Farmakoloogiline rühm - kaltsiumikanali blokaatorid

Alarühma ravimid on välistatud. Luba

Kirjeldus

Kaltsiumikanali blokaatorid (kaltsiumi antagonistid) on heterogeenne ravimite rühm, millel on sama toimemehhanism, kuid mis erinevad paljude omaduste, sh. farmakokineetikast, koeselektiivsusest, mõjust südame löögisagedusele jne..

Kaltsiumioonid mängivad olulist rolli organismi erinevate elutähtsate protsesside reguleerimisel. Rakkudesse tungides aktiveerivad nad bioenergeetilisi protsesse (ATP muutumine cAMP-ks, valkude fosforüülimine jne), mis tagavad rakkude füsioloogiliste funktsioonide rakendamise. Suurenenud kontsentratsioonis (sealhulgas koos isheemia, hüpoksia ja muude patoloogiliste seisunditega) võivad nad liigselt tõhustada raku ainevahetuse protsesse, suurendada kudede hapnikuvajadust ja põhjustada mitmesuguseid hävitavaid muutusi. Kaltsiumioonide transmembraanne transport toimub spetsiaalsete nn. kaltsiumikanalid. Ca 2+ ioonide kanalid on üsna mitmekesised ja keerukad. Need paiknevad sinoatriaalsetes, atrioventrikulaarsetes radades, Purkinje kiududes, müokardi müofibrillides, vaskulaarsetes silelihasrakkudes, skeletilihastes jne..

Ajalooline viide. Esimene kliiniliselt oluline kaltsiumi antagonistide esindaja verapamiil saadi 1961. aastal vasodilatatiivse toimega papaveriini aktiivsemate analoogide sünteesimise katsete tulemusena. 1966. aastal sünteesiti nifedipiin, 1971. aastal - diltiaseem. Verapamiil, nifedipiin ja diltiaseem on enim uuritud kaltsiumi antagonistide esindajad, neid peetakse prototüübiravimiteks ja nende klassi uusi ravimeid on tavaks iseloomustada nendega võrreldes.

1962. aastal leidsid Hass ja Hartfelder, et verapamiil mitte ainult ei laienda veresooni, vaid avaldab ka negatiivseid inotroopseid ja kronotroopseid toimeid (erinevalt teistest vasodilataatoritest, näiteks nitroglütseriin). 1960. aastate lõpus pakkus A. Fleckenstein, et verapamiili toime on tingitud Ca 2+ ioonide kardiomüotsüütidesse sisenemise vähenemisest. Uurides verapamiili toimet loomade südame papillaarlihase isoleeritud ribadel, leidis ta, et ravim põhjustab sama efekti kui Ca 2+ ioonide eemaldamine perfusioonikeskkonnast; Ca 2+ ioonide lisamisel eemaldatakse verapamiili kardiodepressiivne toime. Umbes samal ajal tehti ettepanek nimetada verapamiili lähedased ravimid (prenüülamiin, gallopamiil jne) kaltsiumi antagonistid.

Seejärel selgus, et mõnedel ravimitel erinevatest farmakoloogilistest rühmadest on samuti võime mõõdukalt mõjutada Ca 2+ voolu rakku (fenütoiin, propranolool, indometatsiin).

1963. aastal kiideti verapamiil heaks kliiniliseks kasutamiseks antianginaalsete ainetena (antianginaalsed (anti + stenokardiavastased) / isheemiavastased ravimid - ravimid, mis suurendavad verevoolu südamesse või vähendavad selle hapnikuvajadust, kasutatakse stenokardiahoogude ennetamiseks või leevendamiseks). Veidi varem pakuti samal eesmärgil välja veel üks fenüülalküülamiini derivaat, prenüülamiin (Dipril). Hiljem leidis verapamiil kliinilises praktikas laialdast rakendust. Prenüülamiin oli vähem efektiivne ja seda ei kasutatud enam ravimina.

Kaltsiumikanalid on keerulised transmembraansed valgud, mis koosnevad mitmest alaühikust. Nende kanalite kaudu sisenevad ka naatriumi, baariumi ja vesiniku ioonid. Eristage pingega ja retseptoriga seotud kaltsiumikanaleid. Pingest sõltuvate kanalite kaudu läbivad Ca 2+ ioonid membraani kohe, kui selle potentsiaal langeb alla teatud kriitilise piiri. Teisel juhul reguleerivad kaltsiumioonide voogu membraanide kaudu spetsiifilised agonistid (atsetüülkoliin, katehhoolamiinid, serotoniin, histamiin jne) nende interaktsiooni käigus rakuretseptoritega..

Praegu on kaltsiumikanaleid mitut tüüpi (L, T, N, P, Q, R), millel on erinevad omadused (sh juhtivus, avamise kestus) ja erinev koe lokaliseerimine.

L-tüüpi kanalid (kauakestev suur mahtuvus, inglise keelest kauakestev - pikaealine, suur - suur; pean silmas kanali juhtivust) aktiveeruvad rakumembraani depolarisatsiooni käigus aeglaselt ja põhjustavad Ca 2+ ioonide aeglast sisenemist rakku ning aeglase moodustumise kaltsiumi potentsiaal, näiteks kardiomüotsüütides. L-tüüpi kanalid lokaliseeruvad kardiomüotsüütides, südame juhtimissüsteemi rakkudes (sinoaurikulaarsed ja AV-sõlmed), arteriaalsete veresoonte silelihasrakkudes, bronhides, emakas, kusejuhades, sapipõies, seedetraktis, skeletilihasrakkudes, trombotsüütides.

Aeglaseid kaltsiumikanaleid moodustavad suured α1-allüksus, mis moodustab kanali ise, samuti väiksemad lisaüksused - α2, β, γ, δ. Alfa1-subühik (molekulmass 200-250 tuhat) on ühendatud alamühikute kompleksiga α2β (molekulmass umbes 140 tuhat) ja rakusisene β-subühik (molekulmass 55–72 tuhat). Iga α1-subühik koosneb neljast homoloogsest domeenist (I, II, III, IV) ja iga domeen koosneb 6 transmembraansest segmendist (S1 - S6). Α subühikute kompleks2β ja β-subühik võivad mõjutada α omadusi1-allüksused.

T-tüüpi kanalid - transientsed (inglise keelest transient - transient, lühiajaline; pean silmas kanali avamisaega), kiiresti inaktiveeritud. T-tüüpi kanaleid nimetatakse madalaks läveks, kuna need avanevad potentsiaalse erinevusega 40 mV, samas kui L-tüüpi kanaleid nimetatakse kõrgeks künniseks - need avanevad 20 mV juures. T-tüüpi kanalitel on südamelöökide tekitamisel oluline roll; lisaks osalevad nad atrioventrikulaarse sõlme juhtivuse reguleerimisel. T-tüüpi kaltsiumikanaleid leidub südames, neuronites, aga ka taalamus, erinevates sekretoorsetes rakkudes jne. N-tüüpi kanaleid (inglise neuronitest - see tähendab kanalite ülekaalukat jaotust) leidub neuronites. N-kanalid aktiveeruvad üleminekul membraani potentsiaali väga negatiivsetelt väärtustelt tugevale depolarisatsioonile ja reguleerivad neurotransmitterite sekretsiooni. Norepinefriin pärsib α-retseptorite kaudu Ca 2+ ioonide voolu nende kaudu presünaptilistes terminalides. P-tüüpi kanaleid, mis algselt tuvastati väikeaju Purkinje rakkudes (sellest ka nende nimi), leidub granuleeritud rakkudes ja hiidkalmaaride aksonites. N-, P-, Q- ja hiljuti kirjeldatud R-tüüpi kanalid näivad reguleerivat neurotransmitteri sekretsiooni.

Kardiovaskulaarse süsteemi rakkudes on peamiselt aeglased kaltsiumikanalid L-tüüpi, samuti T- ja R-tüüpi ning veresoonte silelihasrakkudes on kolme tüüpi (L, T, R), müokardirakkudes - peamiselt L-tüüpi kanalid ja siinusõlme rakkudes ning neurohormonaalsetes rakkudes - T-tüüpi kanalid.

Kaltsiumi antagonisti klassifikatsioon

CCB-sid on palju klassifitseeritud - sõltuvalt keemilisest struktuurist, koespetsiifilisusest, toime kestusest jne..

Kõige laialdasemalt kasutatav liigitus peegeldab kaltsiumi antagonistide keemilist heterogeensust..

