Koronaararterite haiguse anamnees

ROSTOV RIIGI ARSTIÜLIKOOL

TERAPIAOSAKOND №1

Järelevalve aeg alates ____ 2005 kuni _____05.

Kuraator _rühma õpilane IV LPF kursus

RAVIMI AJALUGU

KLIINILINE DIAGNOOS Südame isheemia,

stenokardia fc II .

K OLEVAD HAIGUSED: Kaksteistsõrmiksoole sibula äge peptiline haavandtõbi

PASSIOSA

1. täielik nimi:_ _____________________ _______________________________________________

2. Patsiendi vanus: _ 64 (20.01.1940) ______________________________________

3. Patsiendi sugu: _ f _____________________________________________________

4. Alaline elukoht: _ Novošahtinsk, st. ___________________ ______

5. Töökoht, amet või amet: _ pensionär _______________________

6. Laekumise kuupäev: _ 11.01.2005 __________________________________________

7. Suunava asutuse diagnoos: _ Südame isheemiatõbi, stenokardia Pinge _____________

8. Kliiniline diagnoos: _ Südame isheemiatõbi, stenokardia fk II .

PATSIENDI KAEBUSED

Paroksüsmaalsed küpsetusvalud südames koos vasaku õlariba, õla, epigastriaalse piirkonna, selgroo ja alaselja kiiritamisega, mis kestavad 10-15 minutit, ilma selge füüsilise aktiivsusega sõltumata, mis peatatakse nitroglütseriini või eriniti võtmisega. Nagu ka kaebused õhupuuduse ja suurenenud higistamise kohta, mis tekivad vähese füüsilise koormuse, õhupuuduse tunde korral.

HAIGUSE ANAMNEES

Peab end haigeks alates 2004. aastast, kui esmakordselt ilmnes valu südamepiirkonnas, __

õhupuudus pärast treeningut. Teda jälgiti ja raviti lühiajalise paranemisega Novošhatinski polikliinikus. Viimane ägenemine oli kaks kuud tagasi; raviti elukohajärgses polikliinikus. Ravi ei andnud mingit mõju; ta saadeti OKB-le uuringuteks, diagnoosi täpsustamiseks ja ravi valimiseks. Võtab etloni, erinit, sustakit, rahusteid.__

ELU ANAMNEES

See kasvas ja arenes ilma eripäradeta. 36 aastat töötas ta dirigendina. Ta eitab viirushepatiiti, HIV-d, sugulisel teel levivaid haigusi, vaimuhaigusi, narkomaania, suitsetamist, alkoholismi. Ei mäleta lapseea nakkusi, pole pärilikke haigusi. Ta põeb sageli bronhiiti. 2 sündi, 2 last. Postmenopausis alates 1980. aastast. Koletsüstektoomia tehti 2000. aastal. Allergoloogiline, hemotransfusioon, pärilik ja epid. anamnees on soodne. Kindlustuse ajalugu - pensionil.__

EESMÄRK UURINGUD

Üldkontroll

1. Patsiendi seisund: _ mõõdukas _____________________________

2. Positsioon: _ aktiivne ___________________________________________

3. Teadvus: _ selge _______________________________________________

4. Kere tüüp: _ normosteenne _________________________________

5. Kasv: _162 cm ___________________________________________________

6. Kehakaal: ________ 76 kg _________________________________________________

7. Kehatemperatuur: _ 36,7 ° C _______________________________________

8. Nahk: _ kahvaturoosa värv, soe, ilma verevalumita, armistunud _ ja_______

lööbed. Turgor päästetakse.______________________________________ _________

9. Nähtavad limaskestad: _ puhas, kahvaturoosa, mõõdukalt _______

märg._____________________________________________________________

10. Nahaalune rasv: _ mõõdukalt väljendatud, pole hülgeid ________

täheldatud._____________ ___________________________________________

11. Lümfisõlmed: _ palpatsioon on saadaval, suurendamata, ______________

valutu, ümbritsevatest kudedest ja nahast kinni ei jää. ______________

12. Lihased: _ hästi arenenud, toon on säilinud, hellus palpeerimisel_

puudub. ____________________________________________________________

13. Luud: _ normaalne kuju, ilma deformatsioonideta, valu tundmisel ja koputamisel.__________________________________________________________

14. Liigendid : _ tavaline konfiguratsioon, liikuvus on täielikult säilinud, palpeerimisel valutu._______

15. Näärmed: normaalse suurusega, pehme konsistentsiga kilpnääre

Hingamissüsteem

1. Rindkere uurimine:

· Vorm_ normosteeniline, deformatsioone pole, sümmeetriline ______________

Rindkere mõlema poole osalemine hingamisel: _ mõlemad pooled__

hingamisaktis osaleda samal määral.________________________

Hingamise tüüp: _ rind __________________________________________

Hingamised minutis: _ 21 ____________________________________

Hingamisteede liikumise sügavus ja rütm: _ hingamine on ühtlane, sügav, rütm_ õige ________________________________________________

Õhupuudus: _ ei _________________________________________________

2. Rindkere palpeerimine:

Rindkere elastsus: _ hea ____________________________

Valulikkus: _ puudub __________________________________

Häälevärina palpeerimine ja selle omadused: _ rohkem väljendunud rindkere ülaosades ja selle paremal poolel.____________

3. Võrdlev rinnalöök: _ selge kopsuheli kogu ______________________________ __________________________

4. Topograafilised löökriistad:

- tippude seisukõrgus

ees vasakul 4 cm rangluu kohal paremal 3 cm rangluu kohal

tagasi vasakule peatus fr. Vii shane.kõne. paremal peatus fr. Vii shane.kõne.

- Kroenigi väljade laius

lahkus_5 cm__________ paremal__5,5 cm_____________

Kopsude alumised piirid

Viies roietevaheline ruum

VI soonik

VII ribi

VII ribi

VIII ribi

VIII ribi

IX ribi

IX ribi

X serv

X serv

Spinous protsess Thüksteist

Spinous protsess Thüksteist

Kopsude alumise ääre aktiivne liikuvus

Kopsu auskultatsioon: _ hingamine on vesikulaarne, hingamismüra ja vilistavat hingamist pole. Bronhofoonia määratakse. __ _________________________________

Vereringe

1. Südame ja veresoonte piirkonna kontroll:

Apikaalne impulss: _ei palpatsioon ega visuaalselt määratud.___

Patoloogilised pulsatsioonid _ ei _____________________

Kaela anumate palpeerimine_ ei paljasta patoloogiat. ____________________

2. Südame ja veresoonte piirkonna palpeerimine:

· Kassi nurrumise sümptomi määratlus: _ ei ole defineeritud __

Impulsi palpeerimine radiaalsetel arteritel ja selle omaduste määramine: ___

Pulss 72 minutis, sümmeetriline mõlemal käel, _rütmiline, hea

täitmata, rõhutamata.________________________________________________

Pulsi palpeerimine teistel arteritel: _ määratud. __________________

3. Südame ja vaskulaarse kimbu suhtelise tuhmuse piiride löökpillid:

membraani parema kupli seisukõrguse määramine : _ VI serv _______

Parem piir: _ 0.5 cm rinnaku parempoolsest servast väljapoole. ______________

Vasak äär: _ vasakpoolne klavikulaarjoon. ______________________

Ülemine piir: _ II _tarkosa ___________________________________

Südame läbimõõdu suurus: _11 cm _____________________________

Vaskulaarse kimbu suurus II roietevahelises ruumis: _ 5,5 cm _______________

4. Südame absoluutse tuhmuse piiride löökpillid

Paremal: _ vasak rinnaku _ (rinnaku taga?) __________________________

Vasakul: _ vasakpoolne klavikulaarjoon. ______________________

Ülemine: _ IV serv __________________________________________________

5. Südame ja veresoonte auskultatsioon:

Südame helid: _ südamehelid on summutatud, rütmilised, helide suhe säilib auskulatsiooni kõigis punktides _______________________________

