Diabeedita hüpoglükeemia, mis põhjustel see ilmneb? Hüpoglükeemiliste rünnakute sümptomid

Mis puutub diabeetikutesse, siis kindlasti igaüks neist vähemalt üks kord, kuid kogesid hüpoglükeemia rünnakuid, see tähendab suhkru taseme langust alla normi. Kellegi patoloogiline seisund möödus peaaegu jäljetult, kuid mõnel tekkis raske staadium - kooma, mis ei kao kunagi tagajärgedeta.

Hüpoglükeemia on nii I kui ka II tüüpi diabeedi sümptom. Võib juhtuda insuliini asendajate või hüpoglükeemiliste ravimite valesti valitud annuse tõttu.

Kuid mõnel juhul võib hüpoglükeemia ilmneda ilma diabeedita. Miks see juhtub ja kuidas arengut takistada, räägime oma artiklis.

Hüpoglükeemia võib tervislikel inimestel hästi esineda..

Mis on hüpoglükeemia?

Hüpoglükeemia on patoloogiline seisund, mis tekib suhkru kontsentratsiooni vähenemise tõttu veres. Kui inimesel diagnoositakse suhkurtõbi, võib hormooni insuliini ülekülluse taustal ilmneda temas hüpoglükeemia, mille toime on suunatud organismi saadud glükoosi imendumisele ja lagundamisele..

Krambid on tavaliselt seotud:

  • halva kvaliteediga toit,
  • vale eluviis,
  • insuliini asendusravimite kontrollimatu tarbimine,
  • suure võimsusega koormused,
  • teiste ravimite võtmine.

Hüpoglükeemiliste rünnakute tekkimise tõttu kogeb kogu keha ja eriti aju ägedat energianälga. Kui glükoositase langeb alla 3,3 mmol / l, ilmneb hüpoglükeemiline sündroom, mis on patsiendile ohtlik koomasse langeda.

Kõik ülaltoodud on mõistetav, sest diabeetikutel on kõik eeldused keha patoloogilisse seisundisse jõudmiseks. Kuid kas diabeedita võib olla hüpoglükeemia??

Jah, võib, kuid diabeedita inimeste jaoks on see haigus haruldane ja kooma veelgi harvem. Põhjus jääb samaks - veresuhkru kontsentratsiooni langus kriitiliseks.

Suhkru taseme langetamine kriitilisele tasemele aitab kaasa kooma arengule.

Mittediabeetilise hüpoglükeemia etioloogia

Diabeedita inimestel, nagu ka suhkurtõvega inimestel, tekib hüpoglükeemia mõne provotseeriva teguri taustal.

  • pikk ja intensiivne füüsiline koormus,
  • halva kvaliteediga või haruldane toit,
  • erinevat tüüpi kasvajate esinemine (enamikul juhtudel on see kõhunääre),
  • anamneesis neeru- või maksapuudulikkuse diagnoos,
  • südame-veresoonkonna süsteemi patoloogia,
  • tavalised ravimid (varfariin, aspiriin, probenetsiid jne),
  • liigne alkoholi kuritarvitamine.

Tähelepanu. Harvadel juhtudel on keha altid reaktiivse hüpoglükeemia ilmnemisele. Siiani pole teadlased täielikult tuvastanud tegureid, mis provotseerivad sellise seisundi ilmnemist. Kuid üks tõendeid on hormooni adrenaliini vabanemine. Paljud on selle suhtes väga tundlikud, mis viib hüpoglükeemiliste rünnakute tekkeni..

Kui ilmnevad patoloogilised seisundid, mis on põhjustatud glükoosisünteesi rikkumisest ja hormonaalsetest häiretest tervete inimeste kehas, tekib sageli küsimus, kas hüpoglükeemia diabeet on või mitte? Ei, see pole alati nii. Tervete inimeste madala suhkrusisalduse taustal arenevad seisundid võib jagada kolme rühma.

Tabel 1. Tervetel inimestel esinevad patoloogilised seisundid madala veresuhkru kontsentratsiooni taustal:

seisundPõhjus
Patoloogilised seisundid, mis põhjustavad glükoosi ebapiisavat sünteesi maksarakkude, lihaste ja rasvkude poolt.
  • hormoonide puudus,
  • hüpotalamuse-hüpofüüsi sündroom,
  • ensüümipuudus,
  • nälgimine,
  • neerude ja maksa patoloogia,
  • alkoholi kuritarvitamine.
Hormooninsuliini kontsentratsiooni suurenemist põhjustavad seisundid.
  • insuliinoom,
  • imikute hüpoglükeemia, Largenhansi saarte β-rakkude hüperplaasia,
  • reaktiivne hüpoglükeemia,
  • autoimmuunse iseloomuga hüpoglükeemiline sündroom.
Piisava insuliinitaseme korral esinevad hüpoglükeemilised krambid.Eelkõige pankrease kasvajad.

Huvitav fakt. Meditsiinipraktikas eristatakse funktsionaalset (vale) hüpoglükeemilist rünnakut. See seisund on iseloomulik neuropsühhiaatriliste häiretega inimestele või esineb glükoositaseme järsu languse taustal, samas kui viimane näitaja on normi piirides.

Esimene diabeedita hüpoglükeemia etioloogiline rühm

Tingimused, mis põhjustavad glükoosi ebapiisavat sünteesi maksarakkude, samuti lihaste ja rasvkude poolt.

Hormoonide puudus

Panhüpopituitarismi ilmnemisega (hüpofüüsihormoonide vähenemine) tekib kõigi perifeersete endokriinsete organite, eriti pankrease, funktsionaalne rike. See viib paratamatult kõigi hormoonide taseme languseni, mille tootmise eest vastutavad düsfunktsionaalsed endokriinsed organid. See tähendab, et kõhunääre hakkab nõrgestatud režiimis tootma kehale nii vajalikku insuliini..

Hüpotalamuse-hüpofüüsi sündroom

Hüpotalamuse ja hüpofüüsi töö on tihedalt seotud ka glükoosi sünteesiga kehas. Nende sündroomide hulka kuuluvad:

  1. Debre-Marie.
  2. Laurence Moon Beadle Bordet.
  3. Pekhkrants-Babinsky.

Ensüümipuudus

Glükoosi assimilatsiooni ja lagunemise mehhanism toimub kehas mitmel etapil, samas kui energia muundamiseks glükogeeniks on vaja palju ensüüme. Ühe või isegi mitme sellise ensüümi väljajätmine võib esile kutsuda hüpoglükeemilise seisundi..

Nälgimine

Väga sageli, eriti õrnema soo esindajad, kasutavad nad ülekaalust vabanemiseks mitmesuguseid dieete. Kuid kahjuks ei ole kõigil toitumise korrigeerimise meetoditel tervisele kasulik mõju..

Kui me räägime lühiajalisest paastust, siis see ei too kaasa globaalseid muutusi, kuid kui inimene piirab ennast pikka aega toitainetes, algavad tema kehas kahjulikud protsessid. Glükogeeni energiavarud ammenduvad kiiresti, samas kui suhkrutaset ei taastata, seega on tervetel inimestel hüpoglükeemilised rünnakud..

Söömisest keeldumine võib põhjustada hüpoglükeemilise rünnaku.

Tähtis. Hüpoglükeemia võib tekkida naistel raseduse kolmandal trimestril. Seda perioodi iseloomustab keha suur energiatarbimine, kompenseerivad mehhanismid ja glükogeen ammenduvad kiiresti ning see omakorda viib suhkrutaseme languseni. Võimaliku patoloogilise seisundi välistamiseks peavad rasedad naised, eriti viimastel kuudel, regulaarselt võtma vere- ja uriinianalüüse.

Sama võib öelda ka sportlaste kohta. Suurenenud füüsilise koormuse korral, mis kestab kaua, peab keha kriitiliselt energiat täiendama. Kui lihase glükogeen on täielikult ammendatud, hakkab suhkrutase kiiresti langema.

Maksa ja neeru patoloogiad

Terves kehas on neerudel palju olulisi funktsioone. Kaks kõige olulisemat neist on:

  • glükoosi süntees glükoneogeneesi kaudu,
  • ensüümi insulinaasi tootmine, mis osaleb hormooni insuliini lagundamises.

Neerupuudulikkuse ilmnemisel surutakse need funktsioonid alla, mis provotseerib hüpoglükeemia arengut..

Maksal on võime glükogeeni endas varuda ja vajadusel kasutada. Kui üle 80% maksarakkudest hävib, vähenevad need võimed, mis paratamatult viib glükoosikontsentratsiooni vähenemiseni.

On loetelu maksapatoloogiatest, mis põhjustavad suhkrutaseme langust:

  • maksakoe nekroos,
  • äge viirushepatiit,
  • maksa onkoloogilised patoloogiad,
  • Reye tõbi,
  • HELLP sündroom.

Alkoholist põhjustatud hüpoglükeemia

Alkohoolsed joogid sisaldavad etanooli, mis aitab pärssida glükoosi sünteesi maksas. Kui etanool satub kehasse, laguneb see atseetaldehüüdiks, seda soodustab ensüüm alkohol dehüdrogenaas.

Kuid see ensüüm saab oma funktsioone täita ainult koensüümi nikotiinamiidi dinukleotiidi juuresolekul. Alkohoolsete jookide kuritarvitamisel hakatakse seda koensüümi kiiresti tarbima, samas kui etanool jääb muutumatuks ja mõjutab maksarakke negatiivselt.

Liigne alkoholi tarbimine on suhkrutaseme alandamise eeldus.

Alkohoolne hüpoglükeemia tekib sageli öösel, kui pärast lõbusat tormi on organism võtnud kõik võimalikud koensüümivarud. Loomulikult on see kõik innukatele alkohoolikutele omane, kuid pole välistatud ka öiste alkohoolsete hüpoglükeemiate tõenäosus täiesti tervetel inimestel. Näiteks kui nad jõid alkohoolseid jooke tühja kõhuga.

Mittediabeetilise hüpoglükeemia teine ​​etioloogiline rühm

Insuliini kontsentratsiooni suurenemist põhjustavad seisundid.

Insulinoom

Insulinoom on kõhunäärme β-rakkude hormonaalselt aktiivne põletik, mis enamasti asub elundi sabas. Patoloogilise seisundi peamine omadus on hormooni insuliini liigne sekretsioon ja nagu teate, on liigne insuliin otsene tee hüpoglükeemia tekkeks. Hüpoglükeemilised rünnakud tekivad eriti tühja kõhuga.

Meditsiinilistel põhjustel on insuloom ainult pahaloomuline.

Imikute hüpoglükeemia ja β-rakkude hüperplaasia

Seda imikute patoloogilist seisundit iseloomustab pankrease β-rakkude arvu suurenemine, mille tagajärjel suureneb insuliini süntees. Seda protsessi nimetatakse ka vastsündinute hüpoglükeemiaks..

  • kaasasündinud nezidioblastosis (suurenenud kaasasündinud insuliin),
  • Beckwith-Wiedemanni sündroom,
  • loote erütroblastoos (hemolüütiline aneemia).

Lisaks ülalnimetatud hüpoglükeemia ilmnemise põhjustele vastsündinutel ilmneb patoloogilise seisundi oht, kui lapse emal diagnoositakse suhkurtõbi. Kuid sel juhul on hüpoglükeemia ajutine, sama täheldatakse enneaegsete beebide, väikese sünnikaaluga kaksikute või emakasiseste arenguhäirete korral..

Enneaegsetel imikutel on suurenenud hüpoglükeemia oht.

Reaktiivsed hüpoglükeemilised rünnakud

Lühiajaline reaktiivne hüpoglükeemia võib tekkida hüperinsulinismile kalduvatel inimestel. See tähendab, et kõrge glükeemilise indeksiga toiduainete tarbimisel suureneb hormooni süntees märkimisväärselt, mis aitab vähendada suhkru kontsentratsiooni veres. Seda mehhanismi nimetatakse seedeelundite hüpoglükeemiaks..

Kui teete vaatlusi, võib märkida, et glükoositase tõuseb 30-60 minutit pärast toidu söömist. Inimesel on esimesed hüpoglükeemia hoiatavad tunnused. Keha reageerib sellele, vabastades konrinsulaarsed hormoonid, mis tühjendavad maksas energiavarusid (glükogeeni)..

Hüpoglükeemia reaktiivsete rünnakute ilmnemise riskirühma kuuluvad isikud, kellel on eelsoodumus diabeeti (prediabeet), nende kehal on juba glükoositaluvus halvenenud. Samuti on ohus isikud, kellel on olnud maooperatsioon. Glükoositaluvuse test võimaldab teil määrata tolerantsuse määra. Kui kahtlused leiavad kinnitust, peaksid sellised patsiendid hoiduma kõrge süsivesikusisaldusega toidu söömisest..

Autoimmuunse iseloomuga hüpoglükeemilised krambid

Autoimmuunne hüpoglükeemia tekib harvadel juhtudel inimestel, kellel ei ole diagnoositud diabeeti, kuid kellel on aktiivse insuliini antikehad. See areneb autoimmuunsete komplekside spontaanse lagunemise taustal, mille järel vabaneb verre suur hulk insuliini.

Mittediabeetilise hüpoglükeemia kolmas etioloogiline rühm

Piisava insuliinitaseme korral esinevad hüpoglükeemilised krambid.

Insuliini normiga ilmnevad hüpoglükeemilised rünnakud üsna harva, kuid patoloogilisele seisundile aitavad kaasa mitmed põhjused:

  • neoplasmid, mis ei ole seotud kõhunäärmega,
  • kaasasündinud etioloogiaga rasvhapete metabolismi kahjustus,
  • karnitiini (maksarakkude toodetud vitamiinitaoline aine, mis aitab normaliseerida ainevahetusprotsesse) puudumine.

Neoplasmide olemasolu provotseerib kogu keha talitlushäireid, mis põhjustab glükoositaseme langust.

Hüpoglükeemia arengu etioloogia diabeetikutel

Mis on suhkurtõve korral hüpoglükeemia, on kindlasti teada kõigile, kes selle ebameeldiva diagnoosiga silmitsi seisavad. Sageli areneb hüpoglükeemia patsientidel, kellel on liiga palju insuliini.