Keemilise struktuuri põhjal jagunevad L-tüüpi kaltsiumi antagonistid tavaliselt järgmistesse rühmadesse:

- fenüülalküülamiinid (verapamiil, gallopamiil jne);

- 1,4-dihüdropüridiinid (nifedipiin, nitrendipiin, nimodipiin, amlodipiin, lakidipiin, felodipiin, nikardipiin, isradipiin, lerkanidipiin jne);

- bensotiasepiinid (diltiaseem, klentiaseem jne);

- difenüülpiperasiinid (tsinnarisiin, flunarisiin);

Praktilisest vaatepunktist, sõltuvalt mõjust sümpaatilise närvisüsteemi toonile ja südame löögisagedusele, jagunevad kaltsiumi antagonistid kahte alarühma - refleksiivselt suurenevad (dihüdropüridiini derivaadid) ja langevad (verapamiil ja diltiaseem, toime poolest on beetablokaatoritega suures osas sarnased) pulss.

Erinevalt dihüdropüridiinidest (millel on kerge negatiivne inotroopne toime) on fenüülalküülamiinidel ja bensotiasepiinidel negatiivne inotroopne (vähenenud müokardi kontraktiilsus) ja negatiivne kronotroopne (südame löögisageduse aeglustumine) toime.

Vastavalt I. B. antud klassifikatsioonile Mihhailov (2001), BPC jaguneb kolmeks põlvkonnaks:

a) verapamiil (isoptiin, finoptiin) - fenüülalküülamiini derivaadid;

b) nifedipiin (fenigidiin, Adalat, Corinfar, Kordafen, Kordipin) - dihüdropüridiini derivaadid;

c) diltiaseem (Diazem, Diltiazem) - bensotiasepiini derivaadid.

a) verapamiili rühm: gallopamiil, anipamiil, falipamiil;

b) nifedipiinirühm: isradipiin (Lomir), amlodipiin (Norvasc), felodipiin (Plendil), nitrendipiin (oktidipiin), nimodipiin (Nimotop), nikardipiin, lakidipiin (Lasipil), riodipiin (Foridon);

c) diltiaseemi rühm: klentiaseem.

Võrreldes esimese põlvkonna CCB-dega on teise põlvkonna CCB-del pikem toimeaeg, suurem koespetsiifilisus ja vähem kõrvaltoimeid..

Kolmanda põlvkonna CCB-de (naftopidiil, emopamiil, lerkanidipiin) esindajatel on mitmeid täiendavaid omadusi, näiteks alfa-adrenolüütiline (naftopidiil) ja sümpatolüütiline aktiivsus (emopamiil)..

Farmakoloogilised omadused

Farmakokineetika. CCB-sid manustatakse parenteraalselt, suu kaudu ja sublingvaalselt. Enamik kaltsiumi antagoniste manustatakse suu kaudu. Parenteraalseks manustamiseks on olemas verapamiili, diltiaseemi, nifedipiini, nimodipiini vormid. Nifedipiini kasutatakse keelealuselt (näiteks hüpertensiivse kriisi korral; tabletti soovitatakse närida).

Lipofiilsete ühenditena imendub enamik CCB-sid suukaudselt kiiresti, kuid maksa kaudu toimuva "esimese läbipääsu" efekti tõttu on biosaadavus väga erinev. Erandiks on amlodipiin, isradipiin ja felodipiin, mis imenduvad aeglaselt. Seondumine vere valkudega, peamiselt albumiiniga, on kõrge (70–98%). Tmax on 1–2 tundi 1. põlvkonna ravimite puhul ja 3–12 tundi 2. – 3. põlvkonna CCL-de korral ja sõltub ka vormist. Keelealuseks manustamiseks Cmax saavutatud 5-10 minuti jooksul. Keskmine T1/2 verest 1. põlvkonna CCB-de jaoks - 3-7 tundi, teise põlvkonna CCC-de jaoks - 5-11 tundi. CCB-d tungivad hästi elunditesse ja kudedesse, jaotusruumala on 5-6 l / kg. CCB-d muunduvad maksas peaaegu täielikult, metaboliidid on tavaliselt passiivsed. Kuid mõnel kaltsiumi antagonistil on aktiivsed derivaadid - norverapamiil (T1/2 umbes 10 tundi, sellel on ligikaudu 20% verapamiili hüpotensiivsest aktiivsusest), deatsetüüldiaseem (25–50% lähteühendi - diltiaseemi koronaarse laiendamise aktiivsusest). Eritub peamiselt neerude kaudu (80–90%), osaliselt maksa kaudu. Korduval allaneelamisel võib biosaadavus suureneda ja eritumine aeglustada (maksaensüümide küllastumise tõttu). Maksatsirroosi korral täheldatakse samu muutusi farmakokineetilistes parameetrites. Eliminatsioon aeglustub ka eakatel patsientidel. 1. põlvkonna CCL-i toime kestus on 4-6 tundi, 2. põlvkond - keskmiselt 12 tundi.

Kaltsiumiantagonistide peamine toimemehhanism on see, et nad pärsivad aeglaste L-tüüpi kaltsiumikanalite kaudu kaltsiumiioonide tungimist rakuvälisest ruumist südame ja veresoonte lihasrakkudesse. Vähendades Ca 2+ ioonide kontsentratsiooni kardiomüotsüütides ja vaskulaarsetes silelihasrakkudes, laiendavad nad koronaarartereid ja perifeerseid artereid ning arterioole, omavad väljendunud vasodilataatoriefekti..

Kaltsiumiantagonistide farmakoloogilise aktiivsuse spekter hõlmab mõju müokardi kontraktiilsusele, siinusõlme aktiivsusele ja AV juhtivusele, veresoonte toonusele ja vaskulaarsele resistentsusele, bronhide, seedetrakti ja kuseteede funktsioonidele. Neil ravimitel on võime pärssida trombotsüütide agregatsiooni ja moduleerida neurotransmitterite vabanemist presünaptilistest terminalidest.

Mõju kardiovaskulaarsüsteemile

Laevad. Vaskulaarsete silelihasrakkude kokkutõmbumiseks on vajalik kaltsium, mis raku tsütoplasmasse sisenedes moodustab kompleksi kalmoduliiniga. Saadud kompleks aktiveerib müosiini kergete ahelate kinaasi, mis viib nende fosforüülimiseni ja aktini ja müosiini vaheliste ristsildade tekkimise võimaluseni, mille tulemuseks on silelihaskiudude kokkutõmbumine..

Kaltsiumi antagonistid normaliseerivad L-kanalite blokeerimisega Ca 2+ ioonide transmembraanse voolu, mis on häiritud paljudes patoloogilistes tingimustes, peamiselt arteriaalse hüpertensiooni korral. Kõik kaltsiumi antagonistid põhjustavad arterite lõõgastumist ega mõjuta peaaegu üldse veenitooni (ei muuda eellaadimist).

Süda. Südamelihase normaalne töö sõltub kaltsiumi ioonide voogudest. Erutuse ja kontraktsiooni konjugeerimiseks kõigis südamerakkudes on vajalik kaltsiumioonide sisestamine. Müokardis seondub kardiomüotsüüdi sisenedes Ca 2+ valgukompleksiga - nn troponiiniga, samal ajal kui troponiini konformatsioon muutub, elimineeritakse troponiini-tropomüosiini kompleksi blokeeriv toime, moodustuvad aktomüosiini sillad, mille tagajärjel kardiomüotsüüt tõmbub kokku.

Rakuväliste kaltsiumiioonide voolu vähendades põhjustavad CCB-d negatiivset inotroopset toimet. Dihüdropüridiinide eripära on see, et nad laiendavad valdavalt perifeerseid anumaid, mis viib sümpaatilise närvisüsteemi tooni väljendunud barorefleksse suurenemiseni ja nende negatiivne inotroopne toime tasandub.

Siinus- ja AV-sõlmede rakkudes on depolarisatsioon tingitud peamiselt sissetulevast kaltsiumivoolust. Nifedipiini mõju automatismile ja AV juhtivusele on tingitud toimivate kaltsiumikanalite arvu vähenemisest, kui puudub mõju nende aktiveerimise, inaktiveerimise ja taastumise ajale..

Pulsisageduse suurenemisega nifedipiini ja teiste dihüdropüridiinide põhjustatud kanalite blokaadi määr praktiliselt ei muutu. Terapeutiliste annuste korral ei inhibeeri dihüdropüridiinid juhtimist piki AV-sõlme. Vastupidi, verapamiil mitte ainult ei vähenda kaltsiumi voolu, vaid pärsib ka kanali deaktivatsiooni. Pealegi, mida kõrgem on pulss, seda suurem on verapamiili ja ka diltiaseemi (vähemal määral) põhjustatud blokaadi aste - seda nähtust nimetatakse sagedussõltuvuseks. Verapamiil ja diltiaseem vähendavad automatismi, aeglustavad AV juhtivust.