Ma toon: _ salvestatud ________________________________________________

II toon: _ säilinud, "aktsent" aordi kohal ____________________________

Lisatoonid: _ ei kuulanud ____________________________

Südame nurin: _ Botkini tipus ja otsas on kuulda "pehmet" süstoolset nurinat. _______________________________________________

Südameülene müristamine: _ ära kuula _____________________

Suurte laevade arestimine: __________________________________

6. Vererõhk:

Vasakul käel: _ 135/80 __________________________________________

Paremal käel: _ 135/80 _________________________________________

7. Perifeerne turse: _ ei _________________________________________

Seedeelundkond

1. Suuõõne uurimine: _ keel niiske, katteta. Neelamisakt ei ole häiritud. Igemed roosad, veritsus puudub, põletik puudub. Neelu limaskesta niiske, roosa, selge._______________________________

2. Kõhu uurimine:

Ülevaatus _ kõht on mõlemalt poolt sümmeetriline, kõhusein ei osale hingamisaktis ________ _________________________________

Pindmine palpatsioon : _ kõhusein on pehme, valutu, lõdvestunud _____________________________________________

Löökriistad: _ vaba gaasi ja vedelikku kõhuõõnes ei ole võimalik tuvastada.____________ __________________________________

normaalse lokaliseerimisega jämesoole lõigud, korrapärane kuju, liikuv, valutu, sile, tihedalt elastne konsistents

põiki käärsoole: _ lokaliseerimine on tavaline, korrapärane, sujuv, liikuv, valutu ___________________________________

maks:_ Maksa alumine piir kulgeb mööda rannakaart, alumine serv on ümar, normaalse tihedusega, valutu, pind on sile. ____

põrn: _ pole käegakatsutav _______________________________________

kõhunääre: _ pole käegakatsutav ____________________________

sapipõis: _ pole käegakatsutav __________________________________

Maksa tuhmuse suurus

V. kr. VI ribid

X serv

VI soonik

Madalam kr. reb. kaared

VII ribi

2 cm allpool ribi alumist serva. kaared

maksa suurus vastavalt Kurlov_ 9x8x7 cm ___________________________________

ülemine piir_ IX serv _____________________________________________

alumine joon_ XI serv _____________________________________________

Põrna mõõtmed: ülemine-alumine_6___________________

anteroposterior_8__________________

Auskultatsioon: __ soole peristaltika on normaalne._________________________

Kuseteede süsteem

1. Nimmepiirkonna uurimine: _ Nimmepiirkond ilma eenditeta ja

turse. Kahvaturoosa nahk.

2. Neerude palpatsioon püstiasendis: _ pole käegakatsutav ___________

eesmised ja tagumised kusejuha punktid: _ valutu _________________

3. Neerude palpatsioon horisontaalasendis: _ pole käegakatsutav _________

4. Neerude ja põie löökriistad:

Pasternatski sümptom: _ negatiivne mõlemalt poolt_ ________________

5. Diurees: umbes 1 liitrine ____________________________________________

Lihas-skeleti süsteem ja selle seisund

1. Kontroll: _ Lihassüsteemi üldine areng on hea, luudel pole nähtavat deformatsiooni ___________________________________________________________

2. Palpeerimine: _ ei paljastanud valulikkust ____ ____________________________

3. Liigendid: _ normaalse konfiguratsiooniga liigesed. _____________________________

4. Aktiivsed ja passiivsed liikumised: _ Aktiivne ja passiivne liigese liikuvus täielikult._________ __________________________________

Neuroloogiline seisund

Teadvus on selge, kõne on arusaadav. Patsient on orienteeritud paigas, ruumis ja ajas. Säilivad uni ja mälu, pupillide ja kõõluste refleksid. Kernigi ja Brudzinsky sümptomid on negatiivsed.

EELDIAGNOOS, SELLE PÕHJENDUS

Tuginedes patsiendi kaebustele paroksüsmaalsete küpsetusvalude kohta südamepiirkonnas vasaku abaluu irdimisega, kestusega 10-15 minutit, mis peatatakse nitroglütseriini või eriniti võtmisega, haiguslugu, mis näitab, et sarnased sümptomid ilmnesid umbes aasta tagasi; eluajaloo andmed - puutus kokku müra töökohal, eakam patsient, samuti objektiivse uuringu andmed: südame löögipiiride laiendamine vasakule, südamehelid on summutatud, rütmilised, toonuse suhe on säilinud auskultatsiooni kõigis punktides, on võimalik diagnoosida isheemilist südamehaigust, koormavat stenokardiat.

Tüsistusi pole.

Samaaegsed haigused: kaksteistsõrmiksoole sibula peptiline haavand

UURINGUKAVA

1. Üldine vereanalüüs

2. Uriini üldanalüüs

3. Vere keemia:

· vere glükoosisisaldus

· vere kolesteroolitase

· lipiidide profiil

4. Elektrokardiograafia

viis. Ehhokardiograafia

6. Rindkere röntgenikiirgus kahes projektsioonis (eesmine ja külgmine)

Kaasuvate haiguste selgitamiseks:

1. FGDS

2. Kõhu ultraheli

3. Kilpnäärme ultraheli

LABORI- JA INSTRUMENTAALUURIMISE TULEMUSED JA SPETSIALISTIDE KOKKUVÕTE

Esophagogastroduodenoscopy 14.01.2005

normaalne limaskest, hiataalsong puudub, kardia rosett suletakse.

kuju on normaalne, limaskest on hüperemiline, keskmise suurusega peristaltika heledad voldid on mao valendikus mõõdukad, sekretoorne vedelik antrumis, üksikud erosioonid, õige kujuga püloos.

õige kujuga, vabalt läbitav pirn, limaskest on eriliselt hüperemiline, alumisel seinal haavand d 0,5 x 0,7 cm, põhi on kaetud fibriiniga, mitmekordne erosioon.

Järeldus: erosioonne gastriit, kaksteistsõrmiksoole pirni äge haavand.

Jalgratta ergomeetria 11.01.2005

BP = 140/80, pulss = 83 tolli

Lõpetatud töö 300 cb, minimaalse südame löögisageduse saavutamise kriteerium.

Lävekoormuse kõrgusel:

BP = 190/90, HR = 150 V '

EKG - parempoolse kimbu haru blokeerimine, müokardi isheemia Nirerbagi pliis üle taeva, üks supraventrikulaarne ekstrasüstool

Pärast 5-minutilist puhkust:

BP = 160/90, pulss = 100 tolli

Test on positiivne, tolerants on madal. II funktsionaalne klass (teine). Kodade. ekstrasüstolid. välk rütm.

Kilpnääre: 21.12.2004

Kontuurid on siledad, selged,

Ehhogeensus on vähenenud, UM

Parempoolne sagar 20x21x43, V = 9,4 cm 3

2 hüpoehootilist kandet d = 5 mm

Vasak laba 15x18x38, V = 5,3 cm 3

kolmes kajalegatiivses kandes d = 5 mm

Järeldus: mõõdukad hajusad muutused kilpnäärmes.

Ehhokardiograafia 12.22.2004.