Selle tingimuse tagajärjeks võivad olla järgmised tegurid:

  • glükoosisisaldust langetavate ja insuliini asendavate ravimite kontrollimatu tarbimine,
  • halva kvaliteediga ja ebaregulaarne toit.

Tabel 3. Ravimitega seotud diabeetikute hüpoglükeemia etioloogia:

Etioloogiline tegurPõhjus
Ravimite üleannustamine.
  • valesti manustatud insuliini asendusravimite annus (veresuhkru kontrolli puudumine, glükomeetri näitude ebatäpsus, teadmatuse puudumise tõttu arvutusviga),
  • süstitud defektne pliiats,
  • tahtlik üledoos enesetapu eesmärgil.
Hüperglükeemiliste ravimite toime tugevuse muutus.
  • insuliinisüstide vahetamine teisele tüübile (näiteks pikaajalise insuliini üleminek lühitoimelisele insuliinile),
  • neeru- või maksapuudulikkuse olemasolu, mis viib insuliini viivitatud eritumiseni kehast,
  • intramuskulaarne süstimine (õigesti manustatud subkutaanselt),
  • süstekoha muutus,
  • massaažiliigutused süstekohas (suurendavad ravimi toimet).
Suurenenud kudede tundlikkus insuliini suhtes.
  • pidevad ja sagedased võimsuskoormused,
  • enneaegne sünd,
  • neerupealiste, hüpotalamuse või hüpofüüsi düsfunktsioon.

Tähelepanu. Arvatakse, et jäsemete lihasesse süstimine aeglustab ravimi toimet, mistõttu süstekoha muutmine võib põhjustada hüpoglükeemiat.

Lisaks ravimite etioloogilistele teguritele ilmnevad alatoitluse taustal suhkurtõve hüpoglükeemia tunnused.

Nende tegurite hulka kuuluvad:

  • enneaegne söömine,
  • ebapiisav süsivesikute tarbimine kehas,
  • planeerimata kehaline tegevus, mis tehti piisavalt süsivesikuid tarbimata,
  • tarbides palju alkoholi,
  • katsed kaalust alla võtta ilma arstiga insuliini või diabeedivastaste tablettide annuse vähendamist arutamata,
  • seedeensüümide defitsiit, mis põhjustab tarbitud toidu halba imendumist (malabsorptsiooni sündroom),
  • raseduse ja imetamisega seotud toitumisharjumuste muutused.

Imetamise perioodil peaks naine toitumist muutma, kuid kooskõlastage see kindlasti raviarstiga.

Arvatakse, et kui diabeetik võtab süstemaatiliselt hüpoglükeemilisi tablette või süstib insuliini, siis on tal hüpoglükeemilised rünnakud 1-2 korda nädalas ja see on keha täiesti loomulik reaktsioon. Jah, see on tõepoolest võimalik tänu sellele, et II tüüpi diabeedi korral kasutatavad hüpoglükeemilised ravimid on sageli ravi põhialused ja nende võtmisel tuleks veresuhkrut pidevalt jälgida.

Kui järgite kõiki diabetoloogi soovitusi ja ettekirjutusi, juhtuvad hüpoglükeemia rünnakud palju harvemini ja neil on pealiskaudne iseloom..

Hüpoglükeemia kliinilised ilmingud

Hüpoglükeemia sümptomid diabeedi korral võib jagada kahte etappi:

  • esialgsed märgid,
  • kooma areng.

Tabel 4. Hüpoglükeemia tunnused:

Hüpoglükeemia staadiumSümptomid
Esimene aste
  • naha kahvatus,
  • suurenenud higistamine,
  • südame löögisageduse tõus,
  • keha värisemine,
  • tunne on väga näljane,
  • keskendumise puudumine,
  • põhjusetu ärevus, ärritus,
  • iiveldus,
  • pearinglus.
Veresuhkru langus kriitilisele tasemele (hüpoglükeemilise kooma areng)
  • tugev lihasnõrkus,
  • peavalu, iiveldus, pearinglus,
  • põhjendamatu hirm,
  • käitumis- ja kõnehäired,
  • ähmane nägemine,
  • liigutuste koordineerimise puudumine,
  • tugev värisemine kehas,
  • krambid,
  • minestamine.

Nõukogu. Esialgsete sümptomite ilmnemisel peate võimalikult kiiresti sööma midagi magusat, seedesüsteemi poolt kergesti seeditavat (suhkrukuubik, šokolaad, kukkel, magus jook).

Kui diabeetikul on ägeda hüpoglükeemilise rünnaku tunnused, tähendab see, et kooma on juba väga lähedal. Sellisel juhul peaksite lootma ainult arstide abile..

Isegi kui patsient viiakse koomast välja, ei ole tõsised tagajärjed välistatud, kõige globaalsemad on ajuhäired kuni dementsuse (dementsus) ilmnemiseni.

Hüpoglükeemia rünnakust minestamine tähendab kooma arengut.

Tasub öelda, et kõik patoloogilise seisundi tunnused ei ilmu korraga, samas kui samal patsiendil võivad iga hüpoglükeemilise rünnakuga kaasneda erinevad sümptomid.

Kõige ohtlikum asi, mis olla saab, on ootamatu teadvusekaotus ilma eelnevate märkideta. Selliseid patsiente on väga raske päästa, sest minestamine tähendab tõsist hüpoglükeemiat ja lähedast koomat.

Sellise olukorra oht tekib siis, kui esinevad järgmised tegurid:

  • regulaarselt madal vere glükoosisisaldus,
  • diabeedi kestus,
  • eakas patsient,
  • sagedased hüpoglükeemia rünnakud, mis ei tundu aja jooksul nii eredad.

Tähtis. Võttes arvesse kõiki raskete hüpoglükeemiliste rünnakute eeltingimusi, ei tohiks sellised patsiendid teha tööd, millest sõltub teiste elu ja tervis. Näiteks pole neil lubatud sõidukeid juhtida ega meditsiinitöötaja ametit pidada.

Esmaabi hüpoglükeemia korral

Hüpoglükeemilised rünnakud võivad olla kerged, mõõdukad või rasked (kooma). Glükoositaseme määramise abil saate eristada kliinilise pildi raskust.

Tabel 5. Hüpoglükeemia raskusaste ja veresuhkru tase:

TõsidusSuhkru tase, mmol / l
Lihtne3.3
Keskmine2.7
Raske& lt, 2.7

Kerge hüpoglükeemia rünnaku peatamiseks piisab sellest, kui sööte kohe midagi magusat, keha vajab ainult 20 grammi lihtsüsivesikuid:

  • magus puuviljamahl - 150 grammi,
  • tass sooja teed 2 spl suhkrut,
  • kuivatatud aprikoosid või ploomid - 6 viilu,
  • komm või tükk šokolaadi.

Ütleme kohe, et kompleksseid süsivesikuid (võileib, puder, küpsised, piim) ei soovitata tarbida, kuna keha imendub neid pikka aega.

Tähelepanu. Rünnaku peatamiseks ei tohiks süüa liiga palju magusat, kuna see võib mõjutada tugevat suhkruhüpet üle normi, mis võib põhjustada ka rünnakut, kuid juba hüperglükeemia.

Mõõduka hüpoglükeemia (suhkrutase - 2,7 mmol / l) tekkimisel on vajalik järgmine tegevuste algoritm:

  1. Mõõtke glükoosi.
  2. Sööge mõnda magusat toitu (milliseid, mida oleme juba eespool arutanud).
  3. 20 minuti pärast mõõdetakse uuesti suhkrutaset.
  4. Kui pärast 2 kontrollkontrolli ei ole glükoos normaliseerunud, tarbige ikkagi 20 grammi kiireid süsivesikuid.
  5. Veel 20 minuti pärast kontrollige veresuhkru taset.

Tehke toiminguid, kuni glükoositase on täiesti normaalne.

Igal insuliinisõltuval diabeetikul peaks olema glükomeeter, see võimaldab teil kiiresti kindlaks määrata suhkru taseme.

Raske hüpoglükeemia vorm nõuab tingimata arstide abi. Enne kiirabi saabumist peaks patsient teadvuse korral sööma 20 grammi kiireid süsivesikuid. Tavaliselt eemaldatakse patsient õigeaegse pöördumisega raviasutusse kiiresti koomast.

Diabeetikute jaoks on väga oluline jälgida oma tervist ja regulaarselt jälgida glükoositaset. Kui hüpoglükeemilised krambid ilmnevad rohkem kui 1-2 korda nädalas, arutatakse arstiga teistsugust ravi taktikat, võib-olla määrab ta teistsuguse annuse insuliini või antihüperglükeemilisi ravimeid.

Farmakoloogiline rühm - hüpoglükeemilised sünteetilised ja muud ravimid

Alarühma ravimid on välistatud. Luba

Kirjeldus

Hüpoglükeemilised või diabeedivastased ravimid - ravimid, mis vähendavad vere glükoosisisaldust ja mida kasutatakse diabeedi raviks.

Koos insuliiniga, mille preparaadid sobivad ainult parenteraalseks kasutamiseks, on mitmeid sünteetilisi ühendeid, millel on hüpoglükeemiline toime ja mis on efektiivsed suu kaudu manustamisel. Neid ravimeid kasutatakse peamiselt II tüüpi suhkurtõve korral..

Suukaudseid hüpoglükeemilisi (hüpoglükeemilisi) ravimeid saab liigitada järgmiselt:

- sulfonüüluurea derivaadid (glibenklamiid, glükidoon, gliklasiid, glimepiriid, glipisiid, kloorpropamiid);

- meglitiniidid (nategliniid, repagliniid);

- biguaniidid (buformiin, metformiin, fenformiin);

- tiasolidiindioonid (pioglitasoon, rosiglitasoon, ciglitasoon, englitasoon, troglitasoon);

- alfa-glükosidaasi inhibiitorid (akarboos, miglitool);

- inkretiini jäljendajad.

Sulfonüüluurea derivaatide hüpoglükeemilised omadused avastati juhuslikult. Selle rühma ühendite hüpoglükeemilise toime võime avastati 50ndatel aastatel, kui nakkushaiguste raviks antibakteriaalseid sulfa-ravimeid saavatel patsientidel täheldati vere glükoosisisalduse langust. Sellega seoses hakati 50-ndatel otsima väljendunud hüpoglükeemilise toimega sulfoonamiidderivaate. viidi läbi esimeste sulfonüüluurea derivaatide süntees, mida saaks kasutada suhkurtõve raviks. Esimesed sellised ravimid olid karbutamiid (Saksamaa, 1955) ja tolbutamiid (USA, 1956). 50ndate alguses. neid sulfonüüluurea derivaate hakati kliinilises praktikas kasutama. 60ndatel ja 70ndatel. ilmusid teise põlvkonna sulfonüüluuread. Teise põlvkonna sulfonüüluureapreparaatide - glibenklamiidi - esimest esindajat hakati suhkruhaiguse raviks kasutama 1969. aastal, 1970. aastal hakkasid nad kasutama glibornuriidi, alates 1972. aastast - glipisiidi. Gliklasiid ja glikidoon ilmusid peaaegu üheaegselt.

1997. aastal kinnitati suhkurtõve raviks repagliniid (meglitiniidirühm).

Biguaniidide kasutamise ajalugu ulatub keskaega, mil suhkruhaiguse raviks kasutati taime Galega officinalis (prantsuse liilia). 19. sajandi alguses eraldati sellest taimest alkaloid galegiin (isoamüleeneguanidiin), kuid puhtal kujul osutus see väga mürgiseks. Aastatel 1918-1920. töötati välja esimesed ravimid - guanidiini derivaadid - biguaniidid. Insuliini avastamise tõttu kadusid katsed suhkruhaigust biguaniididega tagaplaanile. Biguaniidid (fenformiin, buformiin, metformiin) võeti kliinilises praktikas kasutusele alles aastatel 1957–1958. pärast 1. põlvkonna sulfonüüluurea derivaate. Selle rühma esimene ravim oli fenformiin (väljendunud kõrvaltoime - laktatsidoosi tekkimise tõttu - see võeti kasutamisest välja). Samuti on lõpetatud buformiin, millel on suhteliselt nõrk hüpoglükeemiline toime ja potentsiaalne laktatsidoosi oht. Praegu kasutatakse biguaniidide rühmas ainult metformiini..

Tiasolidiindioonid (glitasoonid) läksid kliinilisse praktikasse 1997. aastal. Troglitasoon oli esimene ravim, mis oli heaks kiidetud kasutamiseks hüpoglükeemilise ainena, kuid 2000. aastal keelati selle kasutamine kõrge hepatotoksilisuse tõttu. Praeguseks kasutatakse sellest rühmast kahte ravimit - pioglitasooni ja rosiglitasooni..

Seadus sulfonüüluurea derivaadid on peamiselt seotud kõhunäärme beeta-rakkude stimuleerimisega, millega kaasneb mobiliseerimine ja endogeense insuliini suurem vabanemine. Nende toime avaldumise peamine eeldus on funktsionaalselt aktiivsete beeta-rakkude olemasolu kõhunäärmes. Beeta-rakumembraanil seonduvad sulfonüüluurea derivaadid spetsiifiliste retseptoritega, mis on seotud ATP-st sõltuvate kaaliumikanalitega. Sulfonüüluurea retseptori geen on kloonitud. On kindlaks tehtud, et klassikaline kõrge afiinsusega sulfonüüluurea retseptor (SUR-1) on valk molekulmassiga 177 kDa. Erinevalt teistest sulfonüüluurea derivaatidest seondub glimepiriid teise valguga, mis on ühendatud ATP-st sõltuvate kaaliumikanalitega, ja selle molekulmass on 65 kDa (SUR-X). Lisaks sisaldab K + kanal ka Kir 6.2 kambrisisest subühikut (valk molekulmassiga 43 kDa), mis vastutab kaaliumioonide transpordi eest. Arvatakse, et selle interaktsiooni tagajärjel "sulguvad" beetarakkude kaaliumikanalid. K + ioonide kontsentratsiooni suurenemine raku sees soodustab membraani depolarisatsiooni, pingest sõltuvate Ca 2+ kanalite avanemist ja kaltsiumioonide rakusisese sisalduse suurenemist. Selle tulemusena vabanevad beeta-rakkudest insuliinivarud..