Bepridil blokeerib lisaks aeglastele kaltsiumikanalitele ka kiireid naatriumikanaleid. Sellel on otsene negatiivne inotroopne toime, see vähendab südame löögisagedust, pikendab QT-intervalli ja võib provotseerida polüformse ventrikulaarse tahhükardia arengut.

Kardiovaskulaarsüsteemi aktiivsuse reguleerimisel on seotud ka T-tüüpi kaltsiumikanalid, mis südames lokaliseeruvad siinuse-kodade ja atrioventrikulaarsõlmedes, samuti Purkinje kiududes. Loodi kaltsiumi antagonist mibefradiil, mis blokeerib L- ja T-tüüpi kanaleid. Samal ajal on L-tüüpi kanalite tundlikkus selle suhtes 20-30 väiksem kui T-kanalite tundlikkus. Selle ravimi praktiline kasutamine arteriaalse hüpertensiooni ja kroonilise stabiilse stenokardia raviks peatati tõsiste kõrvaltoimete tõttu, ilmselt P-glükoproteiini ja tsütokroom P450 isoensüümi CYP3A4 inhibeerimise tõttu, samuti soovimatute koostoimete tõttu paljude kardiotroopsete ravimitega..

Kudede selektiivsus. Kõige üldisemas vormis on erinevused CCB-de mõjus kardiovaskulaarsüsteemile selles, et verapamiil ja muud fenüülalküülamiinid toimivad peamiselt südamelihases, sh. AV juhtivuse ja vähemal määral anumate, nifedipiini ja teiste dihüdropüridiinide, suuremal määral veresoonte lihaste ja vähem südame juhtimissüsteemi kohta ning mõnel on selektiivne pärgarteri (nisoldipiin - Venemaal registreerimata) või aju (nimodipiini) suhtes ) laevad; diltiaseem on vahepositsioonil ja mõjutab ligikaudu võrdselt veresooni ja südame juhtivaid süsteeme, kuid nõrgem kui eelmised.

BKK efektid. CCB-de koeselektiivsus määrab nende mõju erinevuse. Niisiis, verapamiil põhjustab mõõdukat vasodilatatsiooni, nifedipiin - väljendunud vasodilatatsiooni.

Verapamiili ja diltiaseemi rühmade ravimite farmakoloogiline toime on sarnane: neil on negatiivne võõras, krono- ja dromotroopne toime - nad võivad vähendada müokardi kontraktiilsust, vähendada südame löögisagedust, aeglustada atrioventrikulaarset juhtivust. Kirjanduses nimetatakse neid mõnikord "kardioselektiivseteks" või "bradükardilisteks" CCB-deks. Loodud on kaltsiumi antagonistid (peamiselt dihüdropüridiinid), millel on väga spetsiifiline toime üksikutele organitele ja vaskulaarsetele piirkondadele. Nifedipiinile ja teistele dihüdropüridiinidele viidatakse kui "vasoselektiivsetele" või "vasodilatavatele" CCB-dele. Suure lipofiilsusega nimodipiin töötati välja ravimina, mis toimib ajuveresoontele nende spasmi leevendamiseks. Samal ajal ei avalda dihüdropüridiinid kliiniliselt olulist mõju siinusõlme funktsioonile ja atrioventrikulaarsele juhtivusele, tavaliselt pulsisagedust ei mõjuta (südamepekslemine võib aga sümpato-neerupealiste süsteemi refleksi aktiveerumise tagajärjel reageerida süsteemsete arterite järsule laienemisele)..

Kaltsiumiantagonistidel on väljendunud vasodilatatiivne toime ja neil on järgmised toimed: antianginaalne / antiisheemiline, hüpotensiivne, organoprotektiivne (kardioprotektiivne, nefroprotektiivne), antiaterogeenne, antiarütmiline, rõhu langus kopsuarteris ja bronhide dilatatsioon - tüüpiline mõnele CCB-le (dihüdropüridiini reduktsioon).

Antianginaalne / antiisheemiline toime tuleneb nii otsesest mõjust müokardile ja pärgarteritele kui ka perifeersele hemodünaamikale. Blokeerides kaltsiumiioonide voolu kardiomüotsüütidesse, vähendavad CCB-d südame mehaanilist tööd ja müokardi hapnikutarbimist. Perifeersete arterite laienemine põhjustab perifeerse resistentsuse ja vererõhu langust (vähenenud järelkoormus), mis viib müokardi seina stressi ja müokardi hapnikutarbe vähenemiseni.

Hüpertensiivset toimet seostatakse perifeerse vasodilatatsiooniga, samas kui süsteemne vaskulaarne resistentsus väheneb, vererõhk väheneb ja verevool elutähtsatesse organitesse - südamesse, aju, neerudesse - suureneb. Kaltsiumiantagonistide antihüpertensiivne toime on kombineeritud mõõduka diureetilise ja natriureetilise toimega, mis viib OPSS ja BCC täiendava vähenemiseni.

Kardioprotektiivne toime on seotud asjaoluga, et CCB põhjustatud vasodilatatsioon põhjustab süsteemse vaskulaarse resistentsuse ja vererõhu langust ning vastavalt väheneb järelkoormus, mis vähendab südame tööd ja müokardi hapnikutarbimist ning võib põhjustada vasaku vatsakese müokardi hüpertroofia taandarengut ja diastoolse müokardi funktsiooni paranemist..

Nefroprotektiivne toime on tingitud neeru vasokonstriktsiooni kõrvaldamisest ja neerude verevoolu suurenemisest. Lisaks suurendavad CCB-d glomerulaarfiltratsiooni kiirust. Suurendab natriureesi, täiendades hüpotensiivset toimet.

On tõendeid antiaterogeense (sklerootiavastase) toime kohta, mis on saadud nii inimese aordikudekultuuri, loomade kui ka mitmete kliiniliste uuringute uuringutes..

Antiarütmiline toime. Väljendunud antiarütmilise toimega CCB-de hulka kuuluvad verapamiil, diltiaseem. Dihüdropüridiini tüüpi kaltsiumi antagonistidel puudub antiarütmiline toime. Arütmiavastane toime on seotud depolarisatsiooni pärssimisega ja juhtivuse aeglustumisega AV-sõlmes, mis kajastub EKG-s QT-intervalli pikendamise kaudu. Kaltsiumi antagonistid võivad pärssida spontaanse diastoolse depolarisatsiooni faasi ja pärssida seeläbi peamiselt sinoatriaalse sõlme automatismi.

Trombotsüütide agregatsiooni vähenemine on seotud proaggregantsete prostaglandiinide sünteesi rikkumisega.

Kaltsiumioonide antagonistide peamine kasutus on tingitud nende mõjust kardiovaskulaarsüsteemile. Vasodilatatsiooni põhjustades ja OPSS-i vähendades langetavad nad vererõhku, parandavad pärgarteri verevoolu ja vähendavad müokardi hapnikutarbimist. Need ravimid alandavad vererõhku proportsionaalselt annusega, terapeutiliste annustena, need mõjutavad veidi normaalset vererõhku, ei põhjusta ortostaatilisi nähtusi.

Kõigi CCB-de määramise üldised näidustused on arteriaalne hüpertensioon, pingutus-stenokardia, vasospastiline stenokardia (Prinzmetal), kuid selle rühma erinevate esindajate farmakoloogilised omadused määravad nende kasutamiseks täiendavad näidustused (samuti vastunäidustused)..

Selle rühma ravimeid, mis mõjutavad südamelihase erutatavust ja juhtivust, kasutatakse antiarütmikumidena, need eraldatakse eraldi rühma (IV klassi antiarütmikumid). Kaltsiumiantagoniste kasutatakse supraventrikulaarse (siinuse) tahhükardia, tahhüarütmiate, ekstrasüstoolide, kodade laperdamise ja kodade virvenduse korral..

CCB-de efektiivsus stenokardia korral on tingitud asjaolust, et need laiendavad pärgartereid ja vähendavad müokardi hapnikutarvet (vererõhu, südame löögisageduse ja müokardi kontraktiilsuse vähenemise tõttu). Platseebokontrolliga uuringud on näidanud, et CCB-d vähendavad treeningu ajal stenokardiahoogude sagedust ja ST-segmendi depressiooni.

Vasospastilise stenokardia arengut määrab pärgarteri verevoolu vähenemine, mitte müokardi hapnikutarbe suurenemine. CCB mõju sel juhul vahendab tõenäoliselt pärgarterite paisumine, mitte aga mõju perifeersele hemodünaamikale. CCB kasutamise ebastabiilse stenokardia korral oli eelduseks hüpotees, mille kohaselt juhib selle arengus pärgarterite spasm..

