Kuidas diagnoosida ja ravida alajäseme isheemiat?

Alajäsemete isheemia või lokaalne aneemia on patoloogiline seisund, mis on põhjustatud hapnikupuudusest kudedes. See areneb perifeersete arterite stenoosi või blokeerimise (oklusiooni) tagajärjel. Kui verevool on häiritud, on patoloogilises protsessis seotud südame kõige kaugemad osad: jalad ja jalad. Esimesed märgid hapnikunäljast on suurenenud lihasväsimus, valu füüsilise koormuse ajal ja hiljem puhkeasendis. Õigeaegse ravi puudumisel ilmnevad kudedes pöördumatud muutused - nekroos ja gangreen. Sellistel juhtudel on vaja kahjustatud jäseme amputeerimist..

  • Põhjused
  • Jäseme isheemia areng
  • Alajäsemete isheemia vormid ja etapid
  • Diagnostika
  • Ravi

Põhjused

Verevoolu häirete kõige levinum põhjus on ateroskleroos. Anuma siseseinal moodustuvad kolesteroolilaigud, mis kitsendavad anuma valendikku. Isheemia avaldub piirkondades, kus ahenemine on kõige rohkem väljendunud. Aterosklerootilised naastud ei takista mitte ainult mehaaniliselt verevoolu, vaid nende olemasolu aitab kaasa verehüüvete tekkele. Verehüüvete suurus suureneb ja aja jooksul blokeerib täielikult anuma valendiku. Tekib arteriaalne tromboos ja kahjustuse koha all areneb alajäsemete äge isheemia.

Suhkurtõvega inimestel on oht jäseme isheemia tekkeks. Diabeedi endokriinsed häired mõjutavad ainevahetusprotsesse üldiselt ja aitavad kaasa ateroskleroosi tekkele koos järgnevate tüsistustega isheemia vormis.

Noortel inimestel võib hüpotermia tõttu tekkida krooniline mürgistus, külmumine, hävitav endarteriit. Haigus areneb kiiresti, patoloogilises protsessis osalevad väikesed perifeersed anumad. Raske koekroosiga on operatsioon sageli ebaefektiivne.

Lisaks otsestele alajäsemete anumate kahjustustele võib arteriaalne emboolia põhjustada:

  • Müokardiinfarkt;
  • Rasked rütmihäired;
  • Südamekasvajad;
  • Põletikuline kardiopatoloogia (erineva etioloogiaga endokardiit);
  • Südame defektid;
  • Idiopaatiline kardiomüopaatia;
  • Reumaatilised klapi kahjustused;
  • Aordi dissektsioon
  • Vere hüübimise suurenemine;
  • Arteriit Takayasu.

Jäseme isheemia areng

Veresoonte järkjärguline kitsenemine ja blokeerimine põhjustab alajäsemete verevarustuse halvenemist. Samal ajal käivitatakse hapniku ja toitainete defitsiidi kompenseerimise mehhanismid ning aktiveeritakse väikesed möödaviigunõud. Seda protsessi tunneb patsient füüsiliselt, lühikese vahemaa tagant kõndides ägeda valu ja vahelduva lonkamise vormis..

Mõjutatud kudedes tekib stagnatsioon, vaskulaarne stenoos liitub mehaanilise kokkusurumisega väljastpoolt. Areneb põletik, valu muutub püsivaks. Alajäsemete isheemia saavutab haripunkti. Ravimata järgneb sellele koe kudede nekroos ja gangreen. Sellistel juhtudel on patsiendi elu päästmiseks ainus võimalik lahendus jäsemete amputeerimine..

Alajäseme isheemia sümptomid:

  • Tuimus, kipitus, kahjustatud jäseme temperatuuri lokaalne langus, mis on seotud verevarustuse halvenemisega.
  • Vahelduv lonkamine. Sunnitud peatused kõndimisel ägeda lihasvalu tõttu.
  • Pidev terav valu säärelihastes.
  • Nahavärvi muutus kahjustuskohtades lillaks, seejärel läbi sinise kuni mustaks.
  • Troofiliste haavandite moodustumine, peamiselt varvastel ja jalgadel.
  • Kudede nekroosi fookused ja algava lagunemise tunnused.
  • Gangreen.

Isheemilise päritoluga valusid iseloomustatakse talumatutena ja neid ei saa leevendada üldkasutatavate valuvaigistitega. Valu intensiivsus ei ole alati korrelatsioonis vigastuse raskusega. Haiguse aktiivse progresseerumise perioodil väheneb valu, kui kahjustatud jala asend muutub. Uinumiseks võtavad patsiendid sunnitud asendit madalamate jalgadega. Selles asendis on venoosne väljavool veelgi raskem, ummikud arenevad, kiirendades haavandumise ilminguid.

Väga iseloomulik sümptom on vahelduv lonkamine. Kõndimisel on patsiendil vasika lihastes ägeda valu rünnak, mis sunnib teda peatuma ja pausi tegema. Valu iseloomustab põletamine, piiramine, vajutamine. Puhke ajal valu taandub. Haiguse arengu varases staadiumis on valutu kaugus umbes kilomeeter, kuna patoloogia progresseerub, väheneb see kiiresti. Vahelduva lonkamise korral peate viivitamatult ühendust võtma fleboloogiga, vastasel juhul on jäsemete kaotuse oht.

Alajäsemete isheemia vormid ja etapid

Eristage ägedat ja kroonilist isheemiat. Äge isheemia on anuma tromboosi või emboolia tagajärg, kui tromb puruneb või aterosklerootiline naast kahjustub. See areneb spontaanselt, ilma ilmsete eeldusteta patsiendi heaolu halvenemiseks ja areneb kiiresti.

Alajäsemete krooniline isheemia areneb järk-järgult, mõjutab sagedamini suitsetajaid ja suhkurtõvega inimesi.