Pikaajalisel sulfonüüluurea derivaatide ravimisel kaob nende esialgne stimuleeriv toime insuliini sekretsioonile. Arvatakse, et see on tingitud beetarakkude retseptorite arvu vähenemisest. Pärast ravipausi taastub beetarakkude reaktsioon selle rühma ravimite võtmisele.

Mõnel sulfonüüluureal on ka pankreaseväline toime. Pankrease välised toimed ei oma suurt kliinilist tähtsust, need hõlmavad insuliinist sõltuvate kudede tundlikkuse suurenemist endogeense insuliini suhtes ja glükoosi moodustumise vähenemist maksas. Nende toimete tekkemehhanism on tingitud asjaolust, et need ravimid (eriti glimepiriid) suurendavad sihtrakkudes insuliinitundlike retseptorite arvu, parandavad insuliini-retseptori interaktsioone ja taastavad retseptori järgse signaaliülekande..

Lisaks on tõendeid selle kohta, et sulfonüüluuread stimuleerivad somatostatiini vabanemist ja pärsivad seeläbi glükagooni sekretsiooni..

Sulfonüüluurea derivaadid:

1. põlvkond: tolbutamiid, karbutamiid, tolasamiid, atsetoheksamiid, kloorpropamiid.

II põlvkond: glibenklamiid, glizoksepiid, glbornuriil, glükvidoon, gliklasiid, glipisiid.

3. põlvkond: glimepiriid.

Praegu I põlvkonna sulfonüüluureapreparaate Venemaal praktiliselt ei kasutata..

Peamine erinevus teise põlvkonna ravimite ja esimese põlvkonna sulfonüüluurea derivaatide vahel on nende suurem aktiivsus (50–100 korda), mis võimaldab neid kasutada väiksemates annustes ja vähendab vastavalt kõrvaltoimete tõenäosust. I ja II põlvkonna sulfonüüluurea derivaatide hüpoglükeemiliste derivaatide üksikud esindajad erinevad aktiivsuse ja tolerantsuse poolest. Niisiis, esimese põlvkonna ravimite - tolbutamiidi ja kloorpropamiidi - päevane annus vastavalt 2 ja 0,75 g ning teise põlvkonna ravimite glibenklamiidi - 0,02 g; glütidoon - 0,06-0,12 g. Teise põlvkonna preparaadid on patsiendid tavaliselt paremini talutavad.

Sulfonüüluurea preparaatidel on erinev raskusaste ja toime kestus, mis määrab ravimite väljakirjutamisel ravimite valiku. Glibenklamiidil on kõigi sulfonüüluurea derivaatide kõige ilmekam hüpoglükeemiline toime. Seda kasutatakse äsjasünteesitud ravimite hüpoglükeemilise toime hindamiseks võrdlusalusena. Glibenklamiidi võimas hüpoglükeemiline toime tuleneb asjaolust, et sellel on kõrgeim afiinsus pankrease beeta-rakkude ATP-sõltuvate kaaliumikanalite suhtes. Praegu toodetakse glibenklamiidi nii traditsioonilise ravimvormi kujul kui ka mikroniseeritud kujul - spetsiaalselt purustatud glibenklamiidi kujul, mis tagab kiire ja täieliku imendumise tõttu optimaalse farmakokineetilise ja farmakodünaamilise profiili (biosaadavus on umbes 100%) ning võimaldab ravimeid kasutada väiksemad annused.

Gliklasiid on glibenklamiidi järel teine ​​kõige sagedamini ette nähtud suukaudne hüpoglükeemiline aine. Lisaks sellele, et gliklasiidil on hüpoglükeemiline toime, parandab see hematoloogilisi parameetreid, vere reoloogilisi omadusi, avaldab positiivset mõju hemostaasile ja mikrotsirkulatsioonisüsteemile; takistab mikrovaskuliidi, sh. silma võrkkesta kahjustus; pärsib trombotsüütide agregatsiooni, suurendab märkimisväärselt suhtelist lagunemisindeksit, suurendab hepariini ja fibrinolüütilist aktiivsust, suurendab hepariinitaluvust ja avaldab ka antioksüdatiivseid omadusi.

Glükidoon on ravim, mida võib välja kirjutada mõõduka neerukahjustusega patsientidele, kuna ainult 5% metaboliitidest eritub neerude kaudu, ülejäänud (95%) - soolte kaudu.

Glipisiid, millel on väljendunud toime, kujutab hüpoglükeemiliste reaktsioonide osas minimaalset ohtu, kuna see ei kumuleeru ega sisalda aktiivseid metaboliite.

Suukaudsed diabeediravimid on II tüüpi suhkurtõve (insuliinist mittesõltuv) peamine ravimeetod ja neid määratakse tavaliselt üle 35-aastastele ketoatsidoosi, toitumispuudulikkuse, tüsistuste või kaasuvate haiguste korral, mis nõuavad kohest insuliinravi..

Sulfonüüluurea rühma preparaate ei soovitata patsientidele, kellel on õige dieedi korral insuliinivajadus päevas üle 40 ühiku. Samuti ei ole need ette nähtud patsientidele, kellel on suhkurtõve raske vorm (raske beeta-rakupuudulikkus), kellel on anamneesis ketoos või diabeetiline kooma, tühja kõhuga hüperglükeemia üle 13,9 mmol / l (250 mg%) ja dieediteraapia ajal kõrge glükoosuria..

Insuliinravi ajal suhkurtõvega suhkurtõvega patsientide siirdamine sulfonüüluurea ravimitega on võimalik, kui süsivesikute ainevahetushäired kompenseeritakse vähem kui 40 U / päevas insuliiniannuste korral. Kui insuliini annus on kuni 10 U / päevas, saate kohe üle minna ravile sulfonüüluurea derivaatidega.

Sulfonüüluurea derivaatide pikaajaline kasutamine võib põhjustada resistentsuse arengut, millest saab jagu insuliinipreparaatidega kombineeritud ravi abil. I tüüpi diabeedi korral võimaldab insuliinipreparaatide kombinatsioon sulfonüüluurea derivaatidega vähendada igapäevast insuliinivajadust ja aitab parandada haiguse kulgu, sealhulgas aeglustada retinopaatia progresseerumist, mis on teatud määral seotud sulfonüüluurea derivaatide (eriti teise põlvkonna) angioprotektiivse aktiivsusega. Samal ajal on märke nende võimalikust aterogeensest toimest..

Lisaks sellele, et sulfonüüluurea derivaadid on kombineeritud insuliiniga (sellist kombinatsiooni peetakse sobivaks, kui patsiendi seisund ei parane, kui määratakse rohkem kui 100 insuliini ühikut päevas), mõnikord kombineeritakse neid biguaniidide ja akarboosiga.

Sulfoonamiidi hüpoglükeemiliste ravimite kasutamisel tuleb meeles pidada, et antibakteriaalsed sulfoonamiidid, kaudsed antikoagulandid, butadioon, salitsülaadid, etionamiid, tetratsükliinid, klooramfenikool, tsüklofosfamiid pärsivad nende ainevahetust ja suurendavad nende efektiivsust (võib tekkida hüpoglükeemia). Kui sulfonüüluurea derivaate kombineeritakse tiasiiddiureetikumide (hüdroklorotiasiid jt) ja CCB-dega (nifedipiin, diltiaseem jt) suurtes annustes, tekib antagonism - tiasiidid segavad kaaliumkanalite avanemise tõttu sulfonüüluurea derivaatide toimet ja CCB-d häirivad kaltsiumiioonide voolu beeta-rakkudesse näärmed.

Sulfonüüluurea derivaadid suurendavad alkoholi toimet ja talumatust, tõenäoliselt atsetaldehüüdi oksüdeerumise hilinemise tõttu. Võimalikud on antubuse-laadsed reaktsioonid.

Kõiki sulfoonamiidseid hüpoglükeemilisi ravimeid soovitatakse võtta 1 tund enne sööki, mis aitab pärast sööki (pärast sööki) glükeemiat märgatavamalt vähendada. Tõsiste düspeptiliste sümptomite korral on soovitatav neid ravimeid kasutada pärast sööki.

Sulfonüüluurea derivaatide kõrvaltoimed on lisaks hüpoglükeemiale düspeptilised häired (sh iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus), kolestaatiline ikterus, kehakaalu tõus, pöörduv leukopeenia, trombotsütopeenia, agranulotsütoos, aplastiline ja hemolüütiline aneemia, allergilised reaktsioonid (sh sügelus, erüteem, dermatiit).

Raseduse ajal ei ole sulfonüüluurea preparaatide kasutamine soovitatav. enamik neist kuulub FDA (Toidu- ja Ravimiamet) C-klassi, nende asemel on ette nähtud insuliinravi.

Eakatel patsientidel ei soovitata hüpoglükeemia suurenenud riski tõttu kasutada pika toimeajaga ravimeid (glibenklamiidi). Selles vanuses on eelistatav kasutada lühitoimelisi derivaate - gliklasiid, glüvidoon.

Meglitiniidid - söögiregulaatorid (repagliniid, nategliniid).

Repagliniid on bensoehappe derivaat. Hoolimata keemilise struktuuri erinevusest sulfonüüluurea derivaatidest, blokeerib see ka pankrease saarekese aparaadi funktsionaalselt aktiivsete beeta-rakkude membraanides ATP-st sõltuvad kaaliumikanalid, põhjustab nende depolarisatsiooni ja kaltsiumikanalite avanemist, põhjustades seeläbi insuliini juurdekasvu. Insulinotroopne reaktsioon toidu tarbimisele areneb 30 minuti jooksul pärast manustamist ja sellega kaasneb veresuhkru taseme langus söögiperioodil (insuliini kontsentratsioon söögikordade vahel ei suurene). Nagu sulfonüüluurea derivaatide puhul, on peamine kõrvaltoime hüpoglükeemia. Maksa- ja / või neerupuudulikkusega patsientidel kasutage repagliniidi ettevaatusega..

Nategliniid on D-fenüülalaniini derivaat. Erinevalt teistest suukaudsetest hüpoglükeemilistest ainetest on nategliniidi mõju insuliini sekretsioonile kiirem, kuid vähem püsiv. Kasutage nategliniidi peamiselt söögijärgse hüperglükeemia vähendamiseks 2. tüüpi diabeedi korral.

Biguanidid, mida hakati 70-ndatel kasutama II tüüpi diabeedi raviks, ei stimuleeri pankrease beeta-rakkude poolt insuliini sekretsiooni. Nende toime määrab peamiselt glükoneogeneesi pärssimine maksas (sealhulgas glükogenolüüs) ja perifeersete kudede glükoosi kasutamise suurenemine. Samuti pärsivad nad insuliini inaktivatsiooni ja parandavad selle seondumist insuliiniretseptoritega (suurendades seeläbi glükoosi imendumist ja metabolismi)..

Biguaniidid (erinevalt sulfonüüluurea derivaatidest) ei alanda veresuhkru taset tervetel inimestel ja 2. tüüpi suhkurtõvega patsientidel pärast üleöö paastumist, kuid piiravad selle kasvu pärast sööki märkimisväärselt hüpoglükeemiat põhjustamata..

Hüpoglükeemilisi biguaniide - metformiini ja teisi - kasutatakse ka II tüüpi suhkurtõve korral, lisaks hüpoglükeemilisele toimele on biguaniidide pikaajalisel kasutamisel positiivne mõju lipiidide ainevahetusele. Selle rühma ravimid pärsivad lipogeneesi (protsess, mille käigus glükoos ja muud ained muutuvad kehas rasvhapeteks), aktiveerivad lipolüüsi (lipaasi ensüümi toimel rasvade triglütseriidide lagundamise protsess nende koostisosadeks rasvhapeteks), vähendab söögiisu, soodustab kehakaalu langus. Mõnel juhul kaasneb nende kasutamisega triglütseriidide, kolesterooli ja LDL (tühja kõhuga määratud) sisaldus vereseerumis. 2. tüüpi suhkurtõve korral on süsivesikute ainevahetuse häired ühendatud väljendunud muutustega lipiidide metabolismis. Seega on 85–90% II tüüpi suhkurtõvega patsientidest kehakaal suurenenud. Seetõttu on 2. tüüpi suhkurtõve ja ülekaalulisuse kombineerimisel näidatud lipiidide ainevahetust normaliseerivad ravimid.

Biguaniidide määramise näidustuseks on 2. tüüpi suhkurtõbi (eriti juhtudel, kui sellega kaasneb rasvumine) koos dieediteraapia ebaefektiivsusega, aga ka sulfonüüluureapreparaatide ebaefektiivsusega.

Insuliini puudumisel biguaniidi efekt ei avaldu.

Biguaniide võib insuliiniresistentsuse olemasolul kasutada koos insuliiniga. Nende ravimite kombinatsioon sulfoonamiidi derivaatidega on näidustatud juhtudel, kui viimased ei võimalda ainevahetushäireid täielikult korrigeerida. Biguaniidid võivad põhjustada laktatsidoosi (laktatsidoosi) arengut, mis piirab selle rühma ravimite kasutamist.

Biguaniide võib insuliiniresistentsuse olemasolul kasutada koos insuliiniga. Nende ravimite kombinatsioon sulfoonamiidi derivaatidega on näidustatud juhtudel, kui viimased ei võimalda ainevahetushäireid täielikult korrigeerida. Biguaniidid võivad põhjustada laktatsidoosi (laktatsidoosi) arengut, mis piirab mõnede selle rühma ravimite kasutamist.

Biguaniidid on vastunäidustatud atsidoosi ja sellele kalduvuse korral (provotseerivad ja suurendavad laktaadi kogunemist), hüpoksiaga kaasnevates tingimustes (sh südame- ja hingamispuudulikkus, müokardiinfarkti äge faas, äge tserebrovaskulaarne õnnetus, aneemia) jne..