Kui stenokardiaga kaasnevad supraventrikulaarsed (supraventrikulaarsed) rütmihäired, kasutatakse tahhükardiat, verapamiili või diltiaseemi rühma ravimeid. Kui stenokardiat kombineeritakse bradükardia, AV juhtivushäirete ja arteriaalse hüpertensiooniga, on eelistatud nifedipiinide rühma ravimid.

Dihüdropüridiinid (nifedipiin aeglaselt vabastavas ravimvormis, lakidipiin, amlodipiin) on valitud ravimid unearteri haigusega hüpertensiooni raviks..

Hüpertroofilise kardiomüopaatia korral, millega kaasneb südame lõdvestumisprotsessi rikkumine diastolis, kasutatakse teise põlvkonna verapamiili rühma ravimeid.

Siiani pole tõendeid CCB-de efektiivsuse kohta müokardiinfarkti varajases staadiumis ega selle sekundaarseks ennetamiseks. On tõendeid selle kohta, et diltiaseem ja verapamiil võivad vähendada infarkti riski patsientidel, kellel pärast esimest infarkti puudub patoloogiline Q-laine, kellele beetablokaatorid on vastunäidustatud..

CCB-sid kasutatakse Raynaud 'tõve ja sündroomi sümptomaatiliseks raviks. On tõestatud, et nifedipiin, diltiaseem ja nimodipiin vähendavad Raynaud 'tõve sümptomeid. Tuleb märkida, et esimese põlvkonna CCB-sid - verapamiili, nifedipiini, diltiaseemi iseloomustab lühike toimeaeg, mis nõuab 3-4 annust päevas ja millega kaasnevad vasodilatatiivse ja hüpotensiivse toime kõikumised. Teise põlvkonna kaltsiumi antagonistide püsivalt vabastavad ravimvormid tagavad püsiva terapeutilise kontsentratsiooni ja suurendavad ravimi toime kestust.

Kaltsiumiantagonistide kasutamise efektiivsuse kliinilised kriteeriumid on vererõhu normaliseerimine, valu rünnakute sageduse vähenemine rinnus ja südames, koormustaluvuse suurenemine..

CCB-sid kasutatakse ka kesknärvisüsteemi haiguste, sh. Alzheimeri tõbi, seniilne dementsus, Huntingtoni korea, alkoholism, vestibulaarsed häired. Subarahnoidaalse verejooksuga seotud neuroloogiliste häirete korral kasutatakse nimodipiini ja nikardipiini. CCB-d on ette nähtud külma šoki vältimiseks, kogelemise kõrvaldamiseks (diafragma lihaste spastilise kokkutõmbumise pärssimine).

Mõnel juhul ei tulene kaltsiumi antagonistide väljakirjutamise soovitavus mitte niivõrd nende efektiivsusest, kuivõrd vastunäidustuste olemasolust teiste rühmade ravimite väljakirjutamisel. Näiteks KOK-i korral võib vahelduv lonkamine, I tüüpi suhkurtõbi olla beetablokaatorid vastunäidustatud või ebasoovitavad..

Mitmed CCB-de farmakoloogilise toime tunnused annavad neile mitmeid eeliseid teiste kardiovaskulaarsete ainete ees. Niisiis, kaltsiumi antagonistid on metaboolselt neutraalsed - neid iseloomustab lipiidide, süsivesikute ainevahetuse kahjuliku mõju puudumine; need ei suurenda bronhide toonust (erinevalt beetablokaatoritest); ärge vähendage füüsilist ja vaimset aktiivsust, ärge põhjustage impotentsust (nagu beetablokaatorid ja diureetikumid), ärge põhjustage depressiooni (nagu näiteks reserpiiniravimid, klonidiin). CCB-d ei mõjuta elektrolüütide tasakaalu, sh. vere kaaliumisisalduse kohta (nagu diureetikumid ja AKE inhibiitorid).

Vastunäidustused kaltsiumiantagonistide määramisel on raske arteriaalne hüpotensioon (SBP alla 90 mm Hg), haige siinusündroom, müokardiinfarkti äge periood, kardiogeenne šokk; verapamiili ja diltiaseemi rühma jaoks - erineval määral AV blokaad, raske bradükardia, WPW sündroom; nifedipiinirühma jaoks - raske tahhükardia, aordi- ja subaortikastenoos.

Südamepuudulikkuse korral tuleks CCB-de kasutamist vältida. CCB-d määratakse ettevaatusega raske mitraalse stenoosi, raskete ajuveresoonkonnaõnnetuste, seedetrakti obstruktsiooniga patsientidel.

Erinevate kaltsiumiantagonistide alarühmade kõrvaltoimed on väga erinevad. CCB-de, eriti dihüdropüridiinide, kahjulikud mõjud on põhjustatud liigsest vasodilatatsioonist - võimalik on peavalu (väga sage), pearinglus, arteriaalne hüpotensioon, tursed (sh jalgade ja jalgade pahkluud, küünarnukid); nifedipiini kasutamisel - kuumahood (näonaha punetus, kuumuse tunne), refleksne tahhükardia (mõnikord); juhtivushäired - AV blokaad. Samal ajal suureneb diltiaseemi ja eriti verapamiili kasutamisel igale ravimile omase toime avaldumise oht - siinusõlme funktsiooni pärssimine, AV juhtivus, negatiivne inotroopne toime. Verapamiili intravenoosne manustamine patsientidel, kes on varem võtnud beetablokaatoreid (ja vastupidi), võib põhjustada asüstooli.

Võimalikud on düspeptilised sümptomid, kõhukinnisus (sagedamini verapamiili kasutamisel). Harva on lööve, unisus, köha, õhupuudus, maksa transaminaaside aktiivsuse suurenemine. Harva esinevate kõrvaltoimete hulka kuuluvad südamepuudulikkus ja ravimite põhjustatud parkinsonism.

Rakendamine raseduse ajal. Vastavalt FDA (Toidu- ja Ravimiamet) soovitustele, mis määravad ravimite kasutamise võimaluse raseduse ajal, liigitatakse kaltsiumikanali blokaatorite rühma kuuluvad ravimid nende toime tõttu lootele FDA C-kategooriasse (loomade reproduktsiooniuuringud on näidanud kahjulikku mõju lootele ning piisavad ja rangelt kontrollitud rasedate naiste uuringuid ei ole läbi viidud, kuid rasedatele mõeldud ravimite kasutamisega seotud võimalik kasu võib nende kasutamist hoolimata võimalikust ohust õigustada).

Kasutamine imetamise ajal. Kuigi inimestel ei ole teatatud tüsistustest, lähevad diltiaseem, nifedipiin, verapamiil ja võimalik, et ka teised CCB-d rinnapiima. Nimodipiini puhul ei ole teada, kas see eritub inimese rinnapiima, kuid nimodipiini ja / või selle metaboliite leidub roti piimas kõrgemate kontsentratsioonidega kui veres. Verapamiil eritub rinnapiima, läbib platsentat ja tuvastatakse sünnituse ajal nabaveeni veres. Kiire IV süstimine põhjustab ema hüpotensiooni, mis põhjustab loote stressi.

Maksa- ja neerufunktsiooni kahjustus. Maksahaiguste korral on vaja CCB annust vähendada. Neerupuudulikkuse korral on annuse kohandamine vajalik ainult verapamiili ja diltiaseemi kasutamisel nende kumulatsiooni võimaluse tõttu.

Pediaatria. CCB-d tuleb alla 18-aastastel lastel kasutada ettevaatusega, sest nende tõhusust ja ohutust ei ole kindlaks tehtud. Siiski ei ole konkreetseid pediaatrilisi probleeme, mis piiraksid CCB-de kasutamist selles vanuserühmas. Harvadel juhtudel on vastsündinutel ja imikutel pärast verapamiili intravenoosset manustamist teatatud tõsistest hemodünaamilistest kõrvaltoimetest.

Geriaatria. Eakatel inimestel tuleks CCB-sid kasutada väikestes annustes, sest selles patsientide kategoorias on maksa ainevahetus vähenenud. Isoleeritud süstoolse hüpertensiooni ja kalduvusega bradükardiale on eelistatav välja kirjutada pika toimeajaga dihüdropüridiini derivaadid.

Kaltsiumi antagonistide koostoime teiste ravimitega. Hüpotensiivset toimet tugevdavad nitraadid, beetablokaatorid, AKE inhibiitorid, diureetikumid, tritsüklilised antidepressandid, fentanüül ja alkohol. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite samaaegsel kasutamisel on võimalikud sulfoonamiidid, lidokaiin, diasepaam, kaudsed antikoagulandid, plasmavalkudega seondumise muutus, CCB-de vaba fraktsiooni märkimisväärne suurenemine ning vastavalt kõrvaltoimete ja üleannustamise riski suurenemine. Verapamiil suurendab karbamasepiini toksilist toimet kesknärvisüsteemile.

