilmnes kõrge läbilaskevõimega sekveneerimisega // J. Med. Gen. 2013. nr 50 (4). Lk 228-239.
  15. Ho C. Y. Hüpertroofiline kardiomüopaatia 2012. aastal // Ringlus. 2012. nr 125. P. 1432-1438.
  16. Ho C. Y. Hüpertroofiline kardiomüopaatia: prekliiniline ja varajane fenotüüp // J. Cardiovasc. Tõlk Res. 2009. nr 2. Lk 462–470.
  17. Landstrom A. P., Ackerman M. J. Mutatsioonitüüp ei ole hüpertroofilise kardiomüopaatia prognoosi ennustamisel kliiniliselt kasulik // Ringlus. 2010. nr 122. Lk 2441–2449.
  18. Konno T., Chang S., Seidman J. G. jt. Hüpertroofilise kardiomüopaatia geneetika // Curr. Opin. Cardiol. 2010. nr 25 (3). Lk 205–209.
  19. Ehlermann P., Weichenhan D., Zehelein J. et al. Kõrvaltoimed hüpertroofilise või laienenud kardiomüopaatia ja MYBPC3 geeni mutatsioonidega peredes // BMC Med Genet. 2008. Lk 92–95.
  20. Bos J., Towbin J., Ackerman M. Hüpertroofilise kardiomüopaatia geneetilise testimise diagnostilised, prognostilised ja terapeutilised tagajärjed // J. Am. Coll. Kardioloogia. 2009. kd 54. Lk 201–211.
  21. Vikstrom K. L., Leinwand L. A. kontraktiilsete valkude mutatsioonid ja südamehaigused // Curr. Opin. Cell Biol. 1996. kd 8. lk 97.
  22. Olivotto I., Cecchi F., Poggesi C. jt. Haiguse progresseerumise mustrid hüpertroofilise kardiomüopaatia korral: individuaalne lähenemine kliinilisele keskkonnale // Circ. Südamepuudulikkus. 2012. nr 5. Lk 535–546.
  23. McKeown P., Muir A. R. Hüpertroofilise kardiomüopaatia riskianalüüs: tänapäevaseid juhiseid takistab ebapiisav tõendusmaterjal // Süda. 2011. nr 99 (8). Lk 511-512.
  24. Muir A. R., Menown I. B. A. Geneetilised biomarkerid südame-veresoonkonna haiguste korral // Biomarkers Med. 2013. nr 7 (4). Lk 497-499.
  25. Watkins H., Ashrafian H., McKenna W. J. Hüpertroofilise kardiomüopaatia geneetika // Heart. 2008. nr 94. P. 1264-1268.
  26. Baudenbacher F., Schober T., Pinto J. R. jt. Müofilamendi Ca2 + sensibiliseerimine põhjustab hiirtel vastuvõtlikkust südame rütmihäiretele // J. Clin. Invest. 2008. nr 118. lk 3893–3903.
  27. Lan F., Lee A. S., Liang P. jt. Ebanormaalsed kaltsiumi käitlemisomadused on perekondliku hüpertroofilise kardiomüopaatia patoloogia aluseks patsiendispetsiifilistel indutseeritud pluripotentsetel tüvirakkudel // Cell Stem Cell. 2013. nr 12 (1). Lk 101–125.
  28. Guinto P. J., Haim T. E., Dowell-Martino C. C. jt. Temporaalsed ja mutatsioonispetsiifilised muutused Ca2 + homeostaasis määravad cTnT-ga seotud kardiomüopaatiate progresseerumise erinevalt hiire mudelites // Amer. J. Physiol. Südame ring. Physiol. 2009. nr 297. P. H614-H626.
  29. Cambronero F., Marin F., Roldan V. jt. Patofüsioloogia biomarkerid: tagajärjed kliinilisele juhtimisele ja prognoosile // Heart J. 2009. Nr. 30. Lk 139–51.
  30. Tardiff J. C. Sarkoomervalgud ja perekondlik hüpertroofiline kardiomüopaatia: struktuurvalkude mutatsioonide sidumine keeruliste kardiovaskulaarsete fenotüüpidega // Südamepuudulikkus. Rev. 2005. nr 10. lk 237–248.
  31. Tanaka A., Yuasa Sh., Mearini G. et al. Endoteliin? 1 kutsub esile hüpertroofilise kardiomüopaatia korral müofibrillaarse häire ja kontraktiilse vektori varieeruvuse - indutseeritud pluripotentsed tüvirakud - tuletatud kardiomüotsüüdid // J Am Heart Assoc. 2014, 11. november; 3 (6): e001263. doi: 10.1161 / JAHA.114.001263.