Biguaniidide kõrvaltoimeid täheldatakse sagedamini kui sulfonüüluurea derivaatides (20% versus 4%), peamiselt seedetrakti kõrvaltoimed: metalliline maitse suus, düspeptilised sümptomid jne. Erinevalt sulfonüüluurea derivaatidest on biguaniidide (näiteks metformiini) kasutamisel hüpoglükeemia. ) esineb väga harva.

Laktatsidoosi, mis mõnikord ilmneb metformiini võtmisel, peetakse tõsiseks komplikatsiooniks, seetõttu ei tohiks te metformiini välja kirjutada neerupuudulikkuse ja selle arengut soodustavate seisundite korral - neeru- ja / või maksafunktsiooni kahjustus, südamepuudulikkus, kopsupatoloogia.

Biguaniide ei tohiks manustada samaaegselt tsimetidiiniga, kuna need konkureerivad üksteisega tubulaarsekretsiooni protsessis neerudes, mis võib viia biguaniidide kuhjumiseni, lisaks vähendab tsimetidiin maksa biguaniidide biotransformatsiooni maksas.

Glibenklamiidi (II põlvkonna sulfonüüluurea derivaat) ja metformiini (biguaniid) kombinatsioon kombineerib nende omadused optimaalselt, võimaldades teil saavutada vajaliku hüpoglükeemilise efekti iga ravimi väiksema annusega ja vähendada seeläbi kõrvaltoimete riski..

Alates 1997. aastast on kliiniline tava hõlmatud tiasolidiindioonid (glitasoonid), mille keemiline struktuur põhineb tiasolidiinitsüklil. See uus diabeedivastaste ravimite rühm hõlmab pioglitasooni ja rosiglitasooni. Selle rühma ravimid suurendavad märklaudkoe (lihased, rasvkude, maks) tundlikkust insuliini suhtes ning vähendavad lipiidide sünteesi lihas- ja rasvarakkudes. Tiasolidiindioonid on tuumaretseptorite PPARy (peroksisoomi proliferatsiooniga aktiveeritud gamma-retseptor) selektiivsed agonistid. Inimestel leidub neid retseptoreid „sihkkudedes“, mis on insuliini toimimiseks hädavajalikud: rasvkoes, skeletilihastes ja maksas. Tuumaretseptorid PPARy reguleerivad insuliini eest vastutavate geenide transkriptsiooni, mis on seotud glükoosi tootmise, transpordi ja kasutamise kontrollimisega. Lisaks osalevad PPARy-tundlikud geenid rasvhapete ainevahetuses.

Tiasolidiindioonide efektiivsuseks peab olema insuliin. Need ravimid vähendavad perifeersete kudede ja maksa insuliiniresistentsust, suurendavad insuliinist sõltuva glükoosi tarbimist ja vähendavad glükoosi vabanemist maksast; vähendada keskmist triglütseriidide taset, suurendada HDL ja kolesterooli kontsentratsiooni; vältida tühja kõhuga söömise järgset hüperglükeemiat ja hemoglobiini glükosüülimist.

Alfa glükosidaasi inhibiitorid (akarboos, miglitool) pärsivad polü- ja oligosahhariidide lagunemist, vähendades glükoosi moodustumist ja imendumist soolestikus ning takistades seeläbi söögijärgse hüperglükeemia arengut. Toiduga võetud süsivesikud sisenevad muutumatult peensoole ja jämesoole alumistesse osadesse, samal ajal kui monosahhariidide imendumine pikeneb kuni 3-4 tundi. Erinevalt sulfoonamiidi hüpoglükeemilistest ainetest ei suurenda need insuliini vabanemist ega põhjusta seetõttu hüpoglükeemiat.

Näidati, et pikaajalise raviga akarboosiga kaasneb aterosklerootilise iseloomuga südametüsistuste tekkimise riski märkimisväärne vähenemine. Alfa-glükosidaasi inhibiitoreid kasutatakse monoteraapiana või kombinatsioonis teiste suukaudsete hüpoglükeemiliste ainetega. Algannus on 25-50 mg vahetult enne sööki või söögi ajal ja seda saab seejärel järk-järgult suurendada (maksimaalne ööpäevane annus 600 mg).

Näidustused alfa-glükosidaasi inhibiitorite määramiseks on 2. tüüpi suhkurtõbi koos ebaefektiivse dieetraviga (mille kestus peaks olema vähemalt 6 kuud), samuti 1. tüüpi suhkurtõbi (kombineeritud ravi osana)..

Selle rühma ravimid võivad põhjustada düspeptilisi sümptomeid seedimise ja süsivesikute imendumise tõttu, mis metaboliseeruvad jämesooles rasvhapete, süsinikdioksiidi ja vesiniku moodustumiseks. Seetõttu tuleb alfa-glükosidaasi inhibiitorite väljakirjutamisel rangelt järgida piiratud komplekssete süsivesikute, sh. sahharoos.

Akarboosi võib kombineerida teiste diabeedivastaste ainetega. Neomütsiin ja kolestüramiin tugevdavad akarboosi toimet, suurendades samal ajal seedetrakti kõrvaltoimete esinemissagedust ja raskust. Kui seda kasutatakse koos antatsiidide, adsorbentide ja ensüümidega, mis parandavad seedeprotsessi, väheneb akarboosi efektiivsus.

Praegu on ilmnenud põhimõtteliselt uus hüpoglükeemiliste ainete klass - inkretiini jäljendajad. Inkretiinid on hormoonid, mida erituvad teatud tüüpi rakud peensooles vastusena toidu tarbimisele ja stimuleerivad insuliini sekretsiooni. On eraldatud kaks hormooni - glükagoonitaoline polüpeptiid (GLP-1) ja glükoosist sõltuv insulinotroopne polüpeptiid (GIP).

Inkretiinimimeetikumid hõlmavad kahte ravimirühma:

- ained, mis jäljendavad GLP-1 toimet - GLP-1 analoogid (liraglutiid, eksenatiid, liksisenatiid);

- ained, mis pikendavad endogeense GLP-1 toimet dipeptidüülpeptidaas-4 (DPP-4) blokeerimise tõttu - ensüüm, mis hävitab GLP-1 - DPP-4 inhibiitorid (sitagliptiin, vildagliptiin, saksagliptiin, linagliptiin, alogliptiin).

Seega sisaldab hüpoglükeemiliste ainete rühm mitmeid efektiivseid ravimeid. Neil on erinev toimemehhanism, need erinevad farmakokineetiliste ja farmakodünaamiliste parameetrite poolest. Nende funktsioonide tundmine võimaldab arstil valida ravi kõige individuaalsema ja õigema valiku..

Hüpoglükeemiline sündroom: põhjused, diagnoos

Glükoos on inimese ainevahetusprotsesside oluline komponent. Olles rakkude ja eriti ajurakkude elutähtsa energiaallikas, täidab see kehas plastilisi funktsioone.

Glükoos on inimese ainevahetusprotsesside oluline komponent. Olles rakkude ja eriti ajurakkude elutähtsa energiaallikas, täidab see kehas plastilisi funktsioone.

Rakkude sees praktiliselt puudub vaba glükoos. Rakkudes akumuleerub glükoos glükogeeni kujul. Oksüdeerimisel muundatakse see triglütseriidide kujul rasvhapeteks püruvaadiks ja laktaadiks (anaeroobne rada) või süsinikdioksiidiks (aeroobne rada). Glükoos on nukleotiidi ja nukleiinhappe molekuli koostisosa. Glükoos on vajalik teatud aminohapete sünteesiks, lipiidide, polüsahhariidide sünteesiks ja oksüdeerimiseks.

Glükoosi kontsentratsioon inimese veres püsib suhteliselt kitsas vahemikus 2,8–7,8 mmol / l, olenemata soost ja vanusest, hoolimata toitumise ja kehalise aktiivsuse suurtest erinevustest (söögijärgne hüperglükeemia - veresuhkru tõus pärast sööki), stressitegurid ja selle vähenemine 3-4 tundi pärast söömist ja kehalist aktiivsust). See konsistents tagab ajukoe rohkesti glükoosi, ainsa metaboolse kütuse, mida nad tavaliselt kasutada saavad..

Sõltuvalt glükoosi tarbimise meetodist jagunevad kõik keha elundid ja koed insuliinist sõltuvateks: glükoos siseneb nendesse elunditesse ja kudedesse ainult insuliini (rasvkude, lihased, luu, sidekude) juuresolekul; insuliinist sõltumatud elundid: glükoos siseneb neisse kontsentratsiooni gradiendi järgi (aju, silmad, neerupealised, sugunäärmed); suhteliselt insuliinist sõltumatud elundid: nende elundite kudedes kasutatakse toitainetena vabu rasvhappeid (süda, maks, neerud). Glükoosi säilitamine teatud piirides on hormonaalsete tegurite keeruka süsteemi oluline ülesanne. Iga kord, kui sööte sööki, tõuseb glükoositase ja insuliinitase paralleelselt. Insuliin soodustab glükoosi sisenemist rakkudesse, mis mitte ainult ei takista selle kontsentratsiooni olulist suurenemist veres, vaid tagab ka rakusisese metabolismi glükoosiga.

Insuliini kontsentratsioon tühja kõhuga kõigub umbes 10 μU / ml ja tõuseb pärast tavalist sööki 100 μU / ml-ni, saavutades maksimaalsed väärtused 30–45 minutit pärast söömist. Seda toimet vahendatakse ATP-tundlike kaaliumikanalite kaudu, mis koosnevad valgu allüksustest SUR-1 ja Kir 6.2. Beeta-rakku sisenev glükoos ensüümi glükokinaasi osalusel muundatakse ATP-ks. ATP suurenemine aitab kaasa kaaliumi kanalite sulgemisele. Kaaliumi kontsentratsioon raku tsütosoolis suureneb. Glutamaadi metaboliidid toimivad nendel kanalitel samamoodi, ensüümi glutamaatdekarboksülaasi kaudu oksüdeerudes. Kaaliumi suurenemine rakus põhjustab kaltsiumikanalite avanemist ja kaltsium tormab rakku. Kaltsium soodustab sekretoorsete graanulite kandumist raku perifeeriasse ja sellele järgnevat insuliini vabanemist rakkudevahelisse ruumi ning seejärel verre [1]. Toidulisandiks on insuliini sekretogeenid aminohapped (leutsiin, valiin jne). Nende toimet suurendavad peensoole hormoonid (mao inhibeeriv polüpeptiid, sekretiin). Muud ained stimuleerivad selle vabanemist (sulfonüüluureapreparaadid, beeta-adrenergiliste retseptorite agonistid).

Glükoos siseneb vereringesse erineval viisil. Pärast sööki, 2-3 tunni jooksul, on eksogeensed süsivesikud peamine glükeemia allikas. Füüsilise tööga tegelev inimene peaks toidus sisaldama 400–500 g glükoosi. Söögikordade vahel tarnitakse suurem osa vereringes olevast verest glükoosist glükogenolüüsi teel (maksas kogunenud glükogeen lagundatakse glükoosiks ja lihastes glükogeen laktaadiks ja püruvaadiks). Glükogeenivarude näljutamise ja tühjenemise ajal muutub glükoneogenees veres glükoosiallikaks (glükoosi moodustumine mitte-süsivesikutest substraatidest: laktaat, püruvaat, glütseriin, alaniin).

Enamik toidus sisalduvatest süsivesikutest on polüsahhariidid ja koosnevad peamiselt tärklistest; väiksem osa sisaldab laktoosi (piimasuhkrut) ja sahharoosi. Tärkliste seedimine algab suuõõnes süljenäärme ptüaliini abil, mis jätkab maos hüdrolüütilist toimet, kuni keskkonna pH muutub liiga madalaks. Peensooles lagundab pankrease amülaas tärklisi maltoosiks ja muudeks glükoosipolümeerideks. Ensüümid laktaas, sahharoos ja alfadekstrinaas, mida eritavad peensoole harjapiiri epiteelirakud, lagundavad kõik disahhariidid glükoosiks, galaktoosiks ja fruktoosiks. Glükoos, mis moodustab süsivesikute seedimise lõppsaadusest üle 80%, imendub koheselt ja pääseb portaalvereringesse.

Langerhansi saarte A-rakkude poolt sünteesitud glükagoon muudab substraatide kättesaadavust söögikordade vahelistes intervallides. Stimuleerides glükogenolüüsi, eraldab see maksa piisavas koguses glükoosi pärast sööki. Kui maksa glükogeen kahaneb, stimuleerib glükagoon koos kortisooliga glükoneogeneesi ja säilitab normaalse tühja kõhuga glükeemia..

Üleööga paastu ajal sünteesitakse glükoos ainult maksas ja suurema osa sellest (80%) tarbib aju. Füsioloogilises puhkeseisundis on glükoosi metabolismi kiirus ligikaudu 2 mg / kg / min. 70 kg kaaluvad inimesed vajavad õhtusöögi ja hommikusöögi vahelise 12-tunnise intervalli jaoks 95–105 g glükoosi. Glükogenolüüs põhjustab umbes 75% öisest maksa glükoositoodangust; ülejäänu annab glükoneogenees. Glükoneogeneesi peamisteks substraatideks on laktaat, püruvaat ja aminohapped, eriti alaniin ja glütserool. Kui paastuperiood pikeneb ja insuliinisisaldus langeb, muutub maksa glükoneogenees ainsaks euglükeemia säilitamise allikaks, kuna kõik maksa glükogeenivarud on juba ära kasutatud. Samal ajal metaboliseeruvad rasvhapped rasvkoest, pakkudes energiaallikat lihaste aktiivsuseks ja kesknärvisüsteemi jaoks kättesaadavat glükoosi. Rasvhapped oksüdeeruvad maksas, moodustades ketokehad - atsetoatsetaat ja beeta-hüdroksübutüraat.

Kui paastumine kestab mitu päeva ja nädalat, aktiveeritakse muud homöostaatilised mehhanismid, mis tagavad keha valgu struktuuri säilimise, pidurdades glükoneogeneesi ja lülitades aju ketoonimolekulide, atsetoatsetaadi ja beeta-hüdroksübutüraadi kasutamisele. Ketoonide kasutamise signaaliks on nende kontsentratsiooni suurenemine arteriaalses veres. Pikaajalise paastu ja raske diabeedi korral on veres ülimadal insuliini kontsentratsioon..