AO alus - 32 mm

AO sein - skleroos

Aordiklapp - fibroos, marginaalne lupjumine

AK regurgitatsiooni aste - ei

Mitraalklapi (FC) infolehe fibroos, infolehe tagumine lupjumine

MK - 1 regurgitatsiooni aste+

LK diastoolse funktsiooni parameetrid (Doppler)

Jne. Valsalva E m / s A m / s

Trikuspidaalklapp - tihedad voldikud

Regurgitatsiooni aste TC-l - ei

P arvutatud pannil 40 mm Hg

Kopsuarter 33

Lõvi. aatrium 40

Õige. vatsake 30

LK süstoolse funktsiooni parameetrid

IVS diast. 13 mm

ZSLZH diast. 12,1 mm

IVS LVLV> hüperkinees

Aordiskleroos, vasaku vatsakese hüpertroofia, vasaku vatsakese õõnsuse laienemine, pulmonaalne hüpertensioon, vasaku aatriumi laienemine, parema vatsakese hüperkineetiline töö, avatud ovaalne aken vasaku-parema šundiga.

Immunoloogiline analüüs 12.01.2005

Vere protrombiini aktiivsus (PAA) 92%

Vere biokeemiline analüüs 12.01.2005

kreatiniin - 64,8 mmol

bilirubiin - 19,2 mmol

Täielik vereanalüüs 12.01.2005

Erütrotsüüdid - 5,2 x 10 12 / l

Leukotsüüdid - 6,9 x 109 / l

Värv näitaja - 0,89

Trombotsüüdid - 320 x 10 9 / l

Uriini üldanalüüs 12.01.2005

Kogus - 100,2 ml

Erikaal - 1022

Neerude lamerakk-epiteel - 0-1x '

Rindkere röntgen 21.01.2005

Kopsuväli on mõõdukalt suurenenud läbipaistvusega, kopsu vaskulaarne muster on paranenud. Alumises osas on membraani parem kuppel kohapeal lõdvestunud. Süda vari laieneb vasakule, aordikaar on skleroos.

EKG 12.01.2005

Elektrilise telje kõrvalekalle vasakule. E-post tuvastamatu, sinus IV rütm, parempoolse kimbu parempoolne blokaad, mõlema vatsakese hüpertroofia tunnused,.

Diagnoos: hüpertensioon, isheemiline südamehaigus

Kõhuõõne ultraheli 18.01.2005

Parema labaga maksa vertikaalne suurus 145 mm

Sapipõie koletsüstektoomia

Sapijuha läbimõõt ei ole suurenenud

koledok - tavaline läbimõõt

Pankrease kontuurid on siledad, ebaselged

pea mõõtmed 29 mm

Põrna normaalne suurus

vasak parem

mõõdud 98x46 104x40

asukoht N N

kontuur sile selge isegi selge

parenhüüm 15 mm 14 mm

parenhüümi kaja struktuur homogeenne homogeenne

ehhogeensus normaalne normaalne

neeru-vaagna süsteem pole laienenud, mitte laienenud

Kokkuvõte Hajusad muutused kõhunäärmes. Vasaku neeru tsüst

Lipoproteinogramm 12.01.2005.

Vereanalüüs 12.01.2005

Glükoos - 3, 96 mmol / l

Uriini analüüs vastavalt Necheporenko 12.01.2005

Leukotsüüdid 2,0x10 6 / l

Erütrotsüüdid 0,75x10 6 / l

Neerurakud 0

DIFERENTIAALDIAGNOOS

Arvestades, et haiguse peamine sümptom on valu rinnus, on vaja eristada südame isheemiatõve (stenokardia) kroonilist vormi ägedast (müokardiinfarkt).

Müokardiinfarkti korral on valu kestus 30 minutit või rohkem, nitroglütseriin ei peata rünnakuid. Sellisel juhul oli valu kestus suhteliselt lühike (10-15 minutit) ja rünnaku ajal võeti nitroglütseriini positiivne mõju. Lisaks kliinilistele andmetele räägivad stenokardia kasuks laboratoorsed: südameatakkile iseloomulik leukotsütoosi puudumine ja transferaaside sisaldus.

Erinevusi müokardiinfarktist täheldatakse ka EKG-l: müokardiinfarkti arengu esimestel tundidel ilmnevad isheemilise müokardi kahjustuse tunnused (segmendi tõus ST , negatiivne T). EKG-l pole sellel patsiendil neid märke. Stressitestil - EKG-l, sissetuleva müokardi isheemia tunnused.

Lisaks tuleks diferentseerida kuiva perikardiidi korral. Kuna kuiv perikardiit on ükskõik millise haiguse üks ilminguid, sisaldab anamnees mitmesuguseid infektsioone: viiruslikke (Coxsackie viirused, gripp, adenoviirused), bakteriaalseid (kopsupõletik, menengiit, tuberkuloos jne), seenhaigusi ja reetsiose. Lisaks on anamneesis olnud rindkere trauma, pahaloomulised kasvajad, reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus, allergilised seisundid, sügavate ainevahetushäiretega haigused (podagra, amüloidoos, krooniline neerupuudulikkus koos ureemiaga). Kuiva perikardiidiga valu suureneb tavaliselt hingamise, köha, neelamise, lamavas asendis ja istudes vastupidi väheneb. Erinevalt stenokardiavalust ei leevendata krampe nitroglütseriini võtmisega. Auskultatsiooniga rinnaku vasakust servast kuulete perikardi hõõrdemüra, mida sellel patsiendil ei leitud.

Samuti on vaja välja jätta müokardiidi diagnoos. Müokardiidile, nagu ka perikardiidile, eelnevad mitmesugused nakkusliku ja mittenakkusliku iseloomuga haigused. Enamasti on need viirusnakkused (tüsistused pärast ülekantud grippi, herpes, hepatiit, tsütomegaloviiruse infektsioon, punetised), bakteriaalsed infektsioonid (kopsupõletiku, tuberkuloosi, difteeria, salmonelloosiga jne), samuti kollagenoos ja vaskuliit. Erinevalt stenokardiast on valu püsiv ja seda ei saa nitroglütseriin peatada. EKG ja üldine vereanalüüs ei näidanud sellele haigusele omaseid patoloogilisi muutusi.

Söögitoruvähki esineb sagedamini suitsetavatel meestel, valu seostatakse sagedamini toidu tarbimisega ja nitroglütseriin seda ei peata. EGD-ga ei tuvastatud söögitoru kasvajaid.

Hiatal-herniaga kaasneva valusündroomiga kaasneb ka stenokardiaga sarnane valusündroom. Hernia korral tekib valu pärast suurt sööki, lamavas asendis, köha ja füüsilise koormusega, mis suurendab kõhuõõnesisest rõhku. Hernia diagnoos lükake püsivalt tagasi

lubada FGDS-andmeid.

Emakakaela ja rindkere lülisamba osteokondroos. Valud on tavaliselt pikemad, on oma olemuselt valutavad, tugevnevad teatud liigutustega ja nitroglütseriin ei peata neid. Palpeerimisel leiate paravertebraalset joont mööda valupunkte, mida antud juhul ei täheldatud.

Vegeto-vaskulaarne düstoonia on kliinikus haigus, mille valu sündroom on ka juhtiv. Erinevus seisneb selles, et vegetatiivse-vaskulaarse düstoonia valu leevendatakse rahustite võtmisega.