CCB-de (eriti verapamiili ja diltiaseemi rühmade) manustamine koos kinidiini, prokaiinamiidi ja südameglükosiididega on ohtlik. südame löögisageduse liigne langus on võimalik. Greibimahl (suur kogus) suurendab biosaadavust.

Kombineeritud ravis saab kasutada kaltsiumi antagoniste. Eriti efektiivne on dihüdropüridiini derivaatide kombinatsioon beetablokaatoritega. Sellisel juhul toimub iga ravimi hemodünaamilise toime tugevnemine ja hüpotensiivse toime suurenemine. Beetablokaatorid takistavad sümpatoadrenaalse süsteemi aktiveerimist ja tahhükardia arengut, mis on võimalik CCB-ravi alguses, ning vähendavad ka perifeerse turse tekkimise tõenäosust..

Kokkuvõtteks võib märkida, et kaltsiumi antagonistid on tõhusad ained südame-veresoonkonna haiguste raviks. CCBde soovimatute mõjude efektiivsuse ja õigeaegse avastamise hindamiseks ravi ajal on vaja jälgida vererõhku, südame löögisagedust, AV juhtivust, samuti on oluline jälgida südamepuudulikkuse esinemist ja raskust (südamepuudulikkuse ilmnemine võib põhjustada CCB kaotamise).

Kaltsiumikanali blokaatorite ravimite loetelu: näidustused ja kasutamise tunnused

Aeglaste kaltsiumikanali blokaatorid (BMCC) on ravimite rühm, millel on erinev päritolu, kuid millel on sarnane toimemehhanism. Lisaks võib neil olla erinev terapeutiline toime. Kaltsiumikanali blokaatorite ravimite loetelu koosneb väikesest arvust esindajatest. Nende arv on veidi üle 20.

Keemiaravimite rühma, mida nimetatakse kaltsiumi antagonistideks, kasutatakse meditsiinis laialdaselt. Neid ravimeid kasutatakse kardiovaskulaarsüsteemi erinevate patoloogiate raviks..

Kaltsiumi antagonistide klassifikatsioon põhineb nende keemilisel struktuuril ja nende avastamise ajal. Seega on neli peamist rühma, mis hõlmavad järgmist:

  1. Dihüdropüridiinid (nifedipiinirühm).
  2. Difenüülalküülamiinid (verapamiili rühm).
  3. Bensotiasepiinid (diltiaseemi rühm).
  4. Difenüülpiperasiinid (tsinnarisiinirühm).

Dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistid on peamine rühm, kuna see areneb pidevalt ja sellel on kõige rohkem kaltsiumikanali blokaatoreid. Lisaks on mitmeid ravimeid, mis ei kuulu ühtegi ülaltoodud rühma..

BMKK-d on neli põlvkonda. Kolmandasse ja neljandasse põlvkonda kuuluvad ainult dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistid. Esimene 20. sajandi keskel sünteesitud ravim, mis kuulub sellesse uimastirühma, on Verapamil. See ravim tõi kaasa selle ravimirühma arengu..

Kaltsiumi antagonistide peamised esindajad on:

  • Verapamiil, Tiapamil, Falipamil, mis kuuluvad fenüülalküülamiinide rühma.
  • Diltiaseem, klentiaseem esindavad bensotiasepiine.
  • Tsinnarisiin ja flunarisiin on difenüülpiperasiinid.
  • Nikarditsiin, Nifedipiin, Nimodipiin, Felodipiin, Lacidipiin ja Lerkanidipiin on dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistid.

Varsti täiendatakse dihüdropüridiini rühma uute esindajatega, kuna paljude ravimite kliinilised uuringud jätkuvad, mis tuleb läbida, et saada luba farmakoloogilisele turule sisenemiseks..

Kaltsiumikanali blokaatorite toimemehhanism seisneb selles, et need ained blokeerivad kaltsiumioonide voogu rakku. Kaltsiumikanalite blokeerimine põhjustab muutusi elundite ja kudede töös. Sõltumata päritolu olemusest blokeerib iga ravim need kanalid.

Näidustused kasutamiseks

BPC rakenduste loend on piisavalt lai. Peamised patoloogiad, mille jaoks need ravimid on välja kirjutatud, on:

  1. Arteriaalne hüpertensioon. See haigus on kaltsiumi antagonistide kasutamise peamine näidustus. See on tingitud asjaolust, et nende ravimite peamist toimet peetakse hüpotensiivseks toimeks..
  2. Stenokardia erinevad variatsioonid, välja arvatud ebastabiilne vorm.
  3. Supraventrikulaarsed arütmiad. Üldiselt on selliseid ravimeid võimalik kasutada erinevate südame rütmihäirete korral..
  4. Erinevate etioloogiate hüpertroofiline kardiomüopaatia.
  5. Raynaud tõbi.
  6. Migreen.
  7. Entsefalopaatia.
  8. Aju vereringe häired.
  9. Alkoholism.
  10. Alzheimeri tõbi.
  11. Seniilne deliirium.
  12. Huntingtoni korea.

Lisaks on mõnel esindajal antihistamiinne toime, mis võimaldab neid kasutada allergiliste reaktsioonide korral. Nii kasutatakse näiteks tsinnarisiini urtikaaria korral ja sügeluse kõrvaldamiseks.

Ravimite kasutamine, mis blokeerivad kaltsiumikanaleid ülaltoodud haiguste korral, põhineb asjaolul, et neil on vasodilatatiivne toime. Veresoonte spasm kaasneb peaaegu kõigi kardiovaskulaarsüsteemi patoloogiatega, mis põhjustab kudedes vereringe halvenemist ja rakusurma.

Lisaks katkestab kaltsiumi sisenemine kudedesse ajurakkude surma mehhanismi, mida täheldatakse insultide korral, samuti ägedad vereringehäired. Nende ravimite kasutamine haiguse esimestel tundidel võimaldab vältida püsivate kesknärvisüsteemi häirete, näiteks halvatus ja parees, arengut..

Sellegipoolest piirdub kaltsiumikanali blokaatorite kasutamine ajuvereringe ägedate häirete korral nimodipiini kasutamisega subarahnoidaalses verejooksus, et vältida vasospasmist tingitud sekundaarset ajuisheemiat. BMCC kasulikkus muud tüüpi tserebrovaskulaarsete õnnetuste korral ei ole tõestatud, seetõttu ei soovitata sellistes olukordades neid ravimeid.

Portaali ekspert, esimese kategooria arst Taras Nevelitšuk.

Praeguseks on aktiivselt uuritud kaltsiumikanali blokaatorite kasutamist kesknärvisüsteemi raskete haiguste, näiteks Alzheimeri tõve ja Huntingtoni korea raviks. See on tingitud asjaolust, et uusima põlvkonna ravimitel on psühhotroopne toime ja see kaitseb ajurakke ka erinevate negatiivsete tegurite mõju eest. Arvatakse, et kaltsiumikanali blokaatorite regulaarne tarbimine pikendab märkimisväärselt Alzheimeri tõve sümptomiteta elu.

Kompositsioon

Kaltsiumikanali blokaatorite koostis on erinev. See on tingitud suhetest erinevate keemiliste rühmadega. Lisaks peamise toimeaine olemasolule on nendes tablettides abiained. Need komponendid on vajalikud ravimvormi moodustamiseks.

Lisaks toodetakse kombineeritud preparaate, mis sisaldavad lisaks kaltsiumi antagonistidele ka teistesse terapeutilistesse rühmadesse kuuluvaid aineid. Enamasti kombineeritakse selliseid ravimeid nitraatidega, mida kardioloogias kasutatakse laialdaselt stenokardia ja kardiomüopaatia raviks..

Need ravimid on saadaval tablettide kujul suukaudseks ja keelealuseks kasutamiseks, kiiresti lahustuvate kapslite ja intravenoosseks manustamiseks mõeldud lahuste kujul. Tuleb märkida, et terapeutilise toime avaldumise kiirus sõltub nii BMCC tüübist kui ka vabanemise vormist ja manustamisviisist..

Seega täheldatakse kõige kiiremat vererõhu langust teatud ravimite veeni sisseviimisel. Süstimise eripära on see, et ravimit tuleb süstida väga aeglaselt, nii et südamelihase tõsiseid rikkumisi ei tekiks.

Keelealused tabletid imetakse keele alla. Suu limaskesta hea verevarustuse tõttu imenduvad toimeained kiiresti vereringesse ja levivad kogu kehas..

Kõige kauem on vaja suukaudsete tablettide kasutamisel efekti oodata. Pärast nende võtmist tekib mõju 30–40 minuti pärast (ja mõnikord ka hiljem), mis on tingitud toidu olemasolust seedetraktis ja ensüümide pikaajalisest tootmisest tabletis sisalduvate ainete aktiveerimiseks..