Hüpoglükeemia ja hüpoglükeemilised seisundid

Hüpoglükeemiaks peetakse vere glükoosisisalduse langust meestel alla 2,5–2,8 mmol / l ja naistel alla 1,9–2,2 mmol / l..

Tervetel inimestel algab pärast glükoosi imendumist verre endogeense insuliini sekretsiooni pärssimine kontsentratsioonist 4,2–4 mmol / l, selle edasise vähenemisega kaasneb ka kontrinsulaarsete hormoonide vabanemine. 3-5 tundi pärast sööki väheneb soolestiku imendunud glükoosi hulk järk-järgult ja keha lülitub endogeensele glükoositootmisele (glükogenolüüs, glükoneogenees, lipolüüs). Selle ülemineku ajal on funktsionaalse hüpoglükeemia areng võimalik: varakult - esimese 1,5-3 tunni jooksul ja hilja - 3-5 tunni pärast. "Nälja" hüpoglükeemiat ei seostata toidu tarbimisega ja see tekib tühja kõhuga või 5 tundi pärast allaneelamist. Vere glükoosisisalduse ja hüpoglükeemia kliiniliste sümptomite vahel puudub tugev seos.

Hüpoglükeemia sümptomid

Hüpoglükeemia on pigem kliiniline kui laboratoorne kontseptsioon, mille sümptomid kaovad pärast veresuhkru normaliseerumist. Hüpoglükeemia sümptomite arengut mõjutab vere glükoosisisalduse kiire langus. Seda tõendavad kõrge glükeemia kiire languse tegurid suhkurtõvega patsientidel. Hüpoglükeemia kliiniliste sümptomite ilmnemist täheldatakse neil aktiivse insuliinravi korral kõrge glükeemilise tasemega patsientidel..

Hüpoglükeemia sümptomid on polümorfsed ja mittespetsiifilised. Hüpoglükeemilise haiguse korral on Whipple'i kolmkõla patogeenne:

  • hüpoglükeemia rünnakute esinemine pärast pikaajalist paastumist või füüsilist pingutust;
  • veresuhkru langus rünnaku ajal alla kahe aasta vanustel lastel alla 1,7 mmol / l, alla 2,2 mmol / l - üle kahe aasta vana;
  • hüpoglükeemilise rünnaku leevendamine intravenoosse glükoosi või glükoosilahuste suukaudse manustamise teel.

Hüpoglükeemia sümptomid on põhjustatud kahest tegurist:

  • sümpatoadrenaalse süsteemi stimuleerimine, mille tagajärjel katehhoolamiinide sekretsioon paraneb;
  • aju glükoosivarustuse defitsiit (neuroglükeemia), mis võrdub närvirakkude hapnikutarbimise vähenemisega.

Sellised sümptomid nagu rohke higistamine, pidev nälg, huulte ja sõrmede kipitustunne, kahvatus, südamepekslemine, värisemine, lihasnõrkus ja väsimus on põhjustatud sümpatoadrenaalse süsteemi ergastamisest. Need sümptomid ennustavad hüpoglükeemia rünnakut varakult..

Neuroglükeemilised sümptomid avalduvad peavalus, haigutamises, keskendumisvõimetuses, väsimuses, ebapiisavas käitumises ja hallutsinatsioonides. Mõnikord esinevad ka vaimsed sümptomid depressiooni ja ärrituvuse, päeval unisuse ja öösel unetuse kujul. Hüpoglükeemia sümptomite mitmekesisuse tõttu, mille hulgas sageli domineerib ärevusreaktsioon, diagnoositakse paljudel patsientidel ekslikult neuroos või depressioon..

Pikaajaline ja sügav hüpoglükeemiline kooma võib põhjustada aju turset ja turset, millele järgneb kesknärvisüsteemi pöördumatu kahjustus. Hüpoglükeemia sagedased rünnakud põhjustavad täiskasvanute isiksuse muutusi ja laste intelligentsuse vähenemist. Hüpoglükeemia sümptomite erinevus tegelikest neuroloogilistest seisunditest on toidu tarbimise positiivne mõju, sümptomite rohkus, mis ei sobi neuroloogilise haiguse kliinikusse.

Raskete neuropsühhiaatriliste häirete olemasolu ja arstide ebapiisav teadlikkus hüpoglükeemilistest seisunditest põhjustavad sageli asjaolu, et diagnostiliste vigade tõttu ravitakse orgaanilise hüperinsulinismiga patsiente pikka aega ja ebaõnnestunult mitmesuguste diagnooside korral. Vale diagnoos pannakse 3/4 insuliinoomiga patsientidest (epilepsiat diagnoositakse 34% juhtudest, ajukasvajat - 15%, vegetatiivset-vaskulaarset düstooniat - 11%, dientsefaalset sündroomi - 9%, psühhoosi, neurastheniat - 3% juhtudest [2] ).

Enamik hüpoglükeemia sümptomeid on põhjustatud kesknärvisüsteemi ebapiisavast glükoosivarustusest. See toob kaasa adrenaliini, norepinefriini, kortisooli, kasvuhormooni, glükagooni sisalduse kiire kasvu.

Episoodilisi hüpoglükeemilisi seisundeid saab kompenseerida kontrainsulaarsete mehhanismide käivitamise või söömisega. Juhul kui sellest ei piisa, tekib minestamine või isegi kooma..

Hüpoglükeemiline kooma

Hüpoglükeemiline kooma on seisund, mis tekib siis, kui vere glükoosisisaldus langeb 2,2 mmol / l ja alla selle. Veresuhkru kiire langusega võib see areneda kiiresti, ilma prekursoriteta ja mõnikord isegi äkki.

Lühikese kooma korral on nahk tavaliselt kahvatu, niiske, selle turgor on säilinud. Silmamunade toon on normaalne, pupillid on laiad. Keel on niiske. Iseloomulik on tahhükardia. Vererõhk (BP) on normaalne või veidi kõrgenenud. Hingamine on normaalne. Temperatuur on normaalne. Lihastoonus, kõõluse ja periostaalsed refleksid on suurenenud. Võib esineda lihasvärinaid, näolihaste krampide tõmblemist.

Kui kooma süveneb ja kooma kestus lakkab, lakkab higistamine, hingamine muutub tihedamaks ja madalamaks, vererõhk langeb ja mõnikord ilmneb bradükardia. Neuroloogilise seisundi muutused kasvavad selgelt: ilmnevad patoloogilised sümptomid - nüstagmus, anisokoria, meningismi nähtused, püramiidsed nähud, lihastoonus väheneb, kõõluse ja kõhu refleksid on pärsitud. Pikaajalistel juhtudel võib see olla surmav.

Hüpoglükeemilised rünnakud on eriti ohtlikud südame isheemiatõvega eakatele. Hüpoglükeemia võib olla keeruline müokardiinfarkti või insuldi tõttu, mistõttu pärast hüpoglükeemilise seisundi leevendamist on vajalik EKG jälgimine. Sagedased, rasked, pikaajalised hüpoglükeemilised episoodid põhjustavad järk-järgult entsefalopaatiat ja seejärel isiksuse halvenemist.

Hüpoglükeemia põhjused

Hüpoglükeemia on sündroom, mis võib areneda nii tervetel inimestel kui ka erinevate haiguste korral (tabel).

Hüpoglükeemia ebapiisava glükoositootmisega

Hüpoglükeemia esineb alati panhypopituitarismis - haigus, mida iseloomustab hüpofüüsi eesmise näärme funktsiooni langus ja kaotus (adrenokortikotropiini, prolaktiini, kasvuhormooni, follitropiini, lutropiini, türeotropiini sekretsioon). Selle tagajärjel väheneb järsult perifeersete endokriinsete näärmete funktsioon. Hüpoglükeemiat esineb aga ka endokriinsete organite primaarsetes kahjustustes (neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsioon, Addisoni tõbi, hüpotüreoidism, neerupealise medulla hüpofunktsioon, glükagooni defitsiit). Vastupidiste hormoonide defitsiidi korral väheneb maksa glükoneogeneesi kiirus (mõju võtmeensüümide sünteesile), suureneb glükoosi kasutamine perifeerias ja väheneb aminohapete moodustumine lihastes, mis on glükoneogeneesi substraat..

Primaarne neerupealiste puudulikkus on neerupealise koore hormoonide sekretsiooni vähenemise tagajärg. See termin tähendab hüpokortikismi variante, mis erinevad etioloogia ja patogeneesi poolest. Neerupealiste puudulikkuse sümptomid tekivad alles pärast 90% neerupealise koe mahu hävitamist.

Hüpoglükeemia põhjused neerupealiste puudulikkuse korral on sarnased hüpoglükeemia põhjustega hüpopituitarismis. Erinevus on blokaadi esinemise tase - hüpopituitarismi korral väheneb kortisooli sekretsioon ACTH puudulikkuse tõttu ja neerupealiste puudulikkuse korral neerupealiste koe hävitamise tõttu.

Hüpoglükeemilised seisundid kroonilise neerupealiste puudulikkusega patsientidel võivad esineda nii tühja kõhuga kui ka 2-3 tundi pärast süsivesikuterikast sööki. Rünnakutega kaasnevad nõrkus, nälg, higistamine. Hüpoglükeemia areneb kortisooli sekretsiooni vähenemise, glükoneogeneesi vähenemise ja maksa glükogeenivarude vähenemise tagajärjel..

See seisund võib ilmneda neerupealiste puudulikkuse korral koos neerupealise medulla kahjustusega. Kui katehhoolamiinid sisenevad vereringesse, reguleerivad nad insuliini vabanemist ja ainevahetust, vähendades seda ja suurendades ka glükagooni vabanemist. Katehhoolamiinide sekretsiooni vähenemisega täheldatakse hüpoglükeemilisi seisundeid, mis on põhjustatud insuliini liigsest tootmisest ja glükogenolüüsi vähenenud aktiivsusest.

Glükagoon on füsioloogiline insuliini antagonisti hormoon. Ta osaleb süsivesikute ainevahetuse reguleerimises, mõjutab rasvade ainevahetust, aktiveerides rasvu lagundavaid ensüüme. Peamise koguse glükagooni sünteesivad pankrease saarte alfarakud. Siiski on leitud, et kaksteistsõrmiksoole ja mao limaskesta spetsiaalsed rakud sünteesivad ka glükagooni. Kui glükagoon siseneb vereringesse, põhjustab see vere glükoosikontsentratsiooni tõusu kuni hüperglükeemia arenguni. Tavaliselt hoiab glükagoon ära glükoosikontsentratsiooni liigse vähenemise. Glükagooni olemasolu tõttu, mis takistab insuliini hüpoglükeemilist toimet, saavutatakse organismis glükoosi metabolismi peenregulatsioon.

Mõne hüpotaalamuse-hüpofüüsi sündroomiga võib kaasneda hüpoglükeemia: Lawrence-Moon-Biedl-Bordet'i sündroom, Debreu-Marie sündroom, Pekhkrantz-Babinsky sündroom (adiposogeneetiline düstroofia).

  • Lawrence-Moon-Beadl-Bordet'i sündroomi iseloomustab rasvumine, hüpogonadism, vaimne alaareng, võrkkesta degeneratsioon, polüdaktüülia, sügavad degeneratiivsed muutused hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemis.
  • Debre - Marie sündroom - haigus on põhjustatud hüpofüüsi tagumise laba hüperfunktsioonist ja adenohüpofüüsi hüpofunktsioonist. See avaldub varases lapsepõlves. Patsiendid on infantiilsed, kidurad, ülekaalulised. Kliinilises pildis on tüüpiline veevahetuse rikkumine oliguuria ja oligodipsiaga, uriini tihedus on suur. Vaimne areng ei ole kahjustatud.
  • Pekhkrantz-Babinsky sündroom - haiguse põhjust peetakse hüpotalamuse orgaanilisteks ja põletikulisteks muutusteks, mis põhjustavad rasvumist, luustiku anomaaliaid ja suguelundite hüpoplaasiat.

Nendes sündroomides väheneb insuliinisisaldus ja suureneb ketokehade eritumine uriiniga..

Hüpoglükeemia koos ensüümipuudusega

Ensüümi glükoos-6-fosfataasi defekt (Gierke tõbi)

Glükoos-6-fosfataasi defitsiit on Gierke tõve ehk 1. tüüpi glükogenoosi alus. Selle ensüümi puudulikkuse tõttu on võimatu muuta glükoos-6-fosfaat glükoosiks, millega kaasneb glükogeeni akumuleerumine maksas ja neerudes. Haigus on pärilik autosomaalselt retsessiivsel viisil.

Glükoosi omastamine koos toiduga võimaldab põhimõtteliselt säilitada veres normaalset glükoositaset, kuid selleks peab glükoosi sisaldava toidu tarbimine olema praktiliselt pidev. Reaalsetes eksistentsitingimustes, st pideva glükoosivarustuse puudumisel ladestub viimane terves kehas glükogeenina, mida vajadusel kasutatakse selle polümerisatsiooni käigus..

Gierke tõve esmane häire esineb geneetilisel tasandil. See seisneb rakkude täielikus või peaaegu täielikus võimetuses toota glükoos-6-fosfataasi, mis tagab glükoos-6-fosfaadist vaba glükoosi lõhustumise. Selle tulemusena katkestatakse glükogenolüüs glükoos-6-fosfaadi tasemel ja see ei lähe kaugemale. Defosforüülimine glükoos-6-fosfataasi osalusel on lisaks glükogenolüüsile ka glükoneogeneesi võtmereaktsioon, mis seetõttu Gierke tõve korral katkeb ka glükoos-6-fosfaadi tasemel. Püsiva hüpoglükeemia tekkimine, mis reaalsetes tingimustes on vältimatu glükogenolüüsi ja glükoneogeneesi lõpptootena verre siseneva glükoosi puudumise tõttu, viib omakorda glükagooni kui glükogenolüüsi stimulaatori pideva suurenenud sekretsioonini. Glükagoon võib aga selle protsessi katkestamisel oma algfaase pidevalt stimuleerida ainult organismile kasu toomata..