Isheemia ajal eristatakse patsiendi seisundi suureneva raskuse järgi mitut etappi. Kliinilises praktikas vastu võetud ägeda isheemia klassifikatsioon näeb välja selline:

1. etapp. Üle 1 km kõndimisel või märkimisväärse füüsilise koormuse korral tekib säärelihaste jäikus või põletustunne või erineva iseloomuga teravad valud, mis puhkeasendis taanduvad.

Etapp 2a. Valutu jalutuskäik vähem kui kilomeeter, kuid üle 250 m.

2. etapp. Valu tekib üle 50 m kauguse ületamisel.

3. etapp. Valud muutuvad püsivaks, mida võimendab mitmekümne meetri läbimine.

4. etapp. Troofiliste haavandite moodustumine, kudede nekroosi piirkonnad, gangreeni areng.

Haiguse 3. etapile vastavate sümptomite ilmingutega diagnoositakse alajäsemete kriitiline isheemia. Mõjutatud arteris verevool praktiliselt puudub, konservatiivne ravi on ebaefektiivne.

Kriitilise jäsemeisheemiaga patsientide prognoos on võrreldav vähi prognoosiga. Arsti õigeaegse külastuse korral on umbes 55% juhtudest võimalik mõlemad jäsemed päästa, veel 30% patsientidest kaotavad ühe või mõlemad jalad. 25% juhtudest on tulemus surmav. Keskmises perspektiivis sureb isheemilise insuldi või müokardiinfarkti tõttu umbes 75% patsientidest.

Diagnostika

Subjektiivsete kaebuste, patsiendi anamneesi ja isheemiale eelsoodumusega seotud tegurite põhjal määrab arst kindlaks mõjutatud jäseme naha tundlikkuse, temperatuuri, nahavärvi ja arterite pulseerimise olemasolu. Diagnoosi kinnitamiseks määratakse mõjutatud jäseme verevoolu instrumentaalsed uuringud. Kõige informatiivsem:

  • Ultraheli dupleksskaneerimine;
  • Multispiraalne CT või CT koos kontrasti suurendamisega;
  • MRI;
  • Angiograafia.

Lisaks viiakse läbi uuringud võimalike kaasuvate patoloogiate ja vere koostise laboratoorsete testide tuvastamiseks. Uuringute kompleks sisaldab tavaliselt EKG-d, neerude ultraheli.

Ravi

Alajäsemete isheemia konservatiivne ravi on võimalik varajases staadiumis, kuni kahjustus on jõudnud kriitilisse staadiumisse. Kudede elujõu säilimist näitab liikumisvõime säilimine ja tsüanootilise nahavärvi puudumine. Ravikuur sisaldab:

  • Dekstraanide ja Ringeri lahuste veenisisesed tilgutised infusioonid, mis parandavad verevoolu;
  • Hepariin;
  • Valuvaigistid, sealhulgas opiaatid (kui on näidustatud);
  • Antikoagulandid.

Samal ajal ravitakse taustahaigusi.

Alajäseme kriitilise isheemia ravi on ainult operatiivne. Jäseme säilitamiseks on vaja taastada kahjustatud piirkonna verevool. Selleks soovitatakse järgmist tüüpi toiminguid:

  • Ballooni angioplastika ja stentimine. Mõjutatud arteri kunstlikult laienenud valendikku sisestatakse selle tavalise kuju kinnitamiseks õhuke toru.
  • Endarterektoomia, aterosklerootiliste naastude eemaldamine.
  • Möödasõit mööda laeva kahjustatud piirkonda. Reieluuarteri blokeerimiseks on näidustatud reieluu-popliteaalne möödaviik, reie-sääreluu möödaviigu näidustuseks on popliteaalsete arterite kahjustused..
  • Raske gangreeni korral on näidatud jäseme kahjustatud osa amputeerimine.

Mis tahes staadiumis isheemia korral peaks patsient suitsetamise lõpetama ja dieeti kohandama. See välistab kõrge rasvasisaldusega toidud. Tähtis on jälgida vererõhu näitu ja säilitada stabiilne kehakaal.

Alajäsemete kriitiline isheemia: klassifikatsioon ja ravimeetodid

Krooniline isheemia areneb kõhu aordi ja jalgade veresoonte kahjustuste tagajärjel. Kõige sagedamini esineb patoloogia üle 45-aastastel meestel, suitsetajatel ja alkoholi kuritarvitamisel.

Alajäsemete äge isheemia on vereringe järsk halvenemine trombemboolia või vigastuse tõttu. Krooniline vorm areneb pikka aega peamiste patoloogiate komplikatsioonina.

Etioloogia

Alajäsemete veresoonte isheemia ei ole iseseisev haigus, see on teiste patoloogiliste seisundite tagajärg või sümptom. Kõige tavalisem põhjus on aterosklerootiliste naastude moodustumine patsiendi nikotiinisõltuvuse tõttu. Samuti põhjustavad suhkurtõbi ja autoimmuunhaigused veresoonte funktsiooni häireid..

Põhjuste hulgas on vaja näidata suurte anumate traumaatilist kahjustust, mis on võimeline provotseerima arteri rikkumist ja järgnevat hapnikuga kudede varustamise rikkumist.

Ohus on inimesed, kes on rasvunud, kannatanud külmakahjustuse all, kannatavad arteriaalse hüpertensiooni, düslipideemia all.

Kliiniline pilt

Haiguse kliinik sõltub veresoonte kahjustuse astmest. Patsiendid ei muretse esialgu.

Järk-järgult sümptomid progresseeruvad, muutuvad selgemaks ja võivad maksimaalse avaldumise saavutada, kui neid ei ravita ja soovitusi ei järgita.

Patoloogia arengu alguses on kaebusi kiirest väsimusest ja jalgade raskusest, suurenenud tundlikkusest külmale, indekseerimise ja surisemise tunnetest. Siis liituvad ka teised kaebused.

Oluline sümptom on vahelduv lonkamine. Kõndimise ajal hakkavad patsiendid muretsema vasika lihaste valu pärast, mis takistab neil kaugemale jõudmast. Pärast puhkeperioodi mööduvad ebameeldivad aistingud ja võimaldavad teekonda jätkata, kuid võivad mõne aja pärast uuesti ilmneda. Valu lokaliseerub tavaliselt säärelihaste piirkonnas, tekib aeg-ajalt jalas, ei kiirga.