KLIINILINE DIAGNOOS, SELLE PÕHJUS

Tuginedes patsiendi kaebustele paroksüsmaalsete küpsetusvalude kohta südamepiirkonnas vasakpoolse abaluu irdimisega, kestusega 10–15 minutit, peatati nitroglütseriini või eriniti võtmisega, anamneesi andmed, mis viitavad sellele, et sarnased sümptomid ilmnesid umbes aasta tagasi; andmed eluloo kohta - puutusid kokku töökohal tekkiva müra, eakate patsientidega, samuti objektiivsete uuringute andmetega: südame löökpiiride laiendamine vasakule, südamehelid on summutatud, rütmilised, toonide suhe säilib auskultatsiooni kõigis punktides; põhineb instrumentaalsete andmete põhjal

ja laboriuuringud: biokeemilises vereanalüüsis: kolesteroolitaseme tõus, südame indikaatorensüümide normaalne arv; EKG elektrilise telje kõrvalekalle vasakule. E-post …. tuvastamatu, siinusrütm cv, parempoolse kimbu parempoolne haru blokeerimine, mõlema vatsakese hüpertroofia tunnused, püsivad; stressitesti ajal - test on positiivne, koormustaluvus on madal; rindkere röntgenülesvõttel: kopsu väli on mõõdukalt suurenenud läbipaistvusega, kopsu vaskulaarne muster on paranenud, alumises osas on diafragma parem kuppel kohapeal lõdvestunud, südame vari laieneb vasakule, aordikaar on skleroos; leukotsütoosi puudumine KLA-s, on võimalik diagnoosida südame isheemiatõbe, stenokardiat fc II .

RAVIKAVA

Režiim nr 2. Dieet number 10.

Ravimid:

Antianginaalsed ravimid:

Orgaanilised nitraadid

Nitroglütseriin 0,0005 (1 vaheleht. Sublingvaalselt valu südames.)

Olikard 40 mg (1 tablett x 3 r / päevas)

Beeta-adrenergilised blokaatorid

Bisoprolool 5mg (1r / d hommikul tühja kõhuga)

propanolool 0,25 mg (1 tablett x 3 r / päevas)

Kaltsiumikanali antagonistid

verapamiil 0,16 mg (1 tablett x 4 r / päevas)

Sekundaarsed ennetusravimid:

Trombotsüütidevastane ravi

Atsetüülsalitsüülhape 75 - 100 (25) mg 1 r / päevas enne õhtusööki

Müokardi ainevahetust parandavad ravimid.

Kokarboksülaas 0,05 (intramuskulaarselt 1 amp / päevas x 5 ml)

AKE inhibiitorid

Diroton 10 mg - ½ tabX2 r / päevas

Ravimid, mis vähendavad kolesterooli ja vere lipoproteiine:

tsetamifeen 2 mg (2 tabletti x 4 r / päevas)

Järelevalve ajal saab patsient Guzenko Nina Ivanovna:

1. Olikard 40 mg (1 tablett x 3 r / päevas)

2. Aspiriin 125 mg (1 r päevas pärast õhtusööki)

3. Etlok (n) 50 mg (½ vaheleht. X 2 r / päevas)

4. Diroton 10 mg (½ tab. X 2 r / päevas)

viis. Verotpyrone 25 mg (hommikul, tühja kõhuga)

6. Diroton 10 mg (½ tab. X 1 r)

7. Mezim forte (1tab. X 3 r / päevas)

8. Drotaveriin 0,2 (2 tabletti x 3 r / päevas)

üheksa. Kvamatel 40 mg (1 r / päevas kell 20:00)

kümme. Omez 20 mg (1 kapslit päevas, tühja kõhuga)

14. jaanuar 2005. Negatiivse dünaamikata patsiendi üldine seisund kurdab küpsetamisvalu südames, abaluu all, tagaosas, peamiselt nimmepiirkonna tuim valu.

Objektiivselt: seisund on rahuldav. BP 135/70, temperatuur 36,8, auskultatiivsed südamehelid on summutatud, rütmilised, pulss 65 lööki minutis, pulss 65 minutis, NPV 20 minutis.

17. jaanuar 2005. Patsiendi üldine seisund ilma negatiivse dünaamikata, kaebab valu südames, abaluu all, taga, nimmepiirkonnas, peavalu.

Objektiivselt: seisund on rahuldav. Auskultatsioonil: summutatud südamerütm, rütmiline, pulss 74 lööki minutis, pulss 74 minutis, NPV 21 minutis. AD 120 70,

19. jaanuar 2005. Uurimise ajal kaebused südamepiirkonna valu ja öise valu kohta epigastimaalses piirkonnas,

Objektiivselt: seisund on rahuldav. Südamehelid on summutatud, rütmilised, pulss 72 lööki minutis, pulss 72 minutit, NPV 19 minutis. PÕRGUS 120 70, temperatuur 36,7

24.01.2005. Patsiendi seisundis on positiivne trend. Kaebused valu piirkonnas ja peavalu ei esine. Kaebused laine sarnase valu kohta epigastrilises piirkonnas, mis ilmnevad esimese ja kolmanda öö vahel.

Objektiivselt: seisund on rahuldav. BP 125 70, temperatuur 36,6, auskultatoorsed südamehelid on summutatud, rütmilised, pulss 68 lööki minutis, pulss 68 minutis, hingamissagedus 21 minutis.

Raviti nitropreparaatide, trombotsüütidevastase ravi, AKE inhibiitoritega.

Järelevalve ajal paranes patsiendi seisund - valuhood südames lakkasid teda häirimast, peavalusid ei tekkinud. Patsient saadeti kardioloogiaosakonnast välja.

Soovitatav:

Muutke oma dieeti

Füüsiliste harjutuste ja treeningkoormuste süstemaatiline sooritamine 30-40 minutit 2-3 korda nädalas.

Emotsionaalse stressi vähendamine.

Sulgege vererõhu kontroll.

Uimastiravi soovitatakse jätkata ja kui see õnnestub, külastage arsti 4–6 kuu pärast.

anamneesis pärgarteri haigus (lehekülg 1/3)

Antud abstraktne / haiguslugu on laenatud saidi "TERVISE MAAILM" http://www.herpes.ru/ meditsiiniliste kokkuvõtete ja haiguslugude kogust. Teostame range valiku kokkuvõtteid ja näiteid juhtumilugude kirjutamisest. Kõik tööd esitati Venemaa juhtivates ülikoolides "suurepärase" või "hea" hinde eest. Küsimuste, kommentaaride või tehniliste probleemide korral võtke palun ühendust

mailto: [email protected]?Subject=Support

Vladivostoki Riiklik Meditsiiniülikool

Sisehaiguste osakond

Pea osakond: prof. Tatarkina N. D.

Haiguslugu

Diagnoos: isheemiline südamehaigus. Progresseeruv pingutav stenokardia. Infarktijärgne kardioskleroos. Extrasystole NK-IIA. GB II art.

Tüsistused: ei.

Kaasnevad haigused: ei.

Kontrollitud: perse. Borisenko E. A.

Vladivostok

Passiosa.

Vanus: 61.

Töökoht: Pensionär.

Kliinikusse vastuvõtmise kuupäev: 27.09.1999.

Valuvaigistaja südames tekkiv valu peatatakse nitroglütseriini võtmisega. Valu kiirgub abaluu. Kitsendused südame piirkonnas. Katkestused südame töös.

Haiguslugu.