Kui ensüümipuudus on mõõdukas, jõuavad patsiendid noorukiikka ja sageli isegi vanemaks. Kuid nende patsientide vaimne ja somaatiline areng, samuti biokeemiline seisund (triglütseriidide, kolesterooli taseme tõus, hüperurikeemia, hüpofosfateemia) on järsult häiritud. Iseloomulikud tunnused on oligofreenia, kasvupeetus, rasvumine, osteoporoos, suur kõht (maksa ja neerude suurenemise tagajärg), ksantomatoos, võrkkesta lipeemia, hemorraagiline diatees. Plasma tühja kõhu glükoosisisaldus väheneb pidevalt ja seetõttu tekivad hüpoglükeemilised krambid, isegi lühiajalise tühja kõhuga, ketonuuria ja metaboolne atsidoos. Viimast põhjustab mitte ainult hüperketoneemia, vaid ka püruvaadi ja laktaadi suurenenud akumuleerumine ja moodustumine veres, mis on tingitud glükoneogeneesi rikkumisest. Lipiidide ainevahetushäirega kaasneb pankreatiit.

Diagnoos põhineb kliinilistel leidudel, madalal glükoositasemel ning vere lipiidide ja laktaadi sisalduse suurenemisel. Plasma glükoositase jääb pärast glükagooni manustamist praktiliselt muutumatuks. Kuid laktaadi sisaldus veres suureneb pärast selle manustamist. Maksa biopsia, spetsiaalsed histokeemilised meetodid kinnitavad vastavate ensüümide defitsiiti [3].

Amüllo-1,6-glükosidaasi defitsiit, mida nimetatakse 3. tüüpi glükogenoosiks või leetrite haiguseks, on üks levinumaid glükogenoose ja sellel on suhteliselt kerge kliiniline kulg. Selle ensüümi ülesanne on lagundada glükogeeni valguharud ja neist vaba glükoosi lõhustamine. Vere glükoosisisalduse vähenemine selles haiguses ei ole aga nii oluline kui 1. tüüpi glükogenoosi korral, kuna teatud kogus glükoosi moodustub maksa fosforülaasi aktiveerimisel. Haiguse kliinilist pilti iseloomustab hepatomegaalia, lihasnõrkus, kasvu aeglustumine ja perioodiline "nälja" hüpoglükeemia. Laboratoorses uuringus ilmneb maksa transaminaaside taseme tõus. Laktaadi ja kusihappe sisaldus plasmas on tavaliselt normaalne. Vastuseks glükagooni manustamisele ei suurene glükoosisisaldus vereplasmas, kui test glükagooniga viiakse läbi tühja kõhuga, samas kui glükagooni manustatakse 2 tundi pärast sööki, on reaktsioon juba normaalne. Diagnoosi kinnitamiseks on vajalik maksa ja lihaste biopsia, milles tuvastatakse muutunud glükogeen ja vastava ensüümi defitsiit.

Maksa fosforülaasi defekt - tema haigus

Maksa fosforülaasi defitsiidist põhjustatud glükogenoos (6. tüüpi glükogeenne haigus). Maksa fosforülaas katalüüsib glükogeeni fosforüülimist (lagunemist), moodustades glükoos-1-fosfaadi. Selle mehhanismi rikkumine põhjustab glükogeeni liigset sadestumist maksas. Eeldatavasti päritud autosomaalselt retsessiivsel viisil.

Tavaliselt ilmneb see esimesel eluaastal. Iseloomustab kasvu aeglustumine, nuku nägu, maksa märkimisväärne suurenemine hepatotsüütide glükogeense infiltratsiooni, hüpoglükeemia, hüperlipemia, glükogeenisisalduse suurenemise tõttu erütrotsüütides. Diagnoos põhineb leukotsüütide fosforülaasi aktiivsuse vähenemisel.

Väga haruldane pärilik haigus. Patsientidel, kellel on selle ensüümi sünteesi defekt, ei sünteesita glükogeeni üldse. Paast põhjustab tõsist hüpoglükeemiat.

Fosfoenoolpüruvaadi karboksükinaas on glükoneogeneesi peamine ensüüm. Selle ensüümi defekt on hüpoglükeemia väga haruldane põhjus. Fosfoenoolpüruvaadi karboksükinaas osaleb glükoosi sünteesis laktaadist, Krebsi tsükli metaboliitidest, aminohapetest ja rasvhapetest. Seega, kui see ensüüm on ebapiisav, ei võimalda laktaadi või alaniini infusioon saavutada normoglükeemiat. Vastupidi, glütserooli sisestamine normaliseerib glükoosi kontsentratsiooni, kuna glütseroolist glükoosi sünteesimiseks pole fosfoenoolpüruvaadi karboksükinaasi vaja. Raske hüpoglükeemia korral tehke glükoosi infusioon.

Raske söömishäire

Paastumine on kõige tavalisem hüpoglükeemia põhjus tervetel inimestel. Paastu ajal glükoos ei sisene kehasse, vaid lihased ja muud elundid tarbivad seda jätkuvalt. Lühiajalise tühja kõhuga katab glükoosivaegus glükogenolüüs ja glükoneogenees maksas. Pikaajalise tühja kõhuga tühjenevad maksa glükogeenivarud ja tekib hüpoglükeemia.

Hüpoglükeemia tekib sageli inimestel, kes järgivad oma dieedis usukaanoneid (näiteks õigeusu ajal suure paastu ajal ja moslemite seas ramadaani ajal). On selge, et sellistel juhtudel põhjustab hüpoglükeemiat täielik või peaaegu täielik pikaajaline toidupuudus..

Sama hüpoglükeemia vorm areneb kurnava kehalise tegevuse taustal, näiteks pikkadel distantsidel jooksmisel, ujumisel ja jalgrattasõidul, kõikvõimalike sportlaste, mägironijate, suusatajate ja kulturistide puhul. Sellistes olukordades on hüpoglükeemia peamine põhjus lihaste suurenenud glükoosi omastamine..

Hüpoglükeemia raseduse ajal

Igasugused ainevahetuse tüübid raseduse ajal läbivad olulisi muutusi, ensümaatilised reaktsioonid korraldatakse ümber. Glükoos on loote ja ema energiavajaduse peamine materjal. Raseduse progresseerumisel suureneb glükoositarbimine pidevalt, mis nõuab regulatiivsete mehhanismide pidevat ümberkorraldamist. Nii hüperglükeemiliste hormoonide (glükagoon, östrogeenid, kortisool, hüpofüüsi prolaktiin, platsenta laktogeen, somatotropiin) kui ka hüpoglükeemilise hormooni insuliini sekretsioon suureneb. Seega luuakse süsivesikute ainevahetust reguleerivate mehhanismide dünaamiline tasakaal. Rasedate naiste vere glükoositase jääb normi piiridesse, samas kui ema ja loote glükoosivajadus on täielikult täidetud.

Raseduse lõpus võib kompenseerivate mehhanismide ammendumise taustal tekkida hüpoglükeemiline seisund. Rasedate naiste hüpoglükeemia kliiniline pilt hõlmab nälga, peavalu, higistamist, nõrkust, treemorit, iiveldust, paresteesiat, häguseid ja kitsendatud nägemisvälju, segasust, stuuporit, teadvusekaotust, koomat ja krampe..

Omandatud maksahaigus

Difuusne ja raske maksakahjustus, mille korral 80–85% selle massist ebaõnnestub, võib glükogenolüüsi ja glükoneogeneesi häirete tõttu põhjustada hüpoglükeemiat. Seda on seostatud selliste kahjustustega nagu äge maksa nekroos, äge viirushepatiit, Reye sündroom ja raske passiivne kongestiivne südamepuudulikkus. Metastaatilised või primaarsed maksakasvajad (kui see mõjutab enamikku maksakude) võivad põhjustada hüpoglükeemiat, kuid maksa metastaasidega tavaliselt hüpoglükeemia ei kaasne. Hüpoglükeemiat on kirjeldatud raseduse ajal maksa rasvsündroomi osana. Samuti on teatatud hüpoglükeemia kombinatsioonist HELLP sündroomiga (hemolüüs, maksaensüümide taseme tõus ja trombotsüütide arvu vähenemine perifeerses veres). Raseduse ajal võib esineda väga erinevaid maksakahjustusi - alates preeklampsiast ja HELLP sündroomist kuni ägeda rasvade degeneratsioonini. Seetõttu peaks raseduse kolmandal trimestril kõigi ebatervislike naiste glükoositase olema määratud. Kroonilist maksahaigust seostatakse hüpoglükeemiaga harva. Raske maksapuudulikkusega patsiendid, mis võivad põhjustada hüpoglükeemiat, on sageli koomas. Hüpoglükeemiast kui kooma põhjusest võib mööda vaadata, kui koomat peetakse maksaentsefalopaatia tagajärjeks.

Hüpoglükeemiaga võib kaasneda krooniline neerupuudulikkus. See on tingitud asjaolust, et terve neer on võimeline glükoneogeneesi. Mõnel juhul moodustab see protsess kuni 50% toodetud endogeensest glükoosist. Ureemia korral saab glükoneogeneesi pärssida. Lisaks toodab neer insuliini hävitavaid insulinaase, mis akumuleerub kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel. Samal põhjusel suureneb kroonilise neerupuudulikkusega komplitseeritud suhkurtõvega patsientidel hüpoglükeemia risk..

Alkohol ja ravimid

Alkoholi tarbimine on hüpoglükeemia tavaline põhjus nii täiskasvanutel kui ka lastel. Etanooli lagunemist atsetaldehüüdi moodustamiseks maksas katalüüsib ensüüm alkohol dehüdrogenaas. See ensüüm töötab ainult spetsiaalse kofaktori - nikotiinamiiddinukleotiidi (NAD) - olemasolul. Kuid sama aine on vajalik maksa glükoneogeneesi jaoks. Alkoholi tarbimine põhjustab NAD kiiret tarbimist ja glükoneogeneesi järsku pärssimist. Seetõttu tekib alkohoolne hüpoglükeemia glükogeenivarude lõppemisel, kui glükoneogenees on vere glükoosisisalduse normaalse taseme säilitamiseks eriti vajalik. Õhtul suures koguses alkoholi joomise korral ilmnevad hüpoglükeemia sümptomid tavaliselt järgmisel hommikul..

Kõige sagedamini täheldatakse alkohoolset hüpoglükeemiat kurnatud alkoholismi põdevatel patsientidel, kuid see juhtub ka tervetel inimestel pärast suures koguses alkoholi joomist või alkoholi joomist "tühja kõhuga"..

Alkoholi hüpoglükeemia tekib sageli lastel, kes ekslikult või tahtlikult joovad õlut, veini või kangemaid jooke. Alla 6-aastased lapsed on alkoholi suhtes eriti tundlikud - alkohoolne hüpoglükeemia tekib pärast alkoholi kokkusurumist. Laste alkohoolse hüpoglükeemia suremus ulatub 30% -ni, täiskasvanute puhul umbes 10%. [4]. Alkohoolse hüpoglükeemia diagnoosimine põhineb anamneesis ja hüpoglükeemia avastamisel kombinatsioonis kõrgenenud alkoholi ja piimhappe sisaldusega veres.

Mitteselektiivsete beetablokaatorite kasutamisel on kirjeldatud hüpoglükeemia juhtumeid. Neid kasutatakse südame isheemiatõve, südame rütmihäirete ja mõningate hüpertensiooni vormide raviks. See mõju on tingitud glükoosi suuremast ärakasutamisest lihastes, glükoosist moodustuva glükoosi moodustumise vähenemisest, lipolüüsi pärssimisest ja esterdamata rasvhapete sisalduse vähenemisest veres. Beetablokaatoreid ei soovitata insuliinsõltuva suhkruhaiguse korral, kuna need varjavad enamikku hüpoglükeemia sümptomitest ja võivad olla mürgised pankrease saarerakkudele. Samuti tasub meeles pidada, et propranolooli ja hüpoglükeemiliste ravimite samaaegsel kasutamisel on nende suurenenud toime tõttu hüpoglükeemia tekke oht..

Salitsülaatide klassi kuuluvad põletikuvastased ja valuvaigistid (paratsetamool, aspiriin) võivad põhjustada hüpoglükeemiat. Salitsülaadid mõjutavad ainevahetust: suurtes annustes manustamisel täheldatakse sünteesi vähenemist ja aminohapete, valkude ja rasvhapete lagunemise suurenemist. Diabeedi korral aitavad salitsülaadid vähendada vere glükoosisisaldust. Samuti võimendavad salitsülaadid nagu beetablokaatorid veresuhkru alandamiseks kasutatavate ravimite toimet.

Hüpoglükeemia, mis on seotud glükoosi suurenenud tarbimisega

Insulinoom on insuliini tootev kasvaja, mis pärineb Langerhansi saarte beetarakkudest ja põhjustab tühja kõhuga hüpoglükeemilise sündroomi arengut. Kasvajarakkudes on insuliini sekretsioon häiritud: vere glükoosisisalduse langusega sekretsiooni ei pärssita. 85–90% juhtudest on kasvaja üksik ja healoomuline, ainult 10–15% juhtudest esineb mitu kasvajat ning väga harva paiknevad kasvajad väljaspool kõhunääret (põrnavärav, maks, kaksteistsõrmiksoole sein). Uute kasvajajuhtude esinemissagedus on 12 miljonit inimest aastas, enamasti diagnoositakse kasvaja vanuses 25–55.

Kliinikus iseloomustavad insuliinoomi hüpoglükeemia rünnakud, mis on seotud pideva, glükoosisisaldusest veres sõltumatu insuliini vabanemisega. Hüpoglükeemia sagedased rünnakud põhjustavad muutusi kesknärvisüsteemis. Mõnel patsiendil sarnanevad nad epilepsiahoogudega, millega nad hospitaliseeritakse neuroloogiaosakonnas. Hüpoglükeemia rünnakud katkestab toidu tarbimine, millega seoses patsiendid tarbivad pidevalt suures koguses toite, peamiselt süsivesikuid, mis aitab kaasa rasvumise tekkele.