Isheemia alguses ilmneb sümptom pärast 1-kilomeetrist kõndimist, kuid selle arenguga väheneb vahemaa 100-200 meetrini, mõnikord isegi vähem. Patsiendid märgivad paranemist jäseme langetamisel.

Kriitilise isheemia olemasolust võib rääkida, kui on kaebusi valu rahulikus olekus, pärast und diagnoositakse troofiliste haavandite olemasolu, vahelduv lonkamine ilmneb pärast 20-30 meetrit kõndimist. Nende sümptomite ilmnemisel vajab patsient kiiret haiglaravi..

Isheemia korral on alajäsemete nahk kahvatu, pastataoline, palpeerimisel külm. Ripple on nõrk või pole seda üldse tunda. Lihased on paljudel juhtudel atroofeerunud. Nahal pole peaaegu juukseid, täheldatakse vananemislaikude ja haavandite olemasolu.

Isheemia

Vahelduva lonkamise sümptom on patoloogia klassifikatsiooni aluseks. Eristatakse järgmisi alajäsemete isheemia astmeid:

  1. 1. etapp - patsient saab kõndida umbes 1 km enne valu tekkimist.
  2. 2A etapp - kaugus väheneb 200-500 meetrini.
  3. 2B etapp - patsient saab enne valu tekkimist kõndida vähem kui 200 m.
  4. 3. etapp, tee on 20 kuni 50 m, sümptom avaldub puhkeolekus.
  5. Haiguse 4. etapis täheldatakse troofilisi haavandeid ja isegi alajäsemete gangreeni.

On oluline teada, et 3. ja 4. etappi nimetatakse kriitiliseks isheemiaks ja need vajavad viivitamatut ravi.

Ägeda alajäseme isheemia klassifikatsioon on mõnevõrra erinev:

  1. 1A klassi iseloomustab väikeste häirete olemasolu liikumises ja tundlikkuses.
  2. 1B - liitub valusündroom.
  3. 2. aste põhineb mõõduka valu esinemisel jalal, külmatundel ja liikumiste väljendunud piiratusel.
  4. Haiguse 2B staadiumi iseloomustavad varasemad sümptomid, millega kaasneb tundlikkuse häire jäseme kaugemates osades.
  5. Hinne 3A - valu on väga väljendunud, tundlikkus ja liikumine puudub täielikult, tekib tursed.
  6. 3B etappi iseloomustab väljendunud ödeemi olemasolu, jäseme kontraktuur, võib alata koe nekroos.

Diagnostika

Diagnoosi paneb angiosurgiline spetsialist.

Alustuseks kogutakse patsiendi anamnees, analüüsitakse tema kaebusi ja tehakse üldine uuring.

Patsiendil on naha isheemiale iseloomulikud muutused, pulsatsiooni nõrgenemine või puudumine, vahelduv lonkamine.

Kasutatakse täiendavaid instrumentaalseid uurimismeetodeid. Peamine on Doppleri ultraheli, mis aitab uurida veresoonte seinu ja verevoolu olemust neis..

Kompuutertomograafiat ja magnetresonantstomograafiat kasutatakse nii kahjustatud piirkonna kui ka kogu veresoonte süsteemi täpsemaks uurimiseks. Meetodeid kasutatakse ka operatsiooni eesmärgil patsientide valimisel..

Arteriograafia viiakse läbi invasiivse sekkumise ajal, et kontrollida protsessi dünaamikat. Selleks kasutatakse ka kapillarograafiat, mis annab teavet verevoolu kohta kõige väiksemates anumates..

Tehakse elektrotermomeetria ja kapillaaride ostsillograafia. Viimane meetod võimaldab teil hinnata veresoonte valendiku läbilaskvust, rõhu suurust neis ja määrata arteriseinte elastsust.

Haiguse diagnoosimise ajal määratakse patsientidele füüsilised testid. Näiteks pahkluu-õlavarre indeks, mis põhineb õlale ja jalale avalduva surve suhtel. Normaalsest madalam langus näitab veresoonte stenoosi, suurenemist - umbes nende jäikus.

Kasutatakse ka jooksulindi marssi testi. Seda kasutatakse kõndimise kauguse täpseks mõõtmiseks enne valu tekkimist ja see võimaldab teil määrata isheemilise kahjustuse staadiumi.

Tüsistused

Haigust on oluline ravida, kuna see võib põhjustada komplikatsioone, millest paljud on eluohtlikud.

Alajäsemete äge isheemia

MÄÄRATLUS JA ETIOPATOGENEES top

Mis tahes jäseme verevarustuse järsk halvenemine, mis ähvardab selle kadu. Põhjused:

1) südamest pärinev emboolia (kõige sagedamini kattub hariliku niudearteri, reieluuarteri, kõhu aordi hargnemine, popliteaalarter) (80% juhtudest; enamasti seotud kodade virvendusarütmiaga) või aordist ja suurtest anumatest (aneurüsmidest või aterosklerootilistest naastudest) pärit materjal );

2) primaarne tromboos (peamiselt arteri või aneurüsmi aterosklerootilise ahenemise komplikatsioon);

3) tromboos šundi- või revaskulariseeritud anumas;

4) arteri trauma või dissektsioon;

5) popliteaalarteri kokkusurumise sündroom;

6) hüperkoaguleeritavad olekud.

KLIINILINE PILT JA LOODUSLIK JOOKS top

Sümptomid: arteri oklusioon - pulss puudub, naha kahvatus, naha temperatuuri langus → 15 minuti pärast jäsemevalu → 2 tunni pärast, tundlikkuse ja paresteesia langus → 6 tunni pärast, tsüanootilised laigud, tundlikkuse puudumine → 8 tunni pärast, liikumishäired, lihaste kontraktuur 10 tunni pärast villid, lokaalsed hemostaasi häired, nekroos. Sümptomite dünaamika ja tugevnemine sõltuvad obstruktsiooni lokaliseerimisest. Arteriaalne tromboos on tavaliselt aeglasem kui arteriaalne emboolia. Eelnevalt esinev jäseme krooniline isheemia aeglustab sümptomite dünaamikat ja kasvu varem arenenud tagatise vereringe tõttu. Kliiniline klassifikatsioon → sakk. 2.27-3.