Ta peab end haigeks alates 1997. aasta detsembrist, kui kopsupõletiku kalurite BMSCh-s ilmnesid õhtul pärast tugevat psühho-emotsionaalset stressi tugevad valud rinnaku taga, survetundlikud, kiirguvad paremale käsivarrele, paremale abaluudele, millega kaasnes valav higi, peavalu. nõrkus ja ärevus. Patsient võttis sustak-forte tableti, kuid valu ei kadunud. Patsient ei maganud, nende valude tõttu pöördus ta hommikuti ringi ajal nende kaebustega raviarsti poole, tehti EKG ja müokardiinfarkti diagnoosiga viidi patsient kardioloogiaosakonda, kus tehti ravi (mida ta täpselt ei mäleta). 1997. aasta jaanuari lõpus kirjutati ta haiglast välja soovitusega töökohta vahetada. Ma ei märganud enam selliseid rünnakuid, kuid pärast eelmises töökohas tööl käimist hakkasin märkama surumisvalude rünnakuid rinnaku taga, südamepiirkonnas, kiirates paremale abaluudele, käsivarrele, mis tekivad pärast füüsilist pingutust, samuti põrandale ronimisel, kõndimisel, raskuste tõstmisel... Krambihoogude korral võttis ta nitroglütseriini keele alla, hakkas seejärel võtma 2-4 tabletti päevas nitrosorbiidi. 1998. aasta lõpust kuni 1999. aasta augustini märkis ta regulaarselt pigistavate valude rünnakuid rinnaku taga ja südamepiirkonnas, kiirgudes paremale käsivarrele, patsient istus alati abaluu külge, puhkas.

Vererõhu tõus (enne seda mõõdeti seda ainult tehases tehtud ennetavate tervisekontrollide käigus, vastavalt patsiendi vererõhule 160/80 mm Hg) umbes 1997. aasta jaanuarist, mis avaldus peavaluna, mis esines peamiselt pärast emotsionaalset stressi, pea tagakülje raskused, templid, möödusid iseenesest mõne tunniga. Sageli kaasnes peavaluga valu südames, maksimaalne rõhk, mida patsient märkis, oli 180/120 mm Hg. Nende peavalude jaoks võtsin baralginit või analginit, misjärel valu veidi vaibus. Viimane seisundi halvenemine oli umbes 2 nädalat tagasi, valu südamepiirkonnas tugevnes, hakkas sagedamini häirima ja muutus pikemaks. Nende kaebustega pöördus ta elukohajärgsesse polikliinikusse, kust arst saatis ta statsionaarsele ravile kalurite BMSC kardioloogiaosakonda..

Elu anamnees.

1938. aastal Vladivostoki linnas sündinud perekond oli ainus laps. Kooli läks ta 7-aastaselt, vaimse ja füüsilise arengu osas ei jäänud ta eakaaslastest maha, pärast keskkooli 8. klassi lõpetamist töötas vabrikus laadurina. Aastatel 1954–1960 töötas ta poes laadurina, seejärel laevakompaniis meremehena. Aastatel 1980–1991 töötas ta elamumajanduse osakonnas nr 12 torulukkseppana.

Perekonna ajalugu: abielus alates 1963. aastast, tal on 22-aastane poeg.

Pärilikkus: ema suri insuldi tõttu (põdes hüpertensiooni).

Erialane ajalugu: ta alustas oma karjääri 15-aastaselt. Tööpäev on alati olnud normeeritud, töö on alati olnud seotud raske füüsilise koormusega. Puhkust pakuti igal aastal, tavaliselt suvel..

Majapidamise anamnees: elab eraldi korteris, kus on kõik mugavused, rahaliselt tagatud suhteliselt rahuldavalt. Sööb kodus 3 korda päevas piisavalt sooja toitu.

Varasemad haigused: nakkuslik hepatiit, tüüfus ja tüüfus, sooleinfektsioonid, haigus eitab. Vereülekandeid ei toimunud. Tuberkuloos, süüfilis ja sugulisel teel levivad haigused on keelatud. 1997. aastal kannatas ta kopsupõletikku.

Harjumuspärane joove: suitsetab alates 15 aastast, üks sigaretipakk päevas, pärast haiguse algust piirdub suitsetamisega (üks pakk 2-3 päeva), ei kuritarvita alkoholi.

Allergiline ajalugu: puudub talumatus ravimite, majapidamisainete ja toidu suhtes.

Objektiivne uurimine.

Patsiendi seisund on rahuldav. Aktiivne asend. Keha on õige, luustiku deformatsioone pole. Kõrgus 175 cm, kaal 69,5 kg. Nahaalune rasv on mõõdukalt väljendunud (naha-nahaaluse rasvavoldi paksus naba kohal on 2 cm). Nahk on normaalse värvusega, puhas. Naha turgor on säilinud, nahk on kuiv, elastsus ei vähene. Nähtavad limaskestad on kahvaturoosad.

Lihas-skeleti süsteem.

Lihassüsteemi üldine areng on hea, lihaste tunnetamisel pole valulikkust. Luude deformatsioone ei esine, liigeste tunnetamisel pole valu. Liigendid on normaalse konfiguratsiooniga. Aktiivne ja passiivne liikuvus liigestes täies ulatuses.Rinna kuju on õige.

Lümfisõlmed.

Kaelaosa eesmine ja tagumine kaelaosa, submandibulaarne, aksillaarne, küünarluu-, kubemeosa, popliteaalne, mitte palpeeritav.

Kilpnääre.

Suurenemata, pehme elastne konsistents. Türotoksikoosi sümptomeid pole.

Hingamissüsteem.

Rinna kuju on õige, mõlemad pooled osalevad ühtlaselt hingamisel. Hingamine on rütmiline. Hingamissagedus 18 minutis.

Rindkere palpatsioon: rindkere valutu, elastne, hääle treemor on nõrgenenud kogu kopsupinnal.

Kopsude löökpillid: kopsude võrdleva löökide abil üle kogu kopsuvälja pinna määratakse selge pulmonaalne heli, alumistes osades kerge kastilise varjundiga.

Topograafiline kopsu löökriistad:

ridaparemalvasakule
l.parasternalis5 soonikut-
l.medioclavicularis6 soonikut-
l. ülalõualuu7 soonikut7 soonikut
l. axillaris media8 soonikut9 soonikut
l. axillaris posterior9 soonikut9 soonikut
l. abaluud10 roietevahelist ruumi10 roietevahelist ruumi
l.paravertebralis11 rindkere selgroolüli selgroolüli lülisamba protsessi tasandil11 rindkere selgroolüli spinaalse protsessi tasandil

Kopsude ülaosa seismise kõrgus:

vasakuleparemal
ees5 cm5 cm
tagakaelalüli spinaalse protsessi tasandilkaelalüli spinaalse protsessi tasandil

Kopsuservade liikuvus

Kopsude auskultatsioon: hingamine on raske, kopsude alumistes osades nõrgenenud.

Bronhofoonia korral on häälejuhtivuse nõrgenemine kopsu väljade alumistes osades.

Kardiovaskulaarne süsteem.

Pulss 80 lööki minutis, ebaregulaarne, lõdvestunud, rahuldava täidisega, sama paremal ja vasakul käel. HR-80.

Jäsemete ja kaela anumate palpatsioon: pulss ülemiste ja alajäsemete peamistel arteritel (õlavarre-, reie-, poplitaal-, dorsaalsed jalaarterid, samuti kael (välimine unearter) ja pea (ajaline arter) ei nõrgene. BP 160/100 mm. RT. Art.

Südamepiirkonna palpatsioon: paremal asuv apikaalne impulss 1,5 cm võrra, lahkudes keskklavikulaarsest joonest viiendas roietevahelises ruumis.