Insuliinoomi diagnoos põhineb selle klassikalise ja patogohomoonilise Whipple-triaadi tuvastamisel, samuti hüpoglükeemiale omasel kliinilisel pildil. "Hüpoglükeemilise sündroomi diagnoosimise ja endogeense hüperinsulinismi kinnitamise esimese etapi" kuldstandard "on tühja kõhuga test. Test viiakse läbi 72 tunni jooksul ja seda peetakse positiivseks, kui Whipple'i triaad areneb. Paastumise algust märgitakse viimase söögikorra ajaks. Proovi vere glükoosisisaldust hinnatakse esialgu 3 tundi pärast viimast söögikorda, seejärel iga 6 tunni järel ja kui vere glükoositase langeb alla 3,4 mmol / l, vähendatakse selle uuringute vahe 30–60 minutini.

Insuliinis insuliini sekretsiooni kiirust ei pärsi vere glükoosisisalduse langus. Tühja kõhuga insuliinoomiga patsientidel areneb hüpoglükeemia põhjusel, et tühja kõhuga vere glükoosisisaldus sõltub maksa glükogenolüüsi ja glükoneogenoosi intensiivsusest ning liigne insuliini sekretsioon blokeerib glükoosi tootmist. Soovitatav on arvutada insuliini / glükeemiline indeks. Tavaliselt on see mitte üle 0,3 ja insuliinoomiga ületab see 1,0. Samuti on dramaatiliselt suurenenud C-peptiidi kontsentratsioon.

Insulinooma diagnoosimise teine ​​etapp on kasvaja paikne diagnoos. Kasutage ultraheli, kompuutertomograafiat, magnetresonantstomograafiat, endoskoopilist ultraheli, stsintigraafiat, angiograafiat, intraoperatiivset ultraheli. Insuliini diagnoosimisel on kõige informatiivsemad endoskoopiline ultraheli (endo-ultraheli) ja vereproovide võtmine maksaveenidest pärast kõhunäärme intraarterialset stimulatsiooni kaltsiumiga. Paljudel patsientidel õnnestub tänapäevaste uurimismeetodite abil kindlaks teha kasvaja lokaliseerimine, selle suurus, kasvajaprotsessi staadium ja progresseerumiskiirus ning tuvastada metastaasid operatsioonieelses staadiumis..

Insuliinoomi diagnoosimisel võivad insuliini või sulfonüüluurea preparaate kasutavatel patsientidel tekkida teatud raskused. Insuliini eksogeense manustamise tõestamiseks on vaja vaadata vereanalüüsi: insuliini eksogeense manustamise korral leitakse veres antikehi insuliini, madala C-peptiidi ja kõrge immunoreaktiivse insuliini (IRI) kõrge sisalduse kohta. Sulfonüüluureapreparaatide võtmise põhjustatud hüpoglükeemia välistamiseks on soovitatav määrata sulfonüüluurea sisaldus uriinis.

Insuliinoomi ravi on enamasti kirurgiline: kasvaja enukleatsioon, pankrease distaalne resektsioon. Konservatiivne teraapia viiakse läbi eemaldamatu kasvaja ja selle metastaaside korral, samuti juhul, kui patsient keeldub kirurgilisest ravist ja hõlmab järgmist:

  1. keemiaravi (streptozototsiin, 5-fluorouratsiil Ebeve, Epirubitsiin-Ebeve);
  2. bioteraapia (somatostatiini analoogid (oktreotiid-depoo, Sandostatin Lar);
  3. immunoteraapia (interferoon alfa);
  4. hüpoglükeemia sümptomite (diasoksiid, glükokortikoidid, fenütoiin) kõrvaldamine või vähendamine.

Viie aasta elulemus radikaalselt opereeritud patsientide seas on 90%, metastaaside avastamisel - 20% [5].

Beeta-rakkude hüperplaasia vastsündinutel ja imikutel

Insulinoomi tuleks eristada hüperplaasiast või pankrease saarte arvu suurenemisest. Tavaliselt on sisesekretsiooniosa maht täiskasvanutel 1–2% ja vastsündinutel 10%. Väikestel lastel esineb saarte hüperplaasia nii nesidioblastoosi, loote erütroblastoosi, Beckwith-Wiedemanni sündroomi kui ka diabeediga emade lastel..

Nesidioblastosis on endokriinsete rakkude kaasasündinud düsplaasia (mikroadenomatoos). Langerhansi saarekesed moodustuvad nesidioblastidest, mis moodustuvad emakasiselt pankrease kanalite epiteelist. See protsess algab emakasisese arengu 10–19 nädala jooksul ja lõpeb lapse 1-2 aasta jooksul. Mõnel juhul võib endokriinsete rakkude moodustumine kiireneda või pankrease atsinaarkoes moodustuvad täiendavad rakud. Selliseid mööduva iseloomuga häireid leitakse sageli kõhunäärme tavaliselt arenevas koes. Arvatakse, et nezidioblastosis on kuni kahe aasta vanuseni normi variant, üle kaheaastastel lastel on see patoloogia. Nesidioblastoosi fookuse moodustavad rakud on positiivsed insuliini, glükagooni, somatostatiini ja pankrease polüpeptiidi suhtes. Kuid beetarakkude osakaal on tavapärasest oluliselt suurem. Endokriinse pankrease düsplaasiat seostatakse 1. tüüpi mitmekordse endokriinse neoplaasiaga (MEN 1). Nesidioblastoosiga kaasneb reguleerimata insuliini sekretsioon ja raske hüpoglükeemia.

Mõned autorid teevad ettepaneku võtta kasutusele mõiste "kaasasündinud hüperinsulinism", mis tähendab kõiki nesidioblastoosi tüüpe, ja konkreetne vorm tuleks paigutada pärast histoloogilist diagnoosi [1]. Hüperinsuliinne hüpoglükeemia tekib lastel, kes on sündinud suhkruhaigusega emadel. Hüpoglükeemia patogeneesi sellistel vastsündinutel põhjustab asjaolu, et emakasisene liigne glükoos difundeerub rasedalt naisele lootele ja põhjustab viimases saarekeste aparaadi hüpertroofiat. Pärast lapse sündi jätkavad beeta-rakud insuliini ületootmist, põhjustades mõnedel lastel hüpoglükeemilisi sümptomeid. Tuleb meeles pidada, et rasedate naiste pikaajalisel kontsentreeritud glükoosilahuste manustamisel võib vastsündinutel tekkida mööduv hüpoglükeemia..

Hemolüütilise haigusega võib vastsündinute saarte hüperplaasia tekkida. Erütrotsüütide hävitamisega emakas kaasneb insuliini lagunemine, mis põhjustab beetarakkude hüpertroofiat. Selliste patsientide ravi vereülekande asendamisega peatab hemolüüsi ja sellest tulenevalt insuliini hävitamise. Kuid mööduv hüpoglükeemia püsib mõnda aega [6]. Vastsündinu perioodil võib hüpoglükeemia olla laste Wiedemann-Beckwithi sündroomi ilming. Raske vastsündinu hüpoglükeemia on põhjustatud kõhunäärme saarte hüpertroofiast ja hüperplaasiast. Lapsed sünnivad suured. Iseloomulik on elundite suurenemine: maks, neer, pankreas. Tüüpiline on nabaväädi tsüsti olemasolu, makroglossia, mitmesugused elundi anomaaliad. Kui patsiendid vastsündinute perioodil ei sure, siis on vaimne alaareng seotud hüpoglükeemiliste seisunditega..

Autosomaalne retsessiivne hüperinsulineemiline hüpoglükeemia

Perekondlik häire, mis tuleneb valgusünteesi SUR-1 ja Kir 6.2 eest vastutavate geenide mutatsioonidest, mis asuvad kromosoomis 11 p151. Valk isovorm SUR-1, mida tähistatakse kui SUR-2, osaleb ekstrapankreaalselt, st teiste elundite kudedes, paiknevate kaaliumikanalite funktsioonis. Kõik häired, mis põhjustavad SUR-1 või Kir 6.2 funktsiooni kaotuse, aitavad kaasa ATP-tundlike kaaliumikanalite ebaregulaarsele sulgemisele, beeta-rakumembraanide depolarisatsioonile, kaltsiumi väljundi suurenemisele ja selle kõrge baaskontsentratsiooni suurenemisele tsütosoolis ning lõpuks reguleerimata insuliini sekretsioonile.

Hüpoglükeemia suhkurtõve korral

Suhkurtõvega patsientidel on hüpoglükeemia hüpoglükeemiliste ravimite ravis tõsine probleem. See on tingitud asjaolust, et glükogeeni varud maksas vähenevad, mis erakorralistel juhtudel peab verd täiendama glükoosiga..

Hüpoglükeemia peamised põhjused suhkurtõve ravis on insuliini üleannustamine, see tähendab insuliini annuse ja toidus sisalduvate süsivesikute koguse mittevastavus, hilinenud toidu tarbimine, liigne füüsiline koormus, insuliini süstimine lihasesse, mis põhjustab selle kiiremat imendumist või insuliini süstimist lipodüstroofia piirkondadesse kust seda imetakse erineva kiirusega. Hüpoglükeemia tekkimise oht diabeetikutel suureneb tänu intensiivsema insuliinravi kasutusele võtmisele, mis hõlmab glükeemia säilitamist päeva jooksul normaalsete veresuhkru väärtuste lähedal. See provotseerib hüpoglükeemia tekkimise ohtu. Glükoosi kontsentratsiooni alumist piiri soovitatakse piirata vahemikus 4–4,2 mmol / l.

Pikaajalise suhkurtõvega patsientidel võib une ajal tekkida tundmatu hüpoglükeemia (Somoji nähtus). Keha reageerib sellele seisundile kontrinsulaarsete hormoonide liigse sekretsiooni kaudu. Hommikul tõuseb veresuhkru tase märkimisväärselt ja seda hinnatakse valesti ebapiisava insuliiniannuse tagajärjel. Sellega seoses suureneb ravimi annus, halvendades seeläbi diabeedi kulgu. Sellisel juhul kulgeb haigus päeva jooksul glükeemia teravate kõikumistega [7]. Arvestades erinevates kliinikutes kasutatavate insuliinipreparaatide suurt hulka, tasub nende ravimite üleannustamise korral meeles pidada erinevusi loomse ja sünteetilise insuliini vahel hüpoglükeemia sümptomite ilmnemisel..

Sünteetiliste iniminsuliinidega ravimisel ja ka neuropaatiaga patsientidel on eelseisva raske hüpoglükeemia sümptomid neuroglükopeenilised. See areneb ootamatult ja väga kiiresti. Koordineerimine ja keskendumine on häiritud. Patsient kaotab teadvuse või tekib epileptiformne kramp. Sel põhjusel mõistab patsient hüpoglükeemia ohtu liiga hilja. Ise on sellest raske välja tulla. Selle hüpoglükeemilise kooma vormiga on seotud aju tursed ja tursed ning postglükeemilise entsefalopaatia areng..

Loomade insuliini üleannustamise korral eelnevad hüpoglükeemilise rünnaku tekkele nn "adrenaliini sümptomid": varajane - äge nälg, südamepekslemine, külm higi, värinad, peavalu. Patsient saab õigeaegselt võtta vajalikke meetmeid ja vältida hüpoglükeemilisele koomale üleminekut.

Kunstlikult esilekutsutud hüpoglükeemia

Insuliini manustamisest põhjustatud eufooria esineb tervetel tüdrukutel (Munchauseni sündroom). Mõned diabeediga inimesed põhjustavad aktiivselt ka hüpoglükeemia sümptomeid. Sellise käitumise motiiv on seotud iseloomuomaduste ja sotsiaalse keskkonnaga. Sellised patsiendid on väga leidlikud ja varjavad ravimeid aktiivselt. Eeldatav kunstlik hüpoglükeemia diagnoositakse selle sümptomite, kõrge insuliini ja madala C-peptiidi sisalduse tõttu veres.

Autoimmuunne hüpoglükeemiline sündroom

Insuliini või selle retseptorite vastu suunatud autoantikehad võivad provotseerida hüpoglükeemiat. Tervetel inimestel tekivad insuliini antikehad veres pidevalt, kuid neid avastatakse ainult 1–8% -l. Insuliini autoantikehi leidub 40% -l hiljuti diagnoositud suhkurtõvega patsientidest, keda ei ravita insuliiniga, ja 30% -l, kui seda kombineeritakse autoimmuunhaigustega. Insuliini siduvad autoantikehad võivad läbi viia enneaegse dissotsiatsiooni, tavaliselt lühikese aja jooksul vahetult pärast sööki, ja suurendada dramaatiliselt seerumivaba insuliini kontsentratsiooni, põhjustades seeläbi söögijärgsel hilisel perioodil hüpoglükeemiat. Sellele võib eelneda hüperglükeemia vastusena toidu tarbimisele. Autoimmuunse hüpoglükeemia diagnoos pannakse kombinatsiooni põhjal autoimmuunhaigustega, kõrge insuliinivastaste antikehade tiitriga, kõrge insuliini kontsentratsiooniga ja hüpoglükeemia taustal C-peptiidi taseme languse puudumisega..

Insuliiniretseptorite antikehad võivad provotseerida hüpoglükeemiat. Need antikehad seovad retseptoreid ja jäljendavad insuliini toimet, suurendades vere glükoosisisaldust. Kõige sagedamini leidub insuliiniretseptorite antikehi naistel ja neid seostatakse paljude autoimmuunhaigustega. Hüpoglükeemilised rünnakud tekivad tavaliselt tühja kõhuga.