Tabel 2.27-3. Kliiniline klassifikatsioon ja meetod jäseme ägeda isheemia raviks

I. jäsemete elujõulisust ei ohusta

otsest ohtu pole

trombolüüs või operatsioon

II. jäseme elujõud ohus

jäseme saab päästa, kui ravi alustatakse kiiresti

minimaalne (sõrmed) või mitte

trombolüüs või operatsioon

saab päästa, kui alustatakse kiiret revaskularisatsiooni

mitte ainult sõrmedes, millega kaasneb valu puhkeolekus

väike või mõõdukas

operatsioon, vajadusel täiendatud trombolüüsiga

peatselt kõrge amputatsioon või pikaajaline närvikahjustus

raske, täielik tundlikkuse puudumine

tugev, kahjustus, (kontraktuur)

Kliinilise pildi põhjal tuleb paigutada arst, kes patsiendi esmalt uurib, ja saata ta kiiresti vaskulaarse kirurgia spetsialiseeritud keskusesse. Ultraheli kinnitab verevoolu puudumist jäseme arterites ja võib lokaliseerida oklusioonikoha (uuring, mis on eriti kasulik möödaviigu šuntide läbitavuse hindamiseks). Angiograafia visualiseerib veresoonte oklusiooni koha ja võimaldab kavandada revaskularisatsiooni või on endovaskulaarse protseduuri esimene etapp.

1. Näidustused: jäsemete ägeda isheemia sekkumine viiakse läbi vastavalt elutähtsatele näidustustele, neile pole vastunäidustusi. Saatke patsient kiiresti kirurgiasse.

2. Operatsioonieelne ettevalmistus:

1) võimalikult kiiresti fraktsioneerimata hepariin 5000–10 000 U, seejärel pidev intravenoosne manustamine (annus → tabel 2.33-2);

2) valu leevendavad ravimid (opioidanalgeetikum);

3) jäseme kaitse soojuskadude eest puuvillase ja marli sidemega.

1) operatsioon - kiireloomuline, revaskulariseeriv operatsioon on näidustatud IIb staadiumis ja III alguses, kõige sagedamini trombembolektoomia (tuleks teha 6–8 tunni jooksul alates isheemia esimeste sümptomite ilmnemisest);

2) endovaskulaarsed protseduurid - intraarteriaalne lokaalne trombolüüs kateetri kaudu, mille ots asetatakse trombi, seisneb streptokinaasi või alteplaasi väikeste annuste pidevas manustamises (valitud meetod I ja IIa staadiumiga patsientidel; võib kõrvaldada kirurgilise ravi vajaduse või vähendada selle mahtu; verevarustuse halvenemine trombolüüsi aeg annab märku süstimise katkestamise ja operatsiooni teostamise vajadusest; pärast anuma läbitavuse taastamist võib stabiilse läbitavuse tagamiseks teha perkutaanse angioplastika või rekonstrueeriva operatsiooni); perkutaanne aspiratsiooni trombektoomia; perkutaanne mehaaniline trombektoomia.

1. Trombolüütiline ravi: kaaluge vastunäidustuste puudumist (→ punkt 2.5.2) värske (2. Kolesterooli kristallemboolia korral kaaluge kortikosteroidide kasutamist ägedas faasis).

Alajäseme isheemia - sümptomid ja ravi

Mis on alajäseme isheemia? Analüüsime esinemise põhjuseid, diagnoosimist ja ravimeetodeid 4-aastase kogemusega veresoonte kirurg dr Zakharov D.S. artiklis.

Haiguse mõiste. Haiguse põhjused

Alajäsemete isheemia on krooniline patoloogiline seisund, mida iseloomustab hapnikupuudus jalgade kudedes. Selle peamisteks sümptomiteks on valu ja ebamugavustunne lihastes, mis sunnib inimest kõndides pause tegema..

Hapnikupuudus jalgade kudedes tekib arterite verevoolu rikkumise tõttu.

Kõik südame-veresoonkonna haigused moodustavad 18% alajäsemete põhi- ja perifeersete arterite patoloogiatest. Neid leidub umbes 3-4% elanikkonnast ja vanemas eas - 5-10% [7].

Isheemia kõige levinumad põhjused on jalgade arterite haigused, näiteks:

  • ateroskleroos (arteri valendiku krooniline progresseeruv ahenemine aterosklerootiliste naastude abil);
  • endarteriit ja tromboangiit (arterite põletikulised haigused);
  • tromboos (arteri ahenemine või blokeerimine trombide poolt);
  • trauma arteri seina.

Enam kui 97% juhtudest on jala isheemia peamine põhjus alajäsemete arterite ateroskleroos [1]. See haigus areneb endoteeli - arterite sisemise kihi rakkude - põletiku ja häirete tagajärjel. Sellega kaasneb aterosklerootiliste naastude ilmumine (kolesterooli ja muude koosseisude kogunemine arterikihti) ja see viib vere liikumise muutumiseni läbi anumate..

Jalade arterite ateroskleroosi loomulik kulg viib lokaalsete tüsistusteni - verejooks aterosklerootilise naastu tuumasse, haavandumine, ateromatoos ("bioloogilise prahi" ilmumine tahvli keskele), lupjumine, tromboos, mis kliiniliselt süvendab isheemiat, viib troofiliste haavanditeni ja [2 ].

Ateroskleroosi käivitamiseks võivad olla mis tahes riskifaktorid:

  • suitsetamine;
  • arteriaalne hüpertensioon;
  • kolesterooli (üle 5 mmol / l) ja madala tihedusega lipoproteiinide (üle 3 mmol / l) suurenenud tase;
  • diabeet;
  • kõrge vanus (üle 60);
  • homotsüsteiini ja fibrinogeeni suurenenud sisaldus vereplasmas;
  • postmenopaus;
  • istuv eluviis ja rasvumine;
  • meessugu;
  • dieedi rikkumine;
  • stress, emotsionaalne stress.