Kasu

Kaltsiumiantagonistide peamine eelis kardiovaskulaarsüsteemi haiguste ravimisel on see, et neil ravimitel on samaaegselt mitu toimet, mis aitab normaliseerida vereringet ja laiendada vaskulaarse luumenit..

See tähendab, et lisaks sellele, et kaltsiumikanali blokaatorid põhjustavad vasodilatatsiooni, on neil ka mitmeid toiminguid, sealhulgas:

  1. Suurenenud uriini tootmine. Diureetiline toime soodustab vererõhu varajast langust, mis saavutatakse naatriumioonide reabsorptsiooni vähenemise tagajärjel neerutuubulites.
  2. Südamelihase kontraktiilse funktsiooni pärssimine. Nõrgad südamelöögid toovad kaasa süstoolse rõhu languse, mis iseloomustab südame tugevust.
  3. Trombotsüütidevastane toime. Üks peamisi nähtusi, mida täheldatakse verevarustuse ja vasospasmi rikkumisega, on verehüüvete moodustumine. Peamine mehhanism, mis sellele kaasa aitab, on trombotsüütide agregatsioon. See tähendab, et vererakud kleepuvad kokku, moodustades verehüübed..

Need terapeutilised toimed võivad kiiresti ja tõhusalt vähendada vererõhku ning vähendada ohtlike komplikatsioonide, nagu müokardiinfarkt ja insult, tekkimise riski. Tuleb märkida, et selliseid tüsistusi esineb sageli hüpertensioonis..

Rakendus

Kaltsiumikanali blokaatoreid kasutatakse sõltuvalt diagnoosist, mille alusel määrati kohtumine, samuti konkreetse ravimi valikust. Nende ravimite iseseisev kasutamine on keelatud, kuna nende ebaõige kasutamine võib põhjustada mürgistust või soovimatute mõjude tekkimist.

Enne kasutamist on vaja läbi viia täielik uuring, mille eesmärk on tuvastada diagnoos määramiseks ja kaasuvate patoloogiate olemasolu, mis võivad olla vastunäidustused kasutamiseks.

Hüpertensiooni kõige tavalisemad raviskeemid on järgmised.

  • Nifedipiini võetakse 5-10 mg 4 korda päevas (seda ravimit kasutatakse kõige sagedamini vererõhu kiireks langetamiseks).
  • Amlodipiin, Isradipiin, Felopidiin on ette nähtud annuses 2,5 mg. Kui soovitud efekti ei täheldata, saab annust järk-järgult suurendada 10 mg-ni. Felopidiini on lubatud võtta 2 korda päevas ja teisi esindajaid võtta mitte rohkem kui üks kord päevas, kuna neil on organismile kõrge toksiline toime.
  • Verapamiili annus varieerub vahemikus 40 kuni 120 mg annuse kohta. See tõuseb järk-järgult, kuni ilmub stabiilne terapeutiline toime. Hüpertensiivse kriisi tekkimisel on Verapamili intravenoosne manustamine võimalik. Seda ravimit on vaja väga hoolikalt tutvustada, hemodünaamiliste parameetrite kontrolli all. Seda ravimit kasutatakse sagedamini supraventrikulaarse südamerütmi häirete, mitte hüpertensiooni raviks..
  • Gallopamiil. Seda ravimit määratakse annuses 50 mg. Päevane annus ei tohiks ületada 200 mg ja parem on see, kui see on 100 mg, see tähendab, et päevas määratakse kaks ravimi annust.

Muude patoloogiate korral määratakse kaltsiumikanali blokaatorid puhtalt individuaalselt, võttes arvesse vanust, sugu ja inimese muude haiguste esinemist.

Kaltsiumiantagonistidega ravi efektiivsuse kriteeriumiks on püsiv vererõhu langus. Lisaks on vaja jälgida südame tööd, eriti ravi ajal Verapamiliga ja selle derivaatidega. Selleks viiakse regulaarselt läbi EKG uuring, mille tulemuste põhjal saab tuvastada funktsionaalseid häireid..

Vastunäidustused

Kaltsiumiantagonistide kasutamise peamised vastunäidustused on järgmised haigused ja seisundid:

  1. Äge müokardiinfarkt. See äge haigus on absoluutne ja üks olulisemaid vastunäidustusi, kuna nende ravimite kasutamine suurendab surmaohtu..
  2. Ebastabiilne stenokardia.
  3. Madal vererõhk.
  4. Tahhükardia (nifedipiinirühma jaoks). Dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaatorid põhjustavad südame löögisageduse refleksi kasvu, mis on seotud rõhu langusega. Kiirenenud pulss võib põhjustada tõsiseid südameprobleeme.
  5. Bradükardia (verapamiili rühma jaoks).
  6. Krooniline ja äge südamepuudulikkus. Südamepuudulikkuse olemasolu nõuab kaltsiumi antagonistide kasutamise välistamist, kuna see võib põhjustada seisundi üleminekut dekompensatsiooni staadiumisse. Sellises olukorras võib tekkida kopsuturse ja muud ohtlikud komplikatsioonid..
  7. Rasedus ja imetamise periood.
  8. Alla 14-aastased lapsed. Harvadel juhtudel on Verapamili kasutamine lastel lubatud, kuid see nõuab annuse valimisel erilist lähenemist.
  9. Ravimi individuaalne talumatus.
  10. Maksa- ja neeruhaigused, millega kaasneb nende funktsiooni rikkumine.

Lisaks tuleb ravimite väljakirjutamisel arvestada kõrvaltoimetega, mille hulka kuuluvad:

  • perifeerse turse areng, mis on põhjustatud vaskulaarse voodi laienemisest;
    jäsemete ja näopiirkonna kuumuse tunne;
  • peavalud;
  • tahhükardia (refleksiivne reaktsioon vaskulaarse tooni langusele nifedipiinirühma ravimite võtmisel);
  • bradükardia (kõige sagedamini vastusena verapamiili manustamisele);
  • kõhukinnisus.

Lisaks tuleks kaaluda koostoimeid teiste ravimirühmadega. Seega on rangelt keelatud kasutada mõningaid kaltsiumikanali blokaatoreid (näiteks verapamiil, diltiaseem) koos südameglükosiidide, β-blokaatorite, Novokainamiidi ja krambivastaste ravimitega..

Lisaks suureneb kõrvaltoimete arv kaltsiumi antagonistide kasutamisel koos mittesteroidsete põletikuvastaste ja sulfa ravimitega..

Seda ravimirühma on lubatud kombineerida selliste ravimitega:

  1. AKE inhibiitorid.
  2. Nitraadid.
  3. Diureetikumid.

Mõnes olukorras võib ravimi tühistada selle ebaefektiivsuse tõttu sellel patsiendil, mis nõuab valiku läbivaatamist ja erineva toimemehhanismiga ravimi väljakirjutamist..

Dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaatorid arteriaalse hüpertensiooni ravis

* Mõjutegur 2018. aastaks vastavalt RSCI-le

Ajakiri on kantud kõrgema atesteerimiskomisjoni eelretsenseeritud teaduspublikatsioonide nimekirja.

Loe uuest numbrist

Arteriaalne hüpertensioon (AH) on kroonilise südamepuudulikkuse (CHF) tavaline põhjus. Hüpertensiooniga patsientide ravi peamine eesmärk on minimeerida kardiovaskulaarse haigestumuse ja suremuse kogu riski. Selle eesmärgi saavutamiseks on vaja korrigeerida kõiki muudetavaid riskitegureid, sealhulgas suitsetamine, düslipideemia, suhkurtõbi, samuti sellega seotud kliiniliste seisundite piisav ravi koos tegeliku vererõhu langusega. Kõrgenenud vererõhu langetamine vähendab surmaga lõppevate ja mittesurmavate kardiovaskulaarsete tüsistuste ja suremuse riski, sealhulgas CHF-i põhjustatud surma riski ning hüpertensiooni edukas ravi on kõige tõhusam südamehaiguste ennetamine..