Südame löökriistad: südame suhtelise tuhmuse piirid.

piirasukoht
eksRindkere paremast servast 0,5 cm väljapoole 4. roietevaheline ruum
ülemine3. roietevahelises ruumis vastavalt l.parasternalisele
vasakuleKeskmisest klavikulaarsest joonest 1,5 cm väljapoole 5. roietevahelises ruumis

Südame absoluutse tuhmuse löögipiirid

rinnaku parem vasak serv 4. roietevahelises ruumis
ülemine rinnaku vasakpoolses servas 4 ribil
vasakul keskklavikulaarjoonest 5 cm kaugusel keskelt
roietevaheline ruum

Südame auskultatsioon: südamehelid on summutatud, helide suhe säilib auskultatsiooni kõigis punktides. Tippus nõrgenenud, ebakorrapärane. Minutis kostab kuni 7 ekstrasüstooli.Süstoolne mühin on tipus ja Botkini punktis hästi kuuldav. Kaela anumates ja aksillaarses piirkonnas ei tehta.

Suurte arterite auskultatsioonil ei ilmnenud nurinat. Pulss on palpeeritav nii ülemiste ja alajäsemete suurtel arteritel kui ka ajaliste ja unearterite projektsioonides.

Seedeelundkond.

Suuõõne uurimine: huuled on kuivad, huulte punane äär on kahvatu, kuiv üleminek huule limaskestale on väljendunud, keel on niiske, kaetud hallika kattega. Igemed roosad, veritsus puudub, põletik puudub. Mandlid ei ulatu välja palatiinikaartest kaugemale. Neelu limaskest niiske, roosa, puhas.

Südame isheemiatõbi. Progresseeruv stenokardia. Essentsiaalne hüpertensioon II staadium.

Vastuvõetud patsiendi uurimine, kaebused ja ägeda südamepuudulikkuse esialgse diagnoosi seadmine. Kliinilise diagnoosi kehtestamine, südame isheemiatõve ja progresseeruva stenokardia arengu anamnees. Raviplaani väljatöötamine.

PealkiriRavim
Vaadehaiguslugu
KeelVene keel
Kuupäev lisatud11.02.2015

"KRASNOJARSKI RIIKLIKU ÜLIKOOL NIMETATI PÄRAST PROFESSOR V.F.VOYNO-YASENETSKY TERVISE- JA SOTSIAALARENGU MINISTEERIUMIT"

Sisehaiguste propedeutika osakond

Pea Osakond: arstiteaduste doktor, prof. Polikarpov L.S..

isheemiline südamehaigus progresseeruv stenokardia

Kliiniline diagnoos: südame isheemiatõbi. Progresseeruv stenokardia. Essentsiaalne hüpertensioon II staadium.

Õpetaja: Derevyannykh E.V..

õpilane 314 rühm

FMO teaduskond eriala "Üldmeditsiin"

Passiosa

Vanus: 78 aastat vana

Sugu Mees

Sünniaeg: 22. august 1932.

Rahvus venelane

Kõrgharidus

Töökoht: pensionär

Laekumise kuupäev: 11.04.2011 toimetab kiirabimeeskond erakorralise haigla kiirabisse.

Diagnoos vastuvõtul: IHD, äge südamepuudulikkus

Kliiniline diagnoos: südame isheemiatõbi. Progresseeruv stenokardia. Essentsiaalne hüpertensioon II staadium.

Järelevalve kuupäev: 20.04.2011.

Vastuvõtmise ajal olid peamised kaebused: surumisvalu, mis paiknes rinnaku taga ja südamepiirkonnas. Iiveldus, külm higi, üldine nõrkus ja hirm, pearinglus. Segatüüpi hingeldus, vähese kehalise aktiivsusega (kõndides vähem kui 100 meetrit).

Praeguse haiguse anamnees (Anamnesis morbi)

Haige alates 1990. aastast, kui esmakordselt pärast märkimisväärset füüsilist koormust oli valu südames, südamepekslemine, nõrkus, pearinglus, segatüüpi õhupuudus. Rünnak arreteeriti Corvaloli ja nitroglütseriini ise manustamise teel. Sel korral pöördus ta elukohajärgsesse polikliinikusse, kus pärast uuringut diagnoositi tal pärgarteri haigus, stenokardia (patsiendi sõnul) ning sümptomite kordumisel soovitati võtta nitroglütseriini ja korvalooli. Patsient järgis neid soovitusi ja püüdis piirata füüsilist aktiivsust nii palju kui võimalik. Aastatel 1993-94. mitu korda (3-4) pidi kasutama ravimeid näidustatud sümptomite korral, mis tekivad pärast märkimisväärset füüsilist tööd ja neuropsühhilist stressi.

Vererõhu tõus kuni 140-150 / 80-90 mm Hg liitus. vererõhu tavalisel tasemel 120/80 mm Hg. Patsient märgib füüsilise ja neuropsühhilise stressi taluvuse järkjärgulist ühtlast vähenemist. Praegu ilmnevad õhupuudus, südamepekslemine, nõrkus, pearinglus, valu näidatud lokaliseerimise rinnaku taga, kui kõnnite keskmise tempoga kuni 300 m kaugusel, ronides trepist 2. korrusele..

ANAMNEESI VITAE

Sündis 22. augustil 1932 suurperes. Füüsiliselt ja intellektuaalselt arenes ta normaalselt, ei jäänud eakaaslastest maha. Käisin õigel ajal koolis, õppisin normaalselt. Ta töötas tsiviillennunduses piloodina. Praegu pensionil.

Materiaalsed ja elamistingimused on normaalsed, elab korteris koos naise ja lastega.

Tööalaseid ohte pole.

Toitumine on täis, regulaarne, kõrge kalorsusega, mitmekesine.

Varasemad lapseea infektsioonid: leetrid.

Varasematest haigustest märgib ta gripi, ARVI, stenokardiat, stenokardiat alates 1990. aastast.

Varasemad toimingud: kubemerõngaste laiendamine. Ta eitab sugulisel teel levivaid haigusi, malaariat, tuberkuloosi, suhkruhaigust, vähki endas ja lähisugulastes. Vereülekandeid ei toimunud. Pole ühtegi halba harjumust.

Eitab pärilikke haigusi.

Ravimitele ja toidule pole allergilisi reaktsioone.

STATUS PRAESENS

ÜLDINE KONTROLL:

Teadvus: selge, patsient on aktiivne, suhtleb meelsasti, reaktsioonid on piisavad.

Näoilme: rahulik, normaalne, ilma eripäradeta. Nina kuju on õige, nasolabiaalne voldik on sümmeetriline.

Kael: normaalne kuju, kumerus puudub, deformatsioon või punnid puuduvad.

Hoiak: õige, moonutusi pole.

Oot: õige, kooskõlastatud, eripärasid pole.

Kehatüüp: õige, kaal - 80 kg, kõrgus - 172 cm, KMI = 27,04 kg / m 2, konstitutsiooni tüüp - normosteenne.

Temperatuur: 36,4 0 ° C.

Naha kate: hüperemia rinnal ja kaelal, nahk oli märkamatu. Nahk on elastne, koe turgor on säilinud. Lööbeid, herpeseid, laike, ämblikveene, haavandeid, pragusid, villid, paapuleid ei leitud.

Juuksepiir: ühtlane, silmapaistmatu, meeste muster, juuste väljalangemine puudub.

Küüned: pole deformatsiooni, ovaalne, roosa, puhas, ei ole rabedust ja vöötlemist.

Limaskestad: silma limaskest on roosa, niiske, puhas, sklera on valge. Põskede limaskesta, pehme suulae, neelu tagasein ja palatiinikaared on roosad, niisked, puhtad. Mandlid ei ulatu palatiinikaartest kaugemale. Igemeid ei muudeta.

Nahaalune rasv: mõõdukalt arenenud. Turse puudub.