Enamikul inimestel on ateroskleroosi morfoloogilised tunnused erineval määral. Riskifaktorite olemasolu süvendab ateroskleroosi progresseerumist ja kiirendab isheemia arengut.

Alajäseme isheemia sümptomid

Jalgade isheemia sümptomid sõltuvad haigusseisundi tõsidusest.

Asümptomaatiline kulg

Isheemia ei avaldu, kui stenoos (ahenemine) ja vereringe muutused on tähtsusetud. Kuid asümptomaatiline kulg arsti kliinilises praktikas on haruldane, kuna patsient tuleb uuringule juba ilmingute olemasolul.

Samal ajal võib ateroskleroos jääda asümptomaatiliseks kogu inimese elu jooksul, mistõttu ei pruugi ta olla teadlik aterosklerootiliste kahjustuste olemasolust kehas..

Vahelduv lonkamine

Vahelduv lonkamine on ebamugavustunne või valu jalgades, mis tekib isheemia ajal treeningu ajal (näiteks kõndimisel) ja põhjustab inimese peatumise ja puhkamise [11].

Vahelduva lonkamise ilming võib hõlmata ka järgmist:

  • küünte keratiniseerumine ja haprus;
  • juuksepiiri puudumine;
  • sõrmede ja jalgade tuimus;
  • naha temperatuuri langus.

Selles seisundis võib verevool isheemilises tsoonis varustada lihaskoed hapnikuga, kuid ainult puhkeajal - koormuse tingimustes ei piisa enam hapnikust [10]. Samal ajal on anatoomilised muutused olulised, verevoolu voolukiirus ja perfusioonirõhk (arteriaalse ja koljusisese rõhu erinevus) vähenevad.

Kriitiline jäseme isheemia

Olulise kahjustuse tõttu väheneb perfusioonirõhk jalas kriitiliselt ja kompenseerivad mehhanismid ei suuda kudedes hapnikuvaegust ära hoida. See toob kaasa valu. Seda esindab tugev valu puhkeolekus, mida narkootilised analgeetikumid leevendavad halvasti, eriti öösel. Diabeetilise neuropaatia korral võib valu olla nõrk.

Selle seisundi taustal tekivad haavandid sõrmede küünte falangidel, kanna piirkonnas ja sõrmede vahel. Nad võivad nakatuda tselluliidi ja lümfisõlmede põletikuga..

Haavanditel on räsitud servad. Nende põhi on kaetud fibriinsete naastudega. Sellised gangreenilised muutused mõjutavad sagedamini sõrmeotsi, nakkuse puudumisel võivad need põhjustada mumifitseerumist ja harva ka spontaanset amputeerimist [12]. Selle tulemusena viib kriitiline isheemia loomuliku käigu, ebapiisava ravi või selle puudumise korral jäseme kaotuse [13].

Äge jäseme isheemia

Seda seisundit iseloomustab jäseme verevarustuse järsk langus, mis ohustab selle elujõulisust. See tekib äkki kujuteldava "täieliku heaolu" taustal, viib sageli gangreenini.

Kriitilise isheemia peamised põhjused:

  • aterotromboos - 41% juhtudest;
  • emboolia (anuma blokeerimine) - 36% juhtudest;
  • proteeside tromboos ja endovaskulaarsete sekkumiste piirkonnad (veresoonte kirurgia ilma sisselõikeid tegemata) - kuni 16% juhtudest [32].

Esimesed ägeda isheemia tunnused: valu kahjustatud jäsemes, tuimus, külmetus, paresteesia (hanemuhud). Nahk muutub kahvatuks, seda täiendab hiljem sinakas varjund. Isheemia äärmisel astmel täheldatakse "marmorist mustrit". Naha temperatuur on järsult langenud, eriti jala ja sääre piirkonnas. Tekivad tõsised tundlikkushäired, kahjustatud jäseme lihasjõud väheneb (parees) või inimene kaotab täielikult liikumisvõime (halvatus).

Vasikalihaste palpeerimisel on valulikkus ebasoodne märk, mis on iseloomulik subfasciaalsele tursele - raske isheemia tunnuseks.

Lihase kontraktuuri edasine areng (lihase valulik kokkutõmbumine) viitab jäseme pöördumatule surmale ja on gangreeni eelkäija [14].

Alajäsemete isheemia patogenees

Arterid kannavad kudedesse hapnikurikast verd. Pärast gaasivahetust naaseb veenide kaudu veri südamesse ja kopsudesse, kus vererakud on taas hapnikuga rikastatud.

Endoteel on verevarustuses eriline osaleja. See on väga aktiivne endokriinne organ ja kontrollib verevoolu. Teatud vahendajate vabastamisega mõjutab endoteel veresoonte lihaseina toonust, viskoossust ja vere hüübimist, silelihasrakkude surma ja väljanägemist, trombide lahustumist ja põletikuprotsessi [3]. Selle düsfunktsioon põhjustab ateroskleroosi ilmnemist ja selle tagajärjel alajäsemete isheemiat..

Endoteeli düsfunktsiooni täpne põhjus pole siiani teada. Viimastel aastatel on eelistatud põletikulist teooriat. Seega saab mittespetsiifilise põletiku märke jälgida alates ateroskleroosi algstaadiumist kuni naastude destabiliseerumise ja trombootiliste komplikatsioonide tekkimiseni [6].

Esimeses osas mainitud riskifaktorid aitavad kaasa endoteeli kahjustusele ja rakkude kahjustuste suurenemisele oksüdatsiooni ajal. Selle tulemusena on tasakaal kaitse- ja kahjustavate funktsioonide vahel häiritud, lämmastikoksiidi molekulide põletikuvastane toime blokeeritakse [4]. Aktiveeritakse trombotsüütide retseptorid, mis aitavad kaasa verehüüvete tekkele. Leukotsüütide vabad radikaalid ja tsütokiinid stimuleerivad arteriseina silelihasrakkude proliferatsiooni (paljunemist). Kehal on trombi teket raske ära hoida, mikrotsirkulatsioon on häiritud.