Hüpoglükeemia normaalse insuliinitasemega

Hüpoglükeemiaga võib seostada mitmesuguseid mesenhümaalseid tuumoreid (mesotelioom, fibrosarkoom, rabdomüosarkoom, leiomüosarkoom, liposarkoom ja hemangioperitsütoom) ja elundispetsiifilisi kartsinoome (maksa-, adrenokortikaalne, urogenitaalsüsteem ja rinnanäärmed). Hüpoglükeemia võib kaasneda feokromotsütoomi, kartsinoidi ja pahaloomuliste verehaigustega (leukeemia, lümfoom ja müeloom). Selle mehhanism varieerub vastavalt kasvaja tüübile, kuid paljudel juhtudel on hüpoglükeemia seotud kasvaja põhjustatud alatoitumusega ning rasvade, lihaste ja kudede raiskamisest tingitud kaalulangusega, mis rikub maksa glükoneogeneesi. Mõnel juhul võib glükoosi kasutamine erakordselt suurte kasvajate korral põhjustada hüpoglükeemiat. Kasvajad võivad sekreteerida ka hüpoglükeemilisi tegureid, nagu näiteks insuliini sarnane aktiivsus ja insuliinitaolised kasvufaktorid. Seondudes maksas insuliiniretseptoritega, pärsib insuliinilaadne faktor-2 maksa glükoositootmist ja soodustab hüpoglükeemiat. Samuti on kahtluse all kasvaja tsütokiinid, eriti kasvaja nekroosifaktor (kahhektiin). Väga harva sekreteerib kasvaja ekstrahepaatilist insuliini.

Süsteemne karnitiinipuudus

Karnitiini süsteemse defitsiidiga patsientidel võib tekkida raske hüpoglükeemia. Karnitiin on bioloogiliselt aktiivne vitamiinitaoline aine. Selle põhifunktsioonid on osalemine energia ainevahetuses, toksiliste orgaaniliste hapete derivaatide seondumine ja väljutamine organismist. Karnitiini süsteemse defitsiidi korral plasmas, lihastes, maksas ja muudes kudedes väheneb karnitiini sisaldus, mis on vajalik rasvhapete transportimiseks mitokondritesse, kus need oksüdeeruvad. Selle tulemusena jäävad perifeersed koed võimest kasutada rasvhappeid energia tootmiseks ja maks ei suuda toota alternatiivseid substraate - ketokehasid. Kõik see viib selleni, et kõik koed muutuvad glükoosist sõltuvaks ja maks ei suuda nende vajadusi rahuldada. Karnitiini süsteemne defitsiit avaldub iivelduse, oksendamise, hüperammoneemia ja maksa entsefalopaatia korral. See patoloogia on üks Reye sündroomi vorme..

Harvem tekib hüpoglükeemia, kui karnitiinpalmitoüültransferaas on ebapiisav - ensüüm, mis kannab rasvhapped oksüdeerumiseks rasvhapetest atsüül-CoA-st karnitiini. Tundub, et enamikul patsientidest on osaline defekt, mistõttu rasvhapete oksüdatsioon mingil määral püsib ja hüpoglükeemiale kalduvus on minimaalne. Kliiniliselt avaldub see müopaatiaga koos müoglobinuuriaga. Mitteketoosne (või hüpokeetiline) hüpoglükeemia võib esineda ka teiste rasvhapete oksüdeerumise ensüümide aktiivsuse vähenemisega, näiteks keskmise või pika ahelaga atsüülkoensüümi A (atsüül-CoA) dehüdrogenaasi puudumisel..

Väikesed lapsed on eriti vastuvõtlikud karnitiinipuudusele. Nende endogeensed varud ammenduvad kiiresti mitmesugustes stressitingimustes (nakkushaigused, seedetrakti häired, toitumishäired). Karnitiini biosüntees on väikese lihasmassi tõttu järsult piiratud ning tavaliste toidukaupade tarbimine ei suuda säilitada vere ja kudede piisavat taset.

Hüpoglükeemia diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnostika

Hüpoglükeemia kahtluse korral tuleb kiiresti määrata vere või plasma glükoosisisaldus ja alustada ravi. Haiguse anamneesi kogumisel peate kõigepealt välja selgitama, millistes tingimustes see esineb. Mõnel patsiendil tekivad hüpoglükeemilised rünnakud, kui nad ei söö õigeaegselt (tühja kõhuga hüpoglükeemia). Teistel on krambid pärast söömist, eriti pärast süsivesikuterikka söögi söömist (reaktiivne hüpoglükeemia). See teave on väga oluline, kuna tühja kõhu hüpoglükeemia ja reaktiivse hüpoglükeemia etioloogia ja arengumehhanismid on erinevad. Paastunud hüpoglükeemia on sageli tõsise haiguse (näiteks insuliinoomi) ilming ja on aju jaoks ohtlikum.

Diagnoosi kindlakstegemiseks on vaja leida seos sümptomite tekke ja ebanormaalselt madala glükoosisisalduse vahel plasmas ning näidata ka, et selle taseme tõustes sümptomid kaovad. Plasma glükoositasemed, mille korral sümptomid ilmnevad, on patsienditi ja füsioloogilises seisundis erinev. Ebanormaalselt madalat plasma glükoosikontsentratsiooni nimetatakse tavaliselt siis, kui see ei ulatu meestel 2,7 mmol / l või naistel 2,5 mmol / l (st tervete meeste ja naiste puhul on see pärast 72-aastast tühja kõhuga alumist piiri). h) ja lastel 2,2 mmol / l.

Igal patsiendil, kellel on teadvuse häired (või teadmata etioloogiaga krambid), on vaja vere glükoosisisalduse määramiseks kasutada vererõhku kasutades testribasid. Kui tuvastatakse ebanormaalselt madal glükoositase, alustatakse kohe glükoosi manustamist. Kesknärvisüsteemi sümptomite kiire leevendamine (täheldatud enamikul patsientidel) koos vere glükoositaseme tõusuga kinnitab tühja kõhuga hüpoglükeemia või ravimi hüpoglükeemia diagnoosi. Osa esialgsest vereproovist tuleks säilitada külmunud plasmana, et määrata insuliini, proinsuliini ja C-peptiidi algkontsentratsioon või vajaduse korral tuvastada veres kõik ühendid, mis põhjustasid hüpoglükeemiat. Samuti on vaja kindlaks määrata vere pH ja laktaadi sisaldus selles ning testribade abil kontrollida ketoonkehade sisaldust plasmas.

Sageli saab hüpoglükeemia tõenäolise põhjuse kindlaks teha juba algusest peale (alkoholi lõhn suust, antihüperglükeemiliste ainete kasutamine ajaloos, ulatusliku maksa- või neerukahjustuse tunnused, suure kasvaja esinemine retroperitoneaalses ruumis või rinnaõõnes ja tühja kõhuga hüpoglükeemia kaasasündinud põhjuste olemasolu).

Insuliini sekreteerivate pankrease kasvajatega (insuliinoomid, saarerakk-kartsinoomid) patsientidel kaasneb insuliini kõrgenenud tasemega tavaliselt suurenenud proinsuliini ja C-peptiidi tase. Patsientidel, kes saavad sulfonüüluureapreparaate, tuleks eeldada ka C-peptiidi taseme tõusu, kuid sel juhul peaks veres olema ka märkimisväärne kogus ravimit..

Kui hüpoglükeemiat seostatakse insuliinipreparaatide üleannustamisega, on proinsuliini tase normaalne ja C-peptiidi sisaldus väheneb. Autoimmuunse insuliini sündroomi korral suureneb hüpoglükeemia rünnaku ajal vaba insuliini sisaldus plasmas tavaliselt järsult, C-peptiidi tase väheneb, kuid insuliini antikehad on plasmas hõlpsasti tuvastatavad. Autoimmuunse hüpoglükeemia ja insuliini liigsest manustamisest tingitud seisundi diferentsiaaldiagnoosimine nõuab eriuuringuid.

Insuliinoomiga patsientidel pole arsti poole pöördumisel sageli hüpoglükeemia sümptomeid. Nad on sunnitud pöörduma meditsiiniasutustesse järsu hägustumise või teadvusekaotuse korral, mida nad on aastate jooksul kannatanud ja mis on viimasel ajal sagenenud. Selliste rünnakute iseloomulik tunnus on see, et need tekivad söögikordade vahel või pärast üleöö paastu; mõnikord käivitab need füüsiline koormus. Rünnakud võivad kaduda spontaanselt, kuid sagedamini kaovad nad pärast suhkrurikka toidu või joogi allaneelamist kiiresti. See funktsioon on kõige olulisem diagnostiline funktsioon..

Selliste patsientide uurimisel võib hüpoglükeemia taustal tuvastada sobimatult kõrge plasma insuliini taseme (> 6 μU / ml ja veelgi enam> 10 μU / ml). See järeldus on tugev argument insuliini sekreteeriva kasvaja kasuks, kui on välistatud insuliini või sulfonüüluurea derivaatide varjatud kasutamine. Tavaliselt, kui glükeemia langeb ebanormaalselt madalale tasemele, langeb plasma insuliin normaalsele baastasemele, mis on antud tingimuste jaoks endiselt liiga kõrge. Muud seisundid kui insuliini sekreteeriva kasvaja olemasolu, mis soodustavad tühja kõhuga hüpoglükeemiat, saab tavaliselt välistada ambulatoorsete uuringutega.

Kui patsiendil ei ole objektiivseid põhjusi muudest elunditest ja süsteemidest, millele on iseloomulikud kesknärvisüsteemi episoodilised sümptomid, satub patsient haiglasse ja tehakse tühja kõhuga test. Selle testi eesmärk on simuleerida sümptomeid, registreerides plasma glükoosi, insuliini, proinsuliini ja C-peptiidi tasemed. 79% -l insuliinoomiga patsientidest ilmnevad sümptomid 48 tunni jooksul pärast paastumist ja 98% -l 72 tunni jooksul. Paastumine lõpetatakse 72 tunni pärast või sümptomite tekkimise ajal. Kui tühja kõhuga provotseeritakse patsiendile iseloomulike sümptomite tekkimist, mis glükoosi manustamisega kiiresti peatatakse või kui sümptomid ilmnevad ebanormaalselt madala glükoositaseme ja valesti kõrge plasmas insuliini taseme taustal, siis võib insuliini sekreteeriva kasvaja eeldatavat diagnoosi kinnitada. Röntgen- ja kompuutertomograafiate kasutamine ei ole insuliinoomi diagnoosimiseks kohane, kuna kasvajaandmed on nende uuringute abil tuvastamiseks tavaliselt liiga väikesed.

Hüpoglükeemiliste seisundite ravi

Hüpoglükeemiliste seisundite ravi nende algfaasis hõlmab kergesti imenduvate süsivesikute suukaudset manustamist: suhkur, moos, mesi, magusad küpsised, maiustused, pulgakommid, valge leib või puuviljamahl.

Hüpoglükeemilise kooma vähimgi kahtluse korral, isegi kui selle eristamisel ketoatsideemilisest koomast on raskusi, on arst kohustatud analüüsimiseks võtma verd ja süstima patsiendile kohe intravenoosselt 40–60 ml 40% glükoosilahust. Kui hüpoglükeemiline kooma on madal ja lühiajaline, taastub patsient teadvusel kohe pärast süstimise lõppu. Kui seda ei juhtu, võib arvata, et kooma ei ole seotud hüpoglükeemiaga või et kooma on hüpoglükeemiline, kuid kesknärvisüsteemi funktsioonid taastuvad hiljem. Pärast hüpoglükeemia jaoks vajaliku kõige olulisema terapeutilise tehnika läbimist saab arst aega edasisteks diagnostilisteks uuringuteks. Määratud koguse glükoosi sisseviimine ei kahjusta patsienti, kui kooma osutub ketoatsideemiliseks.

Kui teadvus naaseb pärast esimest glükoosi intravenoosset süstimist patsiendi juurde, võib edasise glükoosi infusiooni katkestada. Patsiendile antakse magusat teed, toidetakse väikeste vahedega. Teadvuse puudumisel tuvastatakse pärast 60 ml glükoosi süstimist 5% glükoosilahuse intravenoosne tilguti, mis kestab tunde ja päevi. Tilgutisse lisatakse 30-60 mg prednisolooni, intravenoosselt süstitakse 100 mg kokarboksülaasi, 5 ml 5% askorbiinhappe lahust.

Glükeemiline tase peaks olema vahemikus 8-12 mmol / l. Selle edasise suurenemisega manustatakse insuliini osade kaupa väikestes annustes (4–8 U). Enne glükoosilahuse tilguti süstimist süstitakse subkutaanselt 1 ml 0,1% adrenaliini lahust, intravenoosselt või intramuskulaarselt 1-2 ml glükagooni (viimast võib süstida korduvalt iga 3 tunni järel).

Teadvuse pikaajalise puudumise korral võetakse aju turse ärahoidmiseks meetmeid: veenisiseselt süstitakse 15–20% mannitoolilahust, jugavoolus intravenoosselt 60–80 mg Lasixi, 10 ml 25% magneesiumsulfaadi lahust, 30–60 mg prednisolooni. Näidatakse niisutatud hapniku sissehingamist. Hingamisdepressiooni korral viiakse patsient kunstlikku ventilatsiooni.

Pärast patsiendi koomast eemaldamist kasutatakse ravimeid, mis parandavad 3-5 nädala jooksul kesknärvisüsteemi rakkude (glutamiinhape, Stugeron, Aminalon, Cerebrolysin, Cavinton) ainevahetust.

Kirjandus

  1. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Endokriinsete haiguste diferentsiaaldiagnostika ja ravi (käsitsi). M.: "Meditsiin", 2002, lk. 751.
  2. Dizon A. M. jt. Neuroglükopeenilised ja muud sümptomid insuliinoomiga patsientidel // Am. J. Med. 1999, lk. 307.
  3. Geenid S.G. hüpoglükeemia. Hüpoglükeemiliste sümptomite kompleks. M.: "Meditsiin", 1970, lk. 236.
  4. Endokrinoloogia ja ainevahetus. 2 köites. Ed. Fehling F. jt. Inglise keelest tõlgitud: Kandror V. I., Starkova N. T. M.: "Medicine", 1985, 2. kd, lk. 416.
  5. Kalinin A. P. jt. Insulinoom. Meditsiiniline ajaleht, 2007, nr 45, lk. 8–9.
  6. Kravets E. B. jt. Erakorraline endokrinoloogia. Tomsk, 2005, lk. 195.
  7. Dedov I. I. jt. Suhkurtõbi lastel ja noorukitel. M.: "Universumi kirjastus", 2002, lk. 391.

Lisateavet Diabeet