Lihassüsteem: arenenud rahuldavalt, toon on veidi vähenenud, palpatsioonil pole valu.

Närvisüsteem: kuulmine, maitse, nägemine on normaalsed, kõvakesta anumad pole laienenud.

Liikumiste koordineerimine ei ole häiritud, puudub värisemine, krambid, värinad. Kaela jäikust ei tuvastatud.

HINGAMISE SÜSTEEM

Ülevaatus: nina kaudu hingamine, rütmiline, vaba, madal, mitte keeruline. Hingamise tüüp on kõhuõõne. NPV = 19 minutis. Rinna kuju on õige, normosteeniline, sümmeetriline. Rangluu ja abaluu on sümmeetrilised. Abaluud on tihedalt rinna tagaseina külge kinnitatud. Ribide kulg on kaldus. Intercostal ruume saab jälgida.

Palpatsioon: rind on elastne, valutu. Häälevärin on muutumatu, rindkere jäikus muutumatu.

Võrdlev löökriistad: rindkere sümmeetrilistel aladel määratakse selge kopsuheli.

Kopsude tipu kõrgus: ees, umbes 3 cm rangluu kohal, taga 7. emakakaela selgroolüli selgroolüli.

Kroenigi välja laius: parem kops 7 cm, vasak kops - 7,5 cm.

Auskultatsioon: vesikulaarne hingamine, hingamisteede kõrvalhelisid ei tuvastata.

Kardiovaskulaarsüsteem

Ülevaatus: Emakakaela anumaid ei muudeta, punnitamist ja patoloogilist pulseerimist ei täheldata. Südamepiirkonnas ei visualiseerita patoloogilisi muutusi: puudub südame küür, apikaalne impulss pole visuaalselt määratud.

Apikaalne impulss: V interkostaalses ruumis 1 cm keskelt vasakust keskklavikulaarsest joonest, positiivne, lokaliseeritud, mõõdukas.

Südamelöögid: ei tuvastatud.

Epigastriline pulsatsioon: puudub.

Värisemine südamepiirkonnas: pole märgitud.

Südame suhtelise tuhmuse piirid:

IV m / r 1 cm rinnaku parempoolsest servast mediaalselt

V m / p 1 cm mediaalselt vasakpoolsest keskklavikulaarsest joonest langeb kokku apikaalse impulsiga

III tasemel on ribid l vahel. rinnaku jt. parasternalis sinistrae

Südame absoluutse tuhmuse piirid:

Mööda rinnaku vasakut serva

1 cm suhtelise tuhmuse vasakust piirist sissepoole

IV tasemel on ribid l vahel. rinnaku jt. parasternalis sinistrae

Vaskulaarne kimp: II m / r 1 cm rinnaku juurest paremale ja piki rinnaku vasakut serva vasakule = 6 cm.

Auskultatsioon: summutatud südamehelid (südame tipus on esimese tooni nõrgenemine), rütmiline, kõlav, toonide suhe ei muutu. Pulss = 86 lööki minutis. Lisamüra ei tuvastata.

Pulss: sümmeetriline, 86 lööki minutis, rütmiline, rahuldav täidis ja pinge.

SEEDEELUNDKOND

Ülevaatus: normaalse suurusega keel, niiske, õitega katmata; seal on kaariese hambad. Igemed on roosat värvi, põletikke ja haavandeid pole. Kahvaturoosa kõva suulae.

Õige kujuga, sümmeetriline kõht osaleb hingamisel, naba on sisse tõmmatud.

Pind: kõht on pehme, valutu. Štšetkin-Blumbergi sümptom on negatiivne. Otsese kõhu lihaste, kubeme- ja nabasongade vahel pole lahknevusi.

Sügav libistades mööda Obraztsov-Strazheskot : Sigmoidne käärsool on vasaku niude piirkonnas palpeeritav elastse silindri kujul, lameda pinnaga, 2,5 cm lai, liikuv, valutu. Pimesool on tavalises kohas palpeeritav elastse konsistentsiga silindri kujul, tasase pinnaga, 2 cm lai, liikuv, mitte korisev, valutu.

Mao ja pyloruse suurem kumerus pole käega katsutav. Palpatsiooniga auskultatsioonil määratakse mao alumine piir 3 cm naba kohal. 2 cm mao alumisest piirist allpool määratakse põiki jämesool liikuva valutu silindri kujul, mõõduka tihedusega, mitte korisev, 2 cm paksune.

Maksa alumine serv on terav, ühtlane, elastne, valutu, ei tule rannakaare serva alt välja; maksa pind on sile. Sapipõie pole käega katsutav. Põrn pole käega katsutav. Murphy, Ortneri, Kera, Courvoisieri, Mussey-Georgievsky sümptomid - negatiivsed.

Kõhu eesmise seina löökpillidega määratakse trummikõlad. Ei mingit pritsimismüra.

Maksa suurus Kurlovi järgi: mööda paremat keskklavikulaarset joont 10 cm, piki eesmist keskjoont 9 cm, mööda vasakut rannakaart 7 cm. Põrna ülemine piir piki vasakut keskjooneliini 9. ribil, alumine 11. ribil.

URIINISÜSTEEM

Turset, naha punetust nimmepiirkonnas ei märgita. Valu ei häiri. Turse puudub.

Kusepõie pole käega katsutav.

Urineerimisel pole valu.

Sümptom XII ribid on mõlemalt poolt negatiivsed.

NÄRVISÜSTEEM

Meeleseisund: selge mõistus, orienteeritud kohas ja ajas, seltskondlik, tajub adekvaatselt küsimusi.

Kraniaalnärvide uurimine: nägemisteravus ei vähene, õpilaste reaktsioon valgusele on normaalne, nägu on sümmeetriline.

Mootorsfäär: funktsioonideta. Krambid, ei värinaid.

Tundlik sfäär: valu palpeerimist mööda närvijuure ei tuvastata, naha häired ja sügav tundlikkus puuduvad. Refleksid on salvestatud. Kõne kõrvalekalleteta. Unehäireid pole.

ENDOKRIINISÜSTEEM

Kasvu ja põhiseaduse häireid pole. Üksikud kehaosad volditakse proportsioonides.

Eelistatav rasvade sadestumine alakõhus ja reites.

Kilpnääre ei ole visuaalselt kindlaks määratud, seda ei suurendata palpatsiooniga.

Mõõduka niiskusega nahk; hõrenemine, jämedus, venitusarmid, hüperpigmentatsioon puudub.

Silma sümptomid on negatiivsed.

Esmased ja sekundaarsed seksuaalomadused kujunevad välja vastavalt vanusele ja soole.

Füüsiline ja vaimne areng on vanusele vastav.

Esialgne diagnoos

Südame isheemiatõbi. Progresseeruv stenokardia. Essentsiaalne hüpertensioon II staadium.

Diferentsiaaldiagnostika tuleb läbi viia järgmistel tingimustel:

Laboratoorsete ja instrumentaalsete uurimismeetodite andmed

Vere keemia:

kolesterool - 6,9 mmol / l;

alfa lipoproteiinid - 3,9 g / l;

beeta-lipoproteiinid - 39 CU.

Järeldus: hüperkolesteroleemia, beeta-lipoproteiinide taseme langus.

Silmapõhja uuring:

Optilised kettad on kahvaturoosad. Arterioolid on keerdunud, kitsenenud. Venulused on laienenud.

Järeldus: võrkkesta angiopaatia II etapp.