Kaltsiumiantagonistid (AC) on ravimite rühm, mida Maailma Terviseorganisatsiooni ja Rahvusvahelise Arteriaalse Hüpertensiooni Uuringute Seltsi eksperdid peavad hüpertensiooni ravis üheks esimeseks valitud ravimiks..
Kaasaegne klassifikatsioon eristab 3 AK põlvkonda. Esimene neist sisaldab dihüdropüridiini (nifedipiini), fenüülalküülamiini (verapamiili) ja bensodiasepiini (diltiaseemi) lühitoimelisi derivaate. AK teine ​​põlvkond sisaldab 2 alamklassi: 2A alaklass koosneb uutest AK vormi esimesse põlvkonda kuuluvate ühendite ravimvormidest, millel on pikaajalise vabanemisega (pikaajalise toimega) omadused. Nende hulka kuuluvad Venemaal hästi tuntud aeglustavad ravimid: nifedipiin SR / GITS, felodipiin ER, verapamiil SR, diltiaseem SR. Alamklass 2B hõlmab parendatud farmakoloogiliste omadustega ravimeid: felodipiin, isradipiin, nitrendipiin, nimodipiin. Selle põlvkonna ravimid ei suutnud endiselt täielikult kõrvaldada iseloomulikke puudusi: biosaadavuse ebastabiilsus, antihüpertensiivne toime. Ja lõpuks, parimad farmakokineetilised ja farmakodünaamilised parameetrid on omased AK kolmandale põlvkonnale (amlodipiin (Cordi Cor), lakidipiin). Amlodipiin on üks parimaid antihüpertensiivseid AA-sid, mis on paljude kliiniliste uuringute käigus edukalt läbinud põhjaliku uuringu. Ravim imendub aeglaselt, saavutades maksimaalse kontsentratsiooni veres 6–12 tundi pärast manustamist. Poolväärtusaeg on 35–45 tundi, seega annab üks annus hüpotensiivse toime 24–30 tunni jooksul. Alustage ravi 2,5-5 mg / päevas, maksimaalne annus on 10 mg / päevas.
Praegu kliinilises praktikas kasutatavate AK-de hulka kuuluvad ravimid, mis on võimelised selektiivselt ja pöörduvalt blokeerima kaltsiumi voolu rakku nn aeglaste L-tüüpi kaltsiumikanalite kaudu kardiomüotsüütides, veresoonte silelihasrakkudes jne. Dihüdropüridiinid blokeerivad selektiivselt vere kaltsiumikanaleid veresooned vähendavad vähemal määral müokardi kontraktiilsust ja praktiliselt ei mõjuta südame juhtimissüsteemi seisundit. Nende mõju tagajärjel areneb arterite ja arterioolide vasodilatatsioon, mis viib perifeerse vaskulaarse resistentsuse ja süsteemse süstoolse ja diastoolse vererõhu languseni. Kuid reageerides võimsale vasodilatatsioonile, aktiveeritakse sümpato-neerupealised ja teised keha neuro-humoraalsed süsteemid koos järgneva refleksse tahhükardia arenguga. Amlodipiinil (Cordi Cor) väljenduvad need negatiivsed mõjud minimaalselt optimaalsete farmakokineetiliste omaduste, stabiilse plasmakontsentratsiooni tõttu päevas pärast ühekordset annust.
Vastavalt hüpertensiooni diagnoosimise ja ravi Euroopa suunistele (2003) on dihüdropüridiini AA-d näidustatud eakatele patsientidele, kellel on isoleeritud süstoolne hüpertensioon, vasospastilise stenokardia, unearterite ateroskleroos, perifeersete arterite haigus, raseduse ajal ning tahhüarütmiad ja kongestiivsed südamehaigused on suhtelised vastunäidustused. Neid ei ole soovitatav välja kirjutada ägeda koronaarsündroomi, hemodünaamiliselt olulise aordi stenoosi, obstruktiivse hüpertroofilise kardiomüopaatia korral. Tuleb märkida, et nii isheemilise südamehaiguse kui ka hüpertensiooni korral on dihüdropüridiinide pikaajaliseks kasutamiseks soovitatav ainult pikendatud või esialgu pikaajalise toimega ravimeid (Cordi Cor). Samuti tuleb meeles pidada dihüdropüridiin AA võimalikke kõrvaltoimeid: tahhükardia, kuumuse tunne, näo naha ja õlavöötme ülaosa hüperemia, jäsemete (jalgade, jalgade) pastadus ja turse. Amlodipiini puhul on ülalkirjeldatud kõrvaltoimed minimaalsed. AK-ravi oluline positiivne aspekt on nende metaboolne neutraalsus. AK oluliseks eeliseks on asjaolu, et nende pikaajalisel kasutamisel hüpertensiooniga patsientidel on uute suhkurtõve juhtude arv oluliselt väiksem kui diureetikume, b-blokaatoreid saanud patsientide rühmades. Kaltsiumiantagonistid ei mõjuta kaaliumi taset veres, kusihappe taset, ei mõjuta negatiivselt lipiidide ainevahetust, vähendavad oluliselt trombotsüütide agregatsiooni, omavad kerget natriureetilist toimet, vähendavad oluliselt proteinuuria, ei ole vastunäidustatud kroonilise neerupuudulikkuse korral..
Siiani on AK kasutamise kohta hüpertensiooni ravis kogutud laialdased kogemused. Seda ravimirühma on kliinikus kasutatud alates eelmise sajandi 70. aastatest..
XX sajandi 90. aastate alguses said tõenduspõhise meditsiini põhimõtted aluseks erinevate patoloogiliste seisundite, sealhulgas hüpertensiooni optimaalse ravi määramisel. 17 uuringu kokkuvõtliku analüüsi põhjal, mis hõlmas umbes 50 tuhat hüpertensiooniga patsienti, näidati, et isegi mõõdukas vererõhu langus (süstoolne - 16 mm Hg ja diastoolne - alla 90 mm Hg, 6,5 mm Hg) Art. Keskmiselt) võib oluliselt vähendada insuldi (38%), pärgarteri haiguse (16%) ja levinud põhjustest põhjustatud surma riski (21%). Seetõttu on läbi viidud metaanalüüsi peamine järeldus vaieldamatu: hüpertensiooni on vaja ravida vererõhu langetamise teel. Aga kuidas ravida (millised ravimid on vererõhu langetamisel efektiivsemad: "vanad", st diureetikumid ja b-blokaatorid või "uued", st AKE inhibiitorid ja AK), milliseid ravimeid surmaga lõppevate komplikatsioonide riski vähendamiseks kasutada, mis on AK koht hüpertensiooni ravis? Nendele ja teistele küsimustele vastati USA riikliku südame-, kopsu- ja vereinstituudi korraldatud ALLHATis (antihüpertensiivne ja lipiidide taset vähendav ravi südameatakkide ärahoidmiseks). ALLHAT on randomiseeritud, topeltpime, mitmekeskuseline uuring, mille põhieesmärk oli välja selgitada pärgarteritõve ja mittefataalse müokardiinfarkti (MI) surmaga lõppenud tulemuste vähendamise efektiivsus AK (amlodipiini), AKE inhibiitorite (lisinopriili) ravis hüpertensiooniga ja kõrge kardiovaskulaarse tüsistuste riskiga patsientidel. –Adrenergiline blokaator (doksasosiin), kui võrrelda kõiki neid ravimeid diureetikumiga (kloortalidoon). Hüpertensiooni ravimisel doksasosiiniga võrreldes kloortalidooniga oli kardiovaskulaarsete tüsistuste risk 25% suurem ja CHF-i risk 104%, seetõttu lõpetati doksasosiini efektiivsuse uuring enne tähtaega.
Uuringu kaasamiskriteeriumid: üle 55-aastased mehed ja naised, kellel on I või II raskekujulise hüpertensiooniga (kinnitatud koronaararterite haigus, müokardiinfarkt, insult, eelnev müokardi revaskularisatsiooni operatsioon, LVH EKG või Echo-KG abil, II tüüpi suhkurtõbi suitsetamine, madal kolesteroolitase, suure tihedusega lipoproteiin (alla 55 mg / dl). Välistamiskriteeriumid: CHF-i hospitaliseerimine, selle ravi, väljutusfraktsioon alla 35%. Ühel päeval pärast randomiseerimist määrati patsientidele kloortalidooni, amlodipiini või lisinopriili vahekorras 1, 7: 1: 1. Ameerika Ühendriikides, Kanadas, Puerto Ricos ja Neitsisaartel (USA) 623 keskuses osales uuringus kokku 42418 patsienti. Jälgimisperiood oli 3 aastat 8 kuud kuni 8 aastat 1 kuu. Sihtvererõhk 140 ja 90 mm Hg saavutati põhiravimi annuse tiitrimisega (1. etapp) või teise ravimi avatud lisamisega (2. või 3. etapp). 2. etapi ravimi valis arst (atenolool, klonidiin või reserpiin). Vastusena II astme ravimi aktiveerimisele määrati 3. astme ravim hüdralasiin annuses 25–100 mg kaks korda päevas. Kloortalidooni tiitrimise annused olid 12,5 ja 25 mg, amlodipiin - 2,5–5–10 mg, lisinopriil - 10–20–40 mg päevas. 