  32. Louahabi T., Drighil A., Habbal R., Azzouzi L. Hüpertroofilist obstruktiivset kardiomüopaatiat komplitseeriv nakkuslik endokardiit // Eur J Echocardiogr. 2006. nr 7 (6). Lk 468-470.
  33. Autore C., Bernabò P., Barillà C. S., Bruzzi P., Spirito P. Vasaku vatsakese väljavoolu obstruktsiooni prognostiline tähtsus hüpertroofilise kardiomüopaatia korral varieerub sümptomite raskusastme suhtes // American College of Cardiology ajakiri. 2005. kd 45. nr 7. Lk 1076-1080.
  34. Dames S., Durtschi J., Geiersbach K. jt. Illumina genoomianalüsaatori ja Roche 454 GS FLX võrdlus hüpertroofilise kardiomüopaatiaga seotud geenide järjestuse võrdlemiseks // J. Biomol. Tech. 2010. kd 21, nr 2. Lk 73–80.
  35. Mook O. R., Haagmans M. A., Soucy J. F. jt. 23 hüpertroofilise ja laienenud kardiomüopaatia geeni sihipärane järjestuse püüdmine ja GS-FLX titaani sekveneerimine: rakendamine diagnostikas // J. Med. Genet. 2013. kd 50. nr 9. Lk 614-626.
  36. Gu S., Liu Z., Liu Z. Arütmiate levimus ja seonduvad tegurid hüpertroofilise kardiomüopaatiaga patsientidel // Süda. 2012. nr 98. P. E248-E249.
  37. Girolami F., Ho C. Y., Semsarian C. jt. Kolmekordsete sarkoomi geenimutatsioonidega seotud hüpertroofilise kardiomüopaatia kliinilised tunnused ja tulemus // J. Amer. Coll. Cardiol. 2010. nr 55. lk 1444-1453.
  38. Goto D., Kinugawa S., Hamaguchi S. jt. JCARECARDi uurijad. Hüpertroofilise kardiomüopaatia laienenud faasi kliinilised omadused ja tulemused: aruanne Jaapani registriandmetest // J. Cardiol. 2013. kd 61, nr 1. Lk 65–70.
  39. Charron P. Hüpertroofilise kardiomüopaatia ennustava skriinimise geneetiline analüüs // Heart. 2012. 98. 603-604. doi: 10.1136 / heartjnl-2011–301520.
  40. Pasqualucci D., Fornaro A. Kliiniline spekter, ravivõimalused ja kaugelearenenud südamepuudulikkuse tulemus hüpertroofilise kardiomüopaatia korral // Circ südamepuudulikkus. 2015. oktoober 7. PMID: 26446673.
  41. Han L., Li Y., Tchao J. et al. Uurige perekondlikku hüpertroofilist kardiomüopaatiat, kasutades patsiendispetsiifilisi indutseeritud pluripotentseid tüvirakke // Cardiovasc Res. 2014. nr 104 (2). Lk 258–269.
  42. Ashrafian H., McKenna W. J., Watkins H. Haigusteed ja uudsed terapeutilised sihtmärgid hüpertroofilise kardiomüopaatia korral // Circ. Res. 2011. nr 19. lk 86–96.
  43. Colan S., Lipshultz S., Lowe A. Laste hüpertroofilise kardiomüopaatia epidemioloogia ja põhjuspõhine tulemus: pediaatrilise kardiomüopaatia registri leiud // Circulation. 2007. kd 115. lk 773–781.
  44. Coats C. J., Elliott P. M. hüpertroofilise kardiomüopaatia geneetilised biomarkerid // Biomarkers Med. 2013. nr 7 (4). Lk 505-516.
  45. Saalomon S. D., Wolff S., Watkins H. jt. Vasaku vatsakese hüpertroofia ja morfoloogia perekondlikus hüpertroofilises kardiomüopaatias, mis on seotud beeta-müosiini raske ahela geeni mutatsioonidega // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. kd 22. lk 498.

E. Yu. Emelyanchik 1, meditsiiniteaduste doktor, professor
S. Yu. Nikulina, arstiteaduste doktor, professor
E. Yu. Krasikova

GBOU VPO KrasGMU neid. prof. V. F. Voino-Jasenetski Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Krasnojarsk

Lisateavet Diabeet