Ateromaatiliste naastude progresseerumine (liigse kolesterooli kogunemine) suurendab veresoonte resistentsust, vähendab kapillaaride verevoolu ning arteriaalse ja koljusisese rõhu erinevust. Turbulentne (pööris) verevool viib ateroskleroosi edasise arenguni ja arteri täieliku blokeerimiseni.

Arteri täieliku blokeerimise korral läheb verevoolu kompenseerimisel peamine roll lihaste tagatistele - mööduvad verevooluteed, mis tagavad verevoolu allpool asuvatesse kudedesse.

Perfusioonirõhu langusega alla 20-30 mm Hg. Art. esineb tugev hapnikupuudus, lihaskoes kogunevad ainevahetusproduktid, suureneb keskkonna happesus, hävitades seeläbi närvilõpmeid, mis põhjustab valu ja probleeme kudede toitumisega [19]. Vere mikrotsirkulatsiooni halvenemise ja kudedes gaasivahetuse puudumise korral tekib kriitiline isheemia [5] [16].

Alajäsemete isheemia klassifikatsioon ja arenguetapid

Kroonilise isheemia klassifikatsioon põhineb vahelduva lonkamise raskusastmel. Venemaal liigitati Pokrovsky A.V. See näeb ette haiguse nelja etapi olemasolu [17].

EtappSümptomid
MinaKülmatunne, kipitus, hanemuhud, kahvatu nahk,
küünte habras ja liigne kasv, juuste puudumine,
kõndimisel pole valu
II aVahelduv lonkamine üle 200 meetri
II bValu tekib vähem kui 200 meetri kaugusel kõndimisest
IIIValu puhke- ja öösel; võrdne kriitilise isheemiaga
IVTroofiliste haavandite ja gangreeni areng

Ägeda isheemia klassifikatsioon vastavalt V.S. pannakse kliinilisi ilminguid. Igal isheemia astmel on oma sümptomid. Kui isheemia raskusaste suureneb, ilmnevad varasemate sümptomite säilitamisel uued sümptomid. Kursus võib olla stabiilne ja regressiivne (halvenev) [10] [32].

Isheemia asteKliinilised ilmingud
MinaSuu tuimus, valu ja külmavärinad puhkeolekus ja minimaalselt
kehaline aktiivsus; stabiilse vooluga ja väljendunud
verevoolu kompenseerimine möödaviiguteedel ei ähvarda
jäseme elujõud
IILiikumishäirete olemasolu, taastumine on vajalik
jäseme anumad oma töö jätkamiseks
II aJäseme parees (lihasjõud nõrgenenud), aktiivne
ja passiivsed liikumised salvestatakse
II bJäsemete halvatus (aktiivne liikumine puudub), võimalik
passiivsed liikumised, liigeste liikuvus on säilinud
II aastalSubfasciaalne lihasturse: säärelihaste palpeerimisel
tekib tugev valu
IIIRaske isheemiline kahjustus jäseme kudedes,
pöördumatu iseloom; lihaskontraktuuride (kontraktsioonide) areng
erinevatel tasanditel; jäseme elujõulisuse prognoos on kaheldav
III aDistaalsed kontraktuurid (passiivse liikumise puudumine
hüppeliiges, varbad)
III bJäseme kogu kontraktuur (passiivsete liikumiste puudumine
põlveliiges); jäseme verevoolu taastamine
komplitseeritud väljendunud reperfusioonisündroomiga (puudumine
piisav verevool kudedes); prognoos eluks ilma ravita
kahtlane
IVJäseme gangreeni areng, ainus päästmine on amputeerimine
jalad või selle osad

Alajäsemete isheemia tüsistused

Kolmandikul alajäseme arterite haigustega patsientidest tekib kriitiline isheemia viie aasta jooksul pärast haiguse diagnoosimist. Aasta jooksul võib see põhjustada mitmeid tõsiseid tüsistusi: 35% patsientidest seisab silmitsi amputeerimisega, 18% - surmaga ja ainult 45% patsientidest õnnestub puuet vältida.

Aastas tehakse riigis umbes 30 tuhat amputeerimist. Kõrgete amputatsioonide korral ulatub suremus 8,9–21,1% -ni ja viie aasta elulemus on 45% [8].

Jäseme isheemia on tõsine sotsiaalne probleem. Selle põhjuseks on selle kõrge sagedus, kulgu raskusaste ja progresseerumine, mis põhjustab tööealiste inimeste puude [9]..

Perifeersete arterite ateroskleroosiga patsientidel on suur risk südamelihase ja aju verega varustavate arterite kahjustamiseks ning sellest tulenevalt müokardiinfarkti ja ägeda tserebrovaskulaarse õnnetuse (ACVA) tekkeks. Müokardiinfarkti risk suureneb vahelduva lonkamisega patsientidel 20-60% ja insuldi tõenäosus 40%. Samal ajal on vahelduva lonkamisega patsientide insuldi aastane suremus 4-6%.

Alajäsemete isheemia diagnostika

Diagnostika nõuab haigusloo selgitamist ja kaebuste analüüsi, uurimist, füüsilist läbivaatust ja instrumentaalset diagnostikat.

Esmane diagnoos

Järgmised tegurid näitavad jalgade arterite haiguste esinemist:

  1. Kaebuste ja haigusloo analüüs:
  2. kõndimise rikkumine;
  3. valu puhata;
  4. teiste arteriaalsete basseinide kahjustuste olemasolu.
  5. Eksami ja füüsilise läbivaatuse tulemused:
  6. palpatsioonil täheldatud pulsatsiooni muutused (süstoolne treemor, auskultatiivne porisemine);
  7. mitteparanev jalahaavand;
  8. sõrmede gangreen;
  9. kahvatus, naha temperatuuri muutus, juuste puudumine, lihaste vähene areng.