2. astme ravimite tiitrimise annusevahemik oli järgmine: atenolooli puhul - 25 kuni 100 mg, reserpiini puhul - 0,05 kuni 0,2 mg ja klonidiini puhul - 0,1 kuni 0,3 mg kaks korda päevas. Uuringus analüüsiti esmase tulemusnäitajana kõiki südame isheemiatõbi ja mittefataalset MI-d. Peamiste sekundaarsete punktidena analüüsiti järgmisi punkte: kõik suremuse juhtumid, surmaga lõppenud ja surmaga lõppenud insultid, kõik pärgarteri haiguste ilmingud, südame-veresoonkonna haiguste erinevate variantide kombinatsioonid. Lisaks käsitleti ravi ohutuse näitajatena selliseid parameetreid nagu pahaloomuliste kasvajate esinemine, seedetrakti verejooks ja kroonilise neerupuudulikkuse (CRF) areng. Patsientide keskmine vanus oli 67 aastat, millest 47% olid naised, 35% olid mustanahalised, 19% olid hispaanlased, 36% patsientidest põdes diabeeti, 22% suitsetas, 90% patsientidest sai enne uuringusse registreerimist antihüpertensiivset ravi. Viie aasta pärast uuringu algusest jäi 80,5% patsientidest, kes algselt said kloortalidooni, 80,4% - amlodipiini ja 72,6% - lisinopriili. Ravi 2. ja 3. astmele üle läinud patsientide arv oli kloortalidooni rühmas 40,7%, amlodipiini rühmas 39,5% ja lisinopriili rühmas 43%. Põhiravimi maksimaalne annus ulatus 56,9-ni; Vastavalt 65,7 ja 60,3% patsientidest (tabel 1).
Ravi tulemusena selgus, et "vana" antihüpertensiivne ravim (diureetikum kloortalidoon) alandas vererõhku paremini kui "uued" (AKE inhibiitorid lisinopriil ja AK amlodipiin). Kuid me ei tohiks unustada, et uuringus osales 35% Ameerika Ühendriikides elavatest Negroidi rassi esindajatest, kellel on vähenenud natriurees, ja diureetikumid on nende jaoks efektiivsemad kui AKE inhibiitorid.
Ilmselt hinnatakse uuringu peamisi tulemusi esmaste ja peamiste sekundaarsete tulemusnäitajate järgi. Esmase tulemusnäitaja (surm südame isheemiatõvesse ja mittefataalsesse MI-sse) 3 rühma vahel erinevusi ei olnud. Samuti ei täheldatud olulisi erinevusi rühmade vahel peamise sekundaarse tulemusnäitaja - üldise suremuse määra ja koronaararterite haiguse ilmingute sageduse osas. Lisinopriili saanud patsientide rühmas oli võrreldes klortalidooniga insuldirisk märkimisväärselt suurem 15% ja kõigi kardiovaskulaarsete haiguste vormide kombinatsiooni tekkimise oht 10%. Selgus, et nende komplikatsioonide tekkimise oht sõltus usaldusväärselt võistlusest: Negroidi võistluse puhul - 1,4, ülejäänud osas –1,0. Sarnast suundumust täheldati kõigi kardiovaskulaarsete haiguste vormide arengus. CHF esinemissageduse analüüsimisel leiti, et amlodipiin suurendas oluliselt dekompensatsiooni esinemissagedust võrreldes klortalidooniga, kuid ootamatult oli lisinopriil CHF esinemissageduse poolest madalam kui kloortalidoon. Kolme kõige olulisema ohutusparameetri (kroonilise neerupuudulikkuse, pahaloomuliste kasvajate ja verejooksude esinemissagedus) rühmade vahel statistiliselt olulisi erinevusi ei olnud..
Samuti pakuvad märkimisväärset huvi uuringu tulemused, sealhulgas "metaboolsete" ja elektrolüütide parameetrite dünaamika ravi käigus (tabel 2)..
Võrreldes lisinopriiliga osutus kloortalidoon kõigi näitajate poolest halvemaks ning võrreldes amlodipiiniga avaldas kloortalidoon negatiivset mõju ainult elektrolüütide metabolismile (hüpokaleemiaga inimeste protsent oli oluliselt suurem). See asjaolu väärib tähelepanu, kuna vaatlusperioodil ei suurendanud ebasoodsad "metaboolsed" ja elektrolüütide muutused ALLHATi uuringus kardiovaskulaarsete komplikatsioonide arvu, kuid pole teada, milliseid tulemusi oleks saadud vaatlusperioodi pikenemisega. Nende negatiivsete nähtuste ennetamine ja samal ajal optimaalse vererõhu kontrolli saavutamine on võimalik tänu hüpertensiooni teraapias kombineeritud lähenemisviisi põhimõttele. Nendest asenditest eemaldab amlodipiini ja diureetikumide kombinatsioon koheselt liigse vedeliku, kombinatsioon AKE inhibiitori või angiotensiini retseptori antagonistidega blokeerib reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi hüperaktivatsiooni ja samaaegne manustamine b-blokaatoritega hoiab ära sümpaat-neerupealiste süsteemi aktivatsiooni. Just see kombineeritud ravi võib oluliselt vähendada CHF tekkimise või progresseerumise riski. Amlodipiin (vastavalt PRAISE I ja II uuringute tulemustele) on tõestanud võimet mitte halvendada CHF-iga patsientide prognoose. Amlodipiini kasutamine võib vähendada mitraalse ja aordi regurgitatsiooni astet, samuti pulmonaalset hüpertensiooni.
Amlodipiinravi ajal on äärmiselt oluline vähendada insuldi riski. Selles asendis ei andnud AK järele diureetikumidele ja ületas AKE inhibiitoreid.
Koos AA tõestatud kõrge efektiivsusega eakate hüpertensiooni ravimisel (uuringud SYST - EUR, STOP - HYPERTENSION - 2) on nende ametisse nimetamiseks ilmunud uus näidustus - unearterite ateroskleroosi esinemine hüpertensiooniga patsiendil. Mitmed uuringud (INSIGHT, ELSA) on näidanud, et hüpertensiooniga patsientide rühmades, kes said erinevaid AA-sid (nifedipiin GITS, lakidipiin), vähenes unearteri ateroskleroosi progresseerumise määr märkimisväärselt ultraheliuuringute põhjal võrreldes kontrollrühmaga. 3-aastases randomiseeritud platseebokontrollitud uuringus uuris PREVENT amlodipiini pikaajalise kasutamise mõju unearteri ja koronaararterite kliinilistele tulemustele ning aterosklerootilistele kahjustustele (kvantitatiivse koronaarangiograafia ja ultraheli järgi) 825 koronaararterite haigusega patsiendil. Amlodipiin aeglustas unearterites oluliselt aterosklerootilise protsessi arengut võrreldes platseebogrupiga. Ravimi olulist mõju ateroskleroosi progresseerumisele pärgarterites ei olnud..
Lõpetatud uuringute, nagu STOP-2, NORDIL, INSIGHT, ELSA, ALLHAT, järgi ei ole kaltsiumi antagonistid hüpertensiooni prognoosi mõjutamise osas madalamad kui võrdlusravimid (diureetikumid, b-blokaatorid). ALLHAT ja VALUE uuringute kohaselt oli amlodipiin efektiivsuses võrreldav AKE inhibiitorite ja angiotensiini retseptori blokaatoritega. Võrreldes valsartaaniga vähendas amlodipiin hüpertensiooniga ja paljude samaaegsete riskifaktoritega patsientidel müokardiinfarkti esinemissagedust märkimisväärselt 19%.
Tuleb rõhutada, et säte, et AK-d ei erine teiste hüpertensiooniravimite mõju poolest hüpertensiooni prognoosile, kehtib ainult 2. ja 3. põlvkonna AK-de, eriti amlodipiini kohta. On veenvaid tulemusi, mis ei näita hüpertensiooniga patsientide prognoosi paranemist, vaid halvenemist 1. põlvkonna AK-de, eriti dihüdropüridiinide suurtes annustes pikaajalisel manustamisel. Lühitoimelist AK-d võib määrata ainult hüpertensiivsete kriiside leevendamiseks.
Läbiviidud suured kontrollitud uuringud on näidanud, et AA pikaajaline kasutamine hüpertensiooniga patsientidel, eriti amlodipiin, aitab tegelikult vähendada kardiovaskulaarset haigestumist ja suremust. Selgus, et nendes asendites ei jää nad alla b-blokaatoritele, AKE inhibiitoritele ja diureetikumidele. Kõige ratsionaalsem kasutamine on amlodipiini kombinatsioon tiasiiddiureetikumide, b-blokaatorite, AKE inhibiitorite või angiotensiini retseptori antagonistidega..

Lisateavet Diabeet