Järeldus: siinusrütm, 82 lööki / min. Südame elektrilise telje horisontaalne asend. Düstrofilised muutused müokardis.

vasak aatrium - 4,6 (norm - 2,0 - 4,0);

vasak vatsake - 3,6 (norm - 2,0 - 3,0);

CSR - 3,4 (norm - 2,3 - 3,7);

CRA - 5,0 (norm - 3,7 - 5,7);

EF - 62% (norm - 60 - 70%);

diastool - 1,3 (norm - 1,0);

aorta - 3,5 (norm - 2,0 - 3,7), rõngas on tihendatud;

ventiilikahjustusi ei leitud.

Järeldus: vasaku vatsakese hüpertroofia, vasaku kodade laienemine. Aordi tihendamine.

Kliiniline diagnoos.

Kliiniline diagnoos:

peamine: Südame isheemiatõbi. Progresseeruv stenokardia. Hüpertensioon II art. Aordi ateroskleroos;

põhihaiguse tüsistused: NK I;

kaasuv patoloogia: puudub.

EELDIAGNOOSI PÕHJENDAMINE

Selle patsiendi peamine tuvastatud sündroom on rindkerevalu sündroom (stenokardia). See avaldub patsiendil, kellel tekivad pärast 3–10 minutit kestnud minimaalset füüsilist koormust rinnakutaguse valu, ahendava valu rünnakud, millel puudub kiiritus. Rünnakutega kaasnevad ärevustunne, surmahirm, katkestustunne südametöös.

Viimase 10 päeva jooksul on valurünnakute arv märkimisväärselt suurenenud (kuni 10 päevas), samuti on suurenenud nende raskusaste. Öised valud ilmnesid, nitroglütseriini efektiivsus valu rünnakute leevendamisel vähenes märkimisväärselt.

Kõik need faktid viitavad progresseeruva stenokardiaga patsiendi olemasolule.

Patsiendi kaebusi õhupuuduse kohta, mis tekib treeningu ajal ja rinnavalu rünnaku ajal, samuti südame vasaku piiri laienemist võib pidada 1. (esialgse) staadiumi vereringepuudulikkuseks..

Vererõhu tõusu kuni 160–180 / 100–110 mm Hg episoodid koos südame vasaku piiri laienemisega viitavad hüpertensiooni esinemisele, arvatavasti II staadiumis.

Patsiendi raviplaan.

1. Režiim: poolvoodi.

2. Dieet: tabeli number 10 (kohvi, tee, kakao, vürtside dieedist väljajätmine, soola, vee ja rasva tarbimise piiramine).

3. Narkoteraapia:

Stenokardia rünnakute vältimiseks määrati patsiendile nitrosorbiid. See ravim on ette nähtud patsiendile krampide ennetamiseks, selle kestus on kuni 6-8 tundi, lisaks antianginalile on sellel väljendunud isheemiavastane toime, mis kestab kuni 4 tundi. Ravim määrati annuses 40 mg päevas (10 mg 4 korda päevas). Annus vastab keskmisele terapeutilisele annusele, manustamise sagedus on õigustatud.

Selle patsiendi kombineeritud antianginaalse ravi režiimis on β-adrenoblokaator anapriliin, mis on ette nähtud keskmise terapeutilise annusena: 40 mg päevas. See ravim on näidustatud südame isheemiatõve kombineerimiseks hüpertensiooniga, sellel on hüpotensiivne toime ja see vähendab müokardi hapnikutarvet, mis on soovitav toime stenokardia korral..

Kombineeritud ravi kaltsiumiantagonistide hulgast valiti välja 2 ravimit: korinfar ja verapamiil.

Järeldus teraapia efektiivsuse ja ohutuse kohta

Teraapia on kooskõlas kaasaegsete juhistega. Ravi peamised eesmärgid saavutati: stenokardiahoogude sagedus vähenes, füüsilise tegevuse vastupidavus suurenes ja vajadus nitroglütseriini järele oli piiratud. Ravi on efektiivne ja ohutu, kuna patsient tunneb oma seisundit märkimisväärselt paranenud, seetõttu sobivad ravimid selle haiguse raviks täielikult ja on nendes annustes ohutud..

Sarnased dokumendid

Südame isheemiatõve arengu põhjused. Esialgse diagnoosi "Progresseeruv stenokardia. Postinfarkti kardioskleroos" otsus kaebuste, anamneesi ja kliiniliste ilmingute põhjal. Patsiendi läbivaatus, ravi väljakirjutamine.

haiguslugu [37,8 K], lisatud 23.01.2012

Elu ja haiguste ajalugu. Patsiendi siseorganite uurimine. Laboratoorsete vereanalüüside tegemine diagnoosi seadmise eesmärgil. Südame südame isheemiatõve ja progresseeruva stenokardia määramine ja põhjendus.

haiguslugu [44,0 K], lisatud 16.10.2014

Patsiendi anamnees ja südame isheemiatõve, stenokardia diagnoosimine. Patsiendi südame-veresoonkonna süsteemi uurimine ja laboratoorsed uuringud. Raviplaani väljatöötamine. Seisundi halvenemine ja patsiendi viimine intensiivravile.

haiguslugu [25,4 K], lisatud 11.11.2015

Kaebuste, patsiendi elu ja haigusloo uurimine. Diagnoosi kehtestamine põhiorganite ja -süsteemide seisundi analüüsi, laboratoorsete ja instrumentaalsete uurimismeetodite andmete põhjal. Stenokardia ja hüpertensiooni raviplaan.

haiguslugu [33,7 K], lisatud 16.01.2013

Patsiendi kaebused vastuvõtmisel. Uurimistulemused, esialgne diagnoos. Progresseeruva stenokardia diagnoosi põhjendamine. Juhtivad sümptomid haiguse kliinilises pildis. Müokardiinfarkti ja stenokardia erinevused. Raviplaani väljatöötamine.

haiguslugu [53,0 K], lisatud 30.05.2015

Patsiendi elu kaebuste ja anamneesi uurimine, tema süsteemide ja elundite uurimine. Diagnoosi seadmine laboratoorsete ja instrumentaalsete uurimismeetodite tulemuste põhjal. Südame isheemiatõve ja ateroskleroosi kliiniline pilt, raviplaan.

haiguslugu [34,6 K], lisatud 02.05.2013

Põhisüsteemi süsteemide seisundi analüüs. Patsiendi kaebused ravile lubamisel. Elundite uurimine, laboratoorsed andmed. Diagnoos: hüpertensiivne südamehaigus, pingeline stenokardia. Terapeutiline raviplaan.

haiguslugu [42,8 K], lisatud 16.11.2014

Patsiendi kaebuste ja haigusloo uurimine. Põhisüsteemi süsteemide seisundi analüüs. Diagnoosi kehtestamine uurimistulemuste põhjal. Hüpertensiooni, müokardi düstroofia, südame isheemiatõve arengu põhjused. Uimastite valik.

kursusetöö [354,7 K], lisatud 11.11.2014

Stabiilse pingutusstenokardia üldine kirjeldus ja tunnused, patsiendile iseloomulikud kaebused. Uuringu etapid ja vajalikud uuringud haiglas. Esialgse diagnoosi koostamine ja selle põhjendus. Patsiendi uuring koos tulemuste analüüsiga.

haiguslugu [63,9 K], lisatud 28.10.2009

Südame isheemiatõve diagnoosimise tunnused. Tüsistused ja kaasnevad haigused. Patsiendi peamised kaebused, haiguslugu. Objektiivne eksam, üldine eksam. Uuringute andmed, kliiniline diagnoos, selle põhjendus.

haiguslugu [48,5 K], lisatud 31.05.2012

Lisateavet Diabeet