Diferentsiaaldiagnoos

Enamikul juhtudel on vaja eristada perifeersete arterite haigusi neurogeense vahelduva lonkamisega, mis toimub seljaaju kanalist väljumisel närvijuurte kokkusurumise taustal..

Nekrootiliste haavandite ilmnemisel viib arst läbi uuringu, et eristada isheemilisi haavandeid venoossetest ja neuropaatilistest haavanditest. Arteriaalsed haavandid, kui närve ei häiri, on valulikud ja õrnad.

Instrumentaalne diagnostika

Hüppeliigese-õlavarreindeksi mõõtmine on mitteinvasiivne meetod jäsemete arterite uurimiseks. Selle olemus seisneb süstoolse vererõhu mõõtmises õlavarrearterites ja jalaarterites pärast 10-minutist diivanil lamamist. See uuring on üsna usaldusväärne, nii et seda saab kasutada esimese rea meetodina.

Indeks ≤ 0,9 näitab alajäsemete haigusi. Kõrged väärtused näitavad arteriaalse tooni suurenemist, mis on iseloomulik suhkurtõve ja / või kroonilise neeruhaigusega patsientidele [10]. Piirväärtusel on vaja koormustesti.

Jooksuraja test hüppeliigese-õlavarre indeksi mõõtmisega võimaldab analüüsida verevoolu muutusi treeningu ajal. See meetod on asjakohane, kui indeksi väärtused on piirjooned. Kui uurimisnäitajad pärast jooksulinti jäävad normi piiridesse, kaalutakse alternatiivseid diagnoose.

Ultraheli dupleksskaneerimine (USDS) on esimese rea diagnostiline meetod. See võimaldab teil hinnata kahjustuse anatoomiat, vere liikumist läbi anumate ja morfoloogiat, samuti kontrollida ravi tulemusi. Kahjustuse olemuse kindlakstegemiseks kasutatakse stenoosi astme mõõtmist ning verevoolu spektri kvalitatiivse ja kvantitatiivse analüüsi kriteeriume..

Märkimisväärse stenoosi korral suureneb süstoolse verevoolu kiirus ja spektri kontuur muutub. Stenoosist eemal registreeritakse peamine verevool: 75–90% juhtudest omandab see tagatise tüübi [33].

KT angiograafia on vajalik kahjustuse anatoomia selgitamiseks ja operatsiooni kavandamiseks. Sel eesmärgil süstitakse kontrastaine intravenoosselt. Pilt on modelleeritud põiki skaneerimise seeriast.

Joodi kontrastaine suurendab neerufunktsiooni häirete ja (harva) allergiliste reaktsioonide riski [10].

Invasiivne angiograafia on vajalik, kui mitteinvasiivsed uurimismeetodid pole diagnoosi kindlakstegemisel aidanud. See meetod viiakse läbi röntgenoperatsioonide ruumis. Selle eesmärk on analüüsida kahjustuse lokaliseerimist ja määrata ravimeetod [10].

Alajäsemete isheemia ravi

Jalgade isheemia ravi on suunatud arterite kahjustusest põhjustatud sümptomite leevendamisele, komplikatsioonide riski vähendamisele ja nende ennetamisele. Ravi edukus sõltub suuresti patsiendist endast ja arsti ettekirjutuse järgimisest..

Lipiidide taset langetav ravi

Statiinravi parandab jalaarterite haiguse prognoosi ja soodustab jäsemete säilimist [19]. Tänu sellisele ravile peaks madala tihedusega lipoproteiinide tase muutuma alla 1,8 mmol / l või langema vähemalt 50%, kui selle ühendi algnäitaja on vahemikus 1,8-3,5 mmol / L [21]..

Vaatlused on näidanud, et statiinid on vähendanud üldist suremust ja kardiovaskulaarsete sündmuste esinemissagedust [20].

Hüpertensiivne ravi

Vererõhku langetavate ravimite võtmine vähendab jäseme halvenemisega seotud sündmuste riski. Vastavalt kehtivatele Euroopa hüpertensiooni ravijuhistele peaks vererõhk olema madalam kui 140/90 mm Hg. Art. [22].

Trombotsüütidevastased ained

Trombotsüütidevastased ained on ravimid, mis takistavad trombotsüütide moodustumist, pidurdades trombotsüütide "kleepumise" protsessi. Neid kasutatakse kriitilise isheemia ja kardiovaskulaarsete komplikatsioonide tekke ennetamiseks..

Trombotsüütide vastaseid aineid tuleks soovitada sümptomaatilistele ja opereeritud jalaarteri haigusega patsientidele [10]. Nende ravimite hulka kuuluvad aspiriin, klopidogreel ja tikagreloor.

On näidatud, et väikestes annustes aspiriin vähendab isheemiliste sümptomitega patsientidel tõsiste tüsistuste, nagu mittefataalse müokardiinfarkti ja insuldi tekkimise riski [23]..

On näidatud, et klopidogreel ja tikagreloor on aspiriinist paremad, vähendades suremusriski jalgade arteri haiguse ja suhkurtõvega patsientidel [24].

Jalgade tüsistuste ravi

Jalgade arterite haiguste ja suhkruhaigusega patsiendid vajavad:

  1. Hinnake haavandieelsed seisundid õigesti: nahapraod ja leotused (kriimustus) võivad olla jala kudede toitumishäirete eelduseks.
  2. Tehke igapäevaseid seebiveega vanne, hoidke silma peal puhtal nahal, tehke põhilisi hügieeniprotseduure.

Need lihtsad manipulatsioonid võivad aidata vähendada haavandumise tõenäosust ja vältida amputeerimist. [25].

Suhkurtõve ravi

Suhkurtõbi suurendab isheemilise progresseerumise riski, suurendab amputatsiooni ja patsiendi surma riski [26] [27]. Seetõttu peavad diabeetikud võtma hüpoglükeemilisi ravimeid ja / või insuliinravi, kontrollima vere glükoosisisaldust ja glükeeritud hemoglobiini (hemoglobiini ja glükoosi kombinatsioon).

Füsioteraapia

Kõndimisharjutus on vahelduva lonkamise sümptomite tõhus ravi. See suurendab valutute jalutuskäikude kiirust, vahemaad ja kestust. Kasulikku mõju täheldatakse 3-6 nädala pärast.

Peamised biomehaanilised põhimõtted harjutusravi eeliste saavutamiseks hõlmavad järgmist:

  • tagatise (ümbersõidu) verevoolude areng;
  • lihaskoe bioenergia optimeerimine;
  • paranenud verevool, erütrotsüütide võime olla immuunne trombide teguritele [28].

Ravimid vahelduva lonkamise jaoks

Mõned ravimid võivad pikendada valutut jalgsi [29] [30]. Üks neist ravimitest on tsilostasool. Isheemiat põdevatel patsientidel ei soovitata mitte ainult jalutuskäigu pikkust suurendada, vaid ka elukvaliteeti parandada [10]..

Samuti on tõestatud alprostadiili ja iloprosti efektiivsus. Nende ravimite intravenoosne infusioon on soovitatav puhkeolekus tekkiva valu raviks ja kriitiliselt isheemiliste patsientide haavandite taastumise stimuleerimiseks [30].

Isheemia kirurgiline ravi

Jäseme verevoolu kirurgiline taastamine on kõige optimaalsem meetod jalgade isheemia leevendamiseks, mis on põhjustatud arterite morfoloogilistest muutustest.

Rekonstruktiivne arterioperatsioon on võimalik enamikul jalgade arteri haigusega patsientidel. Kuid mõned patsiendid läbivad korduvaid rekonstrueerimisi.

Operatsiooni näidustuste ja vastunäidustustega seotud küsimused sõltuvad paljudest teguritest. Need lahendatakse kardiovaskulaarse kirurgiga individuaalselt.

Võimalikud kirurgilised sekkumised:

  1. Endovaskulaarsed protseduurid - veresoonte taastamine ilma sisselõigeteta:
  2. transluminaalne õhupalli angioplastika - väikese õhupalliga õhukese toru sisestamine arterisse, mis laiendab anumapõhja;
  3. stentimine - elastse metallraami asetamine anuma valendikku, arteri valendiku laiendamine.
  4. Avatud toimingud:
  5. manööverdamine sünteetiliste vaskulaarsete ja / või autogeensete proteesidega - verevarustuse täiendava ümbersõidutee loomine;
  6. avatud ja / või suletud endarterektoomia - aterosklerootiliste naastude eemaldamine;
  7. plastist plaastrid.
  8. Hübriidoperatsioonid - teostatakse arterite mitmekorruseliste ja kombineeritud kahjustuste korral, kombineerides röntgenoperatsiooni ja traditsioonilise kirurgia tehnoloogiaid.

Ebatraditsioonilised verevoolu taastamise meetodid on vähe tõestatud ja pigem ajaloolise väärtusega. Neid saab kasutada ainult "viimase võimalusena" jäseme päästmiseks..

Prognoos. Ärahoidmine

Piisav ravi, arsti soovitustest kinnipidamine, haiguse dünaamika vaatlemine ja analüüs kardiovaskulaarse kirurgi poolt annab suure võimaluse soodsa tulemuse saavutamiseks, parandab elukvaliteeti ja vähendab puude riski.

Alajäseme säilimise prognoos sõltub arteriaalsete kahjustuste anatoomiast, isheemia sümptomitest, kaasuvate haiguste raskusastmest ja tajutava distaalse voodi olemasolust [10].

Isheemia ennetusmeetodid on jalaarterite haiguse riskifaktorite vältimine.

Suitsetamisest ja alkoholist loobumine

Uuringutulemused tõestavad, et surma, müokardiinfarkti, insuldi ja amputeerimise oht on suurem isheemiaga patsientidel, kes jätkavad suitsetamist [18]. Selle sõltuvuse vastu võitlemiseks peavad paljud tervishoiuteenuse osutajad tubakast loobumise ruume. Suitsetamisest loobumiseks on olemas ka ravimeid.

Kolesteroolivaese dieedi järgimine

Te peaksite vältima rasvaste, praetud ja soolaste toitude söömist; lisada dieeti köögiviljad ja kiudainerikkad toidud, küllastumata rasvhapped, flavonoidid (antioksüdandid) ja vitamiinid. Dieeti tuleks tugevdada B-rühma vitamiine ja foolhapet sisaldavate toitudega.

Kaalulangus ja kehaline aktiivsus

Liigne rasvkude häirib lipiidide ainevahetust ja viib arteriaalse hüpertensioonini. Nagu tänapäevased uuringud on näidanud, mõjutavad organismi negatiivselt põletikuvastased adipokiinid - rasvkoe hormoonid. Need ained põhjustavad endoteeli katkemist ja ateroskleroosi progresseerumist [35].

Vererõhu kontroll

Ligi 65 aastat kestnud Framinghami uuringu järgi suurendab hüpertensioon vahelduva lonkamise riski 2,7 korda. Veelgi enam, see risk sõltub hüpertensiooni astmest [22].

Veresuhkru kontrollimine

Glükoositaluvuse halvenemine suurendab meestel arteriaalse haiguse riski kolm korda ja naistel kaheksa korda [31]. Sellega seoses on vaja oma dieeti korralikult korraldada, vältida suures koguses kiireid süsivesikuid (magusaid, küpsetisi). Võimalusel asendage kõik tooted sahharoosiga puuviljadega..

Kaasuvate haiguste ambulatoorsed vaatlused

C-reaktiivse valgu, ägeda põletiku marker, kõrgenenud tase on seotud arteriaalse haigusega. On tõestatud, et selle kontsentratsioon on suurem patsientidel, kellel diagnoositi hiljem alajäsemete arterite ateroskleroos, ja veelgi kõrgem operatsioonil käinud patsientidel [10].

Lisateavet